External Cephalic Version

Patient Education & Consent

Iformed consentでは、ECVを行う理由、処置方法、使用する薬剤とその副作用の可能性などについて説明する必要があります。 処置の利点と危険性、成功の可能性（胎児検査とベッドサイド超音波の結果を考慮）、処置が成功した場合と失敗した場合の管理計画。

Pre-Procedure Planning

ECVを行う適切なタイミングについては、現在議論が行われているところである。 平均的な胎児は小さく、母体の骨盤にまだ係留されておらず、羊水も比例して多いため、ECVは妊娠36週以前がより成功しやすいとする考え方もある。 また、自然切開の割合が高いこと（28週で25％の胎児が逆子であるのに対し、正期産ではわずか3～4％）、早産児の切開成功後の自然回帰のリスクが高いこと（胎児が小さく、かみ合わないこと、羊水量が多いため）、切開中に合併症を起こした場合の正期産児の緊急出産という転帰が良いことから、妊娠36週以降の患者こそが望ましいという意見もあります。

前向き試験であるEarly External Cephalic Version Trialでは、単胎の逆子胎児を妊娠34-36週でのECV（早期ECV群）と妊娠37-38週でのECV（遅延ECV群）に無作為に割り付けた。 プロトコールでは、分娩前に胎児が非頭位に戻った場合、医師はECVを繰り返すことが許可されていた。 早期ECV群は後期ECV群よりも分娩時の不適応率が低かったが（57％対66％）、この結果は統計学的に有意ではなかった。 一方、ECV早期実施群では、ECV後期実施群に比べ、より多くの胎児が逆子に戻った（12％ vs 6％）。 帝王切開率は両群間に統計的な差はなく、早期ECV群では64.7％、遅延ECV群では71.6％が帝王切開を必要とした。 本研究に含まれる女性は233名のみであったため、群間の合併症率の比較はできなかった。

同様に、妊娠33週から36週のECV試行を調査したKasuleらの無作為試験では、ECV試行を行った患者とECVを行わなかった対照者の帝王切開の割合に有意差はなかったとされている。 さらに、Huttonらは文献のCochraneレビューにおいて、ECVを試みない場合と比較して、期首までに試みたECVは非脳症児の出生を減少させることを明らかにした。

Huttonらは2011年にEarly External Cephalic Version 2 TrialでECVの早期試みと遅延試みを再調査している。 彼らの試験では、早期の試み群で乳児の有害転帰のリスクが高いことは見つからなかったが、彼らの結果は、早期のECVの試みが早産の高いリスクと関連する可能性があることを示唆するものであった。 これは、子宮の操作によってもたらされる早産によって説明される可能性がある。 全体として、彼らは、妊娠37週以上と比較して妊娠34-35週で開始したECVは、出産時の頂点提示の確率を高めるが、帝王切開分娩の割合を有意に減少させず、早産の割合を増加させるかもしれないと結論づけた。

成功率が高まるため、早期のECVを実施したくなるようだが、2つの大きなデメリットがある。 1つは、早期ECVの後、胎児が自然に逆子に戻る可能性が高いため、患者はECVをさらに試みなければならず、処置や薬物、不快感などのリスクが再び発生する可能性があることである。

ACOGは現在、妊娠36週以降の適格な患者にECVを提供することを推奨しています。 さらに、医師が防ごうとしている最終結果である帝王切開は、ECVが妊娠36週以前に行われようが、妊娠36週以降に行われようが、同じです。 したがって、妊娠36週以降にECVを初めて試みることをお勧めします。この方法は成功率が高く（約58％）、胎児を手術中に娩出しなければならない場合に未熟児による合併症の割合が著しく低くなるからです。 不成功の場合、再試行時に鎮痛剤および/または局所麻酔を使用してバージョン再試行を試みることは妥当である。

この知見を確認し、早産、逆子への復帰、または他の有害な周産期結果の割合の増加を除外するためにさらなる試験が必要である。

患者の準備

麻酔

ECV中の局所麻酔が、合併症率を増加させずに成功率を改善し、帝王切開率を減少させるかどうかについては、文献上論争が存在する。 局所麻酔の支持者は、患者がより快適になり、腹壁がよりリラックスして、より高い成功率につながると主張している。 しかし、局所麻酔は過剰な力を使うことになり、胎盤剥離、子宮破裂、胎児の危険や死亡のリスクを高めるとする意見もある。 全身麻酔は、胎児死亡率が1％であるため、完全に放棄されている。

ECVにおける脊椎麻酔の使用と無麻酔を比較した研究は5件ある。 いずれの研究も対照群、介入群ともに全例に溶血剤を使用し、妊娠36週以降にECVを行ったものである。 Dugoffらは、102人の患者（脊椎麻酔を受けた50人と麻酔なしの52人）において、両群間に差はないことを明らかにした。 ECVの成功率は脊髄麻酔群で44％、対照群で42％であった。 唯一の有害事象は、17人の患者における一過性の胎児頻脈であった。 同様に、DeliseとHollandによる研究では、脊椎麻酔を使用した場合のECV成功率に統計的な有意差は見られず、それぞれ41.4%対30.4%、52.9%対52.6%であった。

Weinigerによる2つの試験があり、1つは無産婦のECVに対する脊椎麻酔の使用を評価し、もう1つは多産婦の使用を評価したものであった。 どちらも無作為化対照試験であった。 無産婦のECV成功率は、脊髄麻酔群で66.7％、対照群で32.4％であった。 これは、脊椎麻酔を使用した場合、成功の確率が4倍高いことを明らかにした。 痛みのためにECVが不成功に終わった対照群の15名の患者には、その後脊椎麻酔が提供され、そのうちの11名がECVを成功させたという。

多産婦のECVに対する脊椎麻酔を評価したWeinigerの試験では、64人の患者がおり、そのうち31人が脊椎麻酔を受け、33人が無麻酔であった。 成功率は脊椎麻酔で87.1％，対照群で57.5％であった。 無産婦試験、多産婦試験ともに、胎児の有害な転帰はなかった。 脊椎麻酔による母体の低血圧に統計的に有意な差があったが、これもまた胎児の有害な転帰や胎児の状態が安定しないことによる帝王切開率の上昇にはつながらなかった。 脊髄麻酔群で脊髄性頭痛を発症した無産婦が2名いた。 1人はブラッドパッチを受けた。 このように、脊髄麻酔がECVの成功率を高めるかどうかについては、まだ矛盾した証拠が残っている。

Cherayilらの試験では、無麻酔でECVを試みたが失敗した女性に、脊髄麻酔または硬膜外麻酔を提供した。 試験への参加に同意した女性のうち、無産婦の5人中4人が脊椎麻酔を用いた2回目のECVの試行に成功し、1人中1人が硬膜外麻酔を用いた2回目のECVの試行に成功した。 多産婦では、100％が脊椎麻酔または硬膜外麻酔を使用してECVの2回目の試みに成功した。 数は少ないが、この試験とWeinigerらの試験から、無麻酔でECVを失敗した後に局所麻酔を使用すると、成功率が有意に向上するようである。 Sullivanらは、95人の患者を対象に無作為化対照試験を実施し、47人の患者が脊椎と硬膜外の併用群に、48人の患者がフェンタニルの静脈内投与群に無作為化された。 ECVの成功率は両群で有意差はなく、脊髄と硬膜外併用群で47％、フェンタニル群で31％であった。

妊娠36週以降のECVで鎮痛剤に加え硬膜外麻酔を比較する試験が少なくとも5件ある。 Carlanらのレトロスペクティブな研究では、ECVの全体の成功率は硬膜外麻酔あり59％、硬膜外麻酔なし24％であった。 硬膜外麻酔群では46％しか帝王切開を行わなかったのに対し、硬膜外麻酔なし群では89％が帝王切開を行った。 徐脈、胎盤剥離、アプガースコア、臍帯動脈pHの割合に2群間で有意差はなかった。

SchorrらはECVに硬膜外麻酔を行った女性35人と無麻酔でECVを行った女性34人を比較した前向き無作為化対照試験を実施した。 硬膜外麻酔を行った女性の69%でECVが成功したが、硬膜外麻酔を行わなかった女性では32%に過ぎなかった。 Schorrらは、硬膜外麻酔群の34％が帝王切開を受けたのに対し、対照群では79％であったことを見出した。

Mancusoらもまた、より大規模なプロスペクティブ・ランダマイズコントロール試験で、硬膜外麻酔と無麻酔のECVを比較検討した。 各群54人で、どちらも母体や胎児の有害転帰はなかった。 硬膜外麻酔を用いたECVの成功率は59％で、硬膜外麻酔を用いない場合の33％であった。 硬膜外麻酔群の54％が経膣分娩であったのに対し、対照群では24％であった。

吉田らは、彼らのグループの局所麻酔開始前のECV成功率と局所麻酔開始後の成功率を比較した。 彼らの全体のECV成功率は、局所麻酔を提供した後、56%から79%に上昇した。 また、帝王切開率は50%から33%に低下した。

どの試験もサンプルサイズが大きくないため、2つのメタアナリシスでこれらの情報をまとめることができた。 MacArthurらは、ECVに全身麻酔または局所麻酔を使用したすべての試験を対象とした。 主要アウトカムはECVの即時成功であった。 4つの研究がその基準を満たし、合計480人の患者がいたが、そのうち238人は中心軸麻酔を受け、242人は麻酔を受けなかった。 麻酔群のECV成功率は50％であったのに対し、対照群のECV成功率は34％であった。 したがって、局所麻酔を使用した場合、女性がECVを成功させる確率は1.5倍となる。

Bolajiらは、7つの無作為化対照試験を含むメタ分析で同様の結果を得た。 681名の女性において、339名が硬膜外麻酔または脊椎麻酔を受け、47名がフェンタニルの静脈内投与を受け、295名が麻酔なしであった。 局所麻酔によるECVの成功率は51.3％であったのに対し、無麻酔では34.9％であった。 7102>

Bolajiらのメタアナリシスでも、対照群に比べ、局所麻酔群ではECVが1.5倍成功しやすいとされている。 さらに、Bolajiらは硬膜外麻酔を使用することで、帝王切開とそれに伴う合併症率が減少し、コストが30％削減できることを明らかにした。

無作為化比較試験の系統的レビューでは、局所麻酔（脊髄および硬膜外）は、静脈内または無麻酔と比較して、外頭骨切開の成功率が高いこと、それぞれ37.6%に対して59.7%と関連していることがわかりました。

このように、局所麻酔は母体や胎児の罹患率や死亡率を上げることなく、ECVの成功率を上げ、結果として帝王切開率を下げると思われます。 したがって，我々は，ECVを選択したすべての満期産婦に局所麻酔を提供することを推奨する。 Chalifouxらの研究では、ブピバカインの髄腔内投与量が多くても（2.5mg以上）、手術の成功率は高まらないことが報告されている（7102>

）。

鎮痛薬の使用

ECV中の鎮痛薬の使用は一般的に行われているが、成功率への影響は疑問視されている。 歴史的には、ECV中に子宮を弛緩させるために多くの解熱剤が使用されてきた。 リトドリン、サルブタモール、ニトログリセリンはすべて使用されていたが、対照群に比べて成功率は高くなかった。 その後、β-アミメティック鎮痛薬がECV中の子宮弛緩に使用され、良好な成功を収めた。 Fernandezらは、ECVの成功率がプラセボ投与群の27％に対し、0.25mgのテルブタリンを術前に皮下投与した場合は52％であることを見いだした。 7102>

ニフェジピンはその有効性と良好な副作用プロファイルから早産の鎮痛薬として人気が出たため、多くの研究者がECV中の鎮痛薬としてニフェジピンをテルブタリンの代替と見なした。 2つの異なる無作為化試験で、ニフェジピンよりテルブタリンを使用した方が成功率が高いことが明らかになった。 CollarisとTanによる二重盲検ランダム化試験では、ニフェジピン10mgの経口投与と生理食塩水の皮下投与が、プラセボの経口投与とテルブタリンの皮下投与とで比較検討された。 テルブタリン群はニフェジピン群に比べECV成功率が高かった（52％対34％）。 また、帝王切開率はニフェジピン群に比べテルブタリン群で低下した（56.5％ vs 77.3％）。

テルブタリン使用中のECV成功率は高く、副作用は母体の一過性の頻脈に限られるため、テルブタリン皮下投与後約5～20分後にECVを行うことを推奨している。

合併症

女性に逆子に対するECVを行うことを普遍的に推奨しているにもかかわらず、多くの開業医は、有効性への疑問だけでなく、この手順の安全性に対する懸念から、このサービスを日常的に行うことを躊躇してきた。

妊娠36週以降の未産婦および37週以降の多産婦における連続した805回のECVの試みでは、全体の周産期死亡率はわずか0.1%であり、この処置自体とは明らかに関連しない結果であった。 胎盤剥離が疑われる割合は0.1％であった。

同じ研究で、切開を試みた時点で緊急帝王切開が4名（0.5%）に実施された。 2人は処置後20分以上胎児心拍トレース異常があり、このうち1人の新生児はその後21型トリソミーと診断された。 3人目の女性はECVの失敗後、正常な胎児心拍の追跡で膣からの出血を経験した。 帝王切開の時点では、胎盤剥離の決定的な証拠はなかった。 4回目の帝王切開は、ECV失敗時の膜破裂によるものであった。 3人の先天性正常児はすべて、アプガースコアと臍帯pH値が正常な状態で誕生した。 子宮破裂や胎児への外傷はなかった。 著者らは、ECVは極めて安全であるが、処置時に0.5%の緊急帝王切開のリスクがあることを女性にカウンセリングするべきだと結論づけた。

CollarisとOeiによる別の研究では、全体の周産期死亡率は0.16%であった。 最も多く報告された合併症は、一過性の胎児心拍数変化（5.7%）、持続性の胎児心拍数変化（0.37%）、膣からの出血（0.4%）であった。 胎児母体出血は3.7％の頻度で発生した。 胎盤剥離の発生率は0.12％、緊急帝王切開の発生率は0.43％と報告されています。 また、妊娠36週以降にECVが成功した後、自然に逆子に戻るリスクは3％であった。

緊急帝王切開のリスク0.5%、周産期死亡率<0.1%、胎児心拍変化の持続0.37%、逆子への自然回帰3%、胎盤剥離0.1%を患者にカウンセリングすることを推奨している。 ECVの全体的な失敗率は約50％で、成功率は多産婦で72.3％、未産婦で46.1％である。