Educația pacientului & Consimțământul

Consimțământul informat trebuie să discute motivul pentru ECV, modul în care va fi efectuată procedura, medicamentele care vor fi utilizate și potențialele efecte secundare ale acestora, beneficiile și riscurile procedurii, probabilitatea de succes (ținând cont de rezultatele testelor fetale și ale ecografiei la patul bolnavului) și planul de management în cazul în care procedura reușește sau nu reușește. Numai atunci când pacienta înțelege tot ceea ce s-a discutat și este de acord cu procedura ar trebui să înceapă procedura.

Planificarea înainte de procedură

Timparea adecvată a efectuării ECV este în prezent în dezbatere. Unii postulează că ECV poate avea mai mult succes înainte de 36 de săptămâni de gestație, deoarece fătul mediu este mai mic, nu este încă angajat în pelvisul matern și are proporțional mai mult lichid amniotic. Alții susțin că pacientele care au împlinit 36 de săptămâni de gestație sunt candidații preferați pentru ECV, având în vedere ratele ridicate de versiune spontană (25% dintre fetuși sunt în prezentație la 28 de săptămâni, în timp ce doar 3-4% sunt în prezentație la termen), riscul ridicat de reversie spontană după o versiune reușită a unui făt prematur (din cauza fătului mai mic, a lipsei de angajare și a unui indice mai mare de lichid amniotic), precum și rezultatul îmbunătățit al nașterii de urgență a unui copil la termen în cazul în care apar complicații în timpul încercării de versiune.

The Early External Cephalic Version Trial, un studiu prospectiv, a randomizat pacientele cu un făt cu prezentație nazală unică la ECV la 34-36 de săptămâni de gestație (grupul ECV precoce) sau la ECV la 37-38 de săptămâni de gestație (grupul ECV întârziat). Practicienilor li s-a permis prin protocol să repete o ECV în cazul în care fătul revenea la o prezentare noncefalică înainte de naștere. În timp ce grupul ECV timpuriu a avut o rată mai mică de prezentare defectuoasă la naștere decât grupul ECV târziu (57% față de 66%), rezultatul nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic. Pe de altă parte, un număr mai mare de fetuși au revenit la o prezentare podală în grupul ECV timpuriu decât în grupul ECV întârziat (12% vs. 6%). Rata de cezariană nu a fost diferită din punct de vedere statistic între cele două grupuri, 64,7% dintre pacientele din grupul ECV timpuriu și 71,6% dintre pacientele din grupul ECV întârziat necesitând o operație de cezariană. Deoarece în studiu au fost incluse doar 233 de femei, nu a fost posibilă compararea ratelor de complicații între grupuri.

În mod similar, un studiu randomizat realizat de Kasule et al. care a studiat încercările de ECV între 33 și 36 de săptămâni de gestație nu a constatat nicio diferență semnificativă între ratele de naștere prin cezariană ale pacientelor cu o încercare de ECV și ale controalelor care nu au fost supuse ECV. Mai mult, într-o analiză Cochrane a literaturii de specialitate, Hutton et al. au constatat că, în comparație cu nicio încercare de VCE, încercarea de VCE înainte de termen reduce nașterile noncefalice.

Hutton și colab. au reinvestigat încercarea timpurie versus încercarea întârziată de ECV în studiul lor Early External Cephalic Version 2 Trial în 2011. Deși studiul lor nu a constatat riscuri mai mari de rezultate adverse pentru nou-născuții din grupul de încercări timpurii, rezultatele lor au sugerat că încercarea timpurie de ECV poate fi asociată cu un risc mai mare de naștere prematură. Acest lucru ar putea fi explicat prin travaliul prematur provocat de manipularea uterului. În general, ei au concluzionat că ECV inițiată la 34-35 de săptămâni de gestație, comparativ cu 37 sau mai multe săptămâni de gestație, crește probabilitatea de prezentare a vertexului la naștere, dar nu reduce semnificativ rata de naștere prin cezariană și poate crește rata de naștere prematură.

În timp ce pare tentant să se efectueze un ECV precoce datorită ratei crescute de succes, există două dezavantaje majore. În primul rând, deoarece este mai probabil ca fătul să revină spontan la prezentarea în decubit dorsal după o ECV timpurie, este posibil ca pacienta să trebuiască să fie supusă unor încercări suplimentare de ECV, suportând din nou riscurile procedurii și ale medicamentelor, precum și disconfortul. Doi, în cazul în care apar complicații în timpul procedurii între 34-36 de săptămâni care necesită o naștere de urgență, fătul are un risc semnificativ mai mare de a avea complicații legate de prematuritate decât un făt născut după 36-37 de săptămâni de gestație.

ACOG recomandă în prezent oferirea ECV la pacientele eligibile după 36 de săptămâni complete de gestație. În plus, rezultatul final pe care medicul încearcă să îl prevină, o operație cezariană, este identic indiferent dacă o ECV este efectuată înainte de 36 de săptămâni sau după 36 de săptămâni de gestație. Astfel, recomandăm o primă încercare de ECV după 36 de săptămâni de gestație, deoarece oferă o rată ridicată de succes (aproximativ 58%) cu o rată semnificativ mai mică de complicații datorate prematurității în cazul în care fătul trebuie să fie adus pe lume în momentul procedurii. Dacă nu se reușește, este rezonabil să se încerce o nouă încercare de versiune folosind tocolitice și/sau anestezie regională în timpul unei încercări repetate.

Sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma această constatare și pentru a exclude creșterea ratelor de naștere prematură, revenirea la prezentație sau alte rezultate perinatale adverse.

Pregătirea pacientei

Anestezie

Există o controversă în literatura de specialitate cu privire la faptul dacă anestezia regională în timpul unui ECV poate sau nu îmbunătăți rata de succes, ducând la o scădere a ratei de cezariană, fără a crește rata complicațiilor. Susținătorii anesteziei regionale susțin că pacientele sunt mai confortabile și că peretele abdominal este mai relaxat, ceea ce duce la rate de succes mai mari. Alții sunt de părere că anestezia regională le permite practicienilor să folosească o forță excesivă, crescând astfel riscul de dezlipire a placentei, de ruptură uterină și de compromitere sau moarte fetală. Anestezia generală a fost complet abandonată din cauza unei rate de mortalitate fetală de 1%.

Există cinci studii care compară utilizarea anesteziei spinale cu absența anesteziei pentru ECV. Toate studiile au utilizat un agent tocolitic pentru toate pacientele atât în grupul de control, cât și în grupul de intervenție, și toate studiile au efectuat ECV la sau după 36 de săptămâni de gestație. La 102 paciente, 50 care au primit anestezie spinală și 52 fără anestezie, Dugoff et al. nu au constatat nicio diferență între cele două grupuri. A existat o rată de succes a ECV de 44% în grupul cu anestezie spinală și de 42% în grupul de control. Singurul eveniment advers a fost tahicardia fetală tranzitorie la 17 pacienți. În mod similar, studiile efectuate de Delise și Holland nu au constatat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește rata de succes a ECV atunci când se utilizează anestezia spinală, 41,4% față de 30,4% și, respectiv, 52,9% față de 52,6%.

Au existat două studii efectuate de Weiniger, unul evaluând utilizarea anesteziei spinale pentru ECV la femeile nulipare și celălalt evaluând utilizarea la femeile multipare. Ambele au fost studii randomizate de control. La femeile nulipare, rata de reușită a ECV a fost de 66,7% în grupul spinal și de 32,4% în grupul de control. Acest lucru a relevat o probabilitate de succes de patru ori mai mare în cazul în care a fost utilizată anestezia spinală. La 15 paciente din grupul de control care au avut o ECV nereușită din cauza durerii, a fost oferită ulterior anestezie spinală, iar 11 dintre aceste paciente au continuat să aibă o ECV de succes. De remarcat, studiul a început folosind ritodrina ca tocolitic și s-a încheiat folosind nifedipină și nu a găsit nicio diferență în ratele de succes ale ECV între acești doi agenți tocolitici.

În studiul lui Weiniger care a evaluat anestezia spinală pentru ECV la femeile multipare, au fost 64 de paciente, dintre care 31 au primit anestezie spinală și 33 de paciente nu au fost anesteziate. Rata de succes a fost de 87,1% în cazul anesteziei spinale și de 57,5% în grupul de control. Atât la nulipare, cât și la multipare, nu au existat rezultate fetale adverse. A existat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește hipotensiunea maternă datorată anesteziei spinale, dar, din nou, acest lucru nu a dus la rezultate fetale adverse sau la o creștere a ratei de operație cezariană din cauza stării fetale neasigurate. Au existat două paciente nulipare în grupul de anestezie spinală care au dezvoltat o cefalee spinală. Una dintre ele a primit un plasture de sânge. Astfel, rămân încă dovezi contradictorii cu privire la faptul dacă anestezia spinală crește sau nu rata de succes a ECV. Cu toate acestea, nu pare să crească riscul de rezultate fetale adverse.

Un studiu realizat de Cherayil et al. a oferit coloană vertebrală sau epidurală femeilor care au avut o încercare nereușită de ECV fără anestezie. Dintre cele care au fost de acord să participe la studiu, 4 din 5 femei nulipare au avut o a doua încercare reușită de ECV folosind anestezie spinală, iar 1 din 1 a avut o a doua încercare de ECV folosind anestezie epidurală. La femeile multipare, 100% au avut o a doua încercare de ECV reușită folosind o anestezie spinală sau epidurală. Deși cifrele sunt mici, se pare că, din acest studiu și din studiul lui Weiniger et al, utilizarea anesteziei regionale după o încercare eșuată de ECV fără anestezie îmbunătățește semnificativ ratele de succes.

Un studiu a evaluat utilizarea unei combinații de anestezie spinală și epidurală pentru ECV. Sullivan și colab. au efectuat un studiu de control randomizat cu 95 de pacienți, 47 de pacienți care au fost repartizați aleatoriu în grupul combinat spinal și epidural și 48 de pacienți care au primit fentanil intravenos. Nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește rata de succes a ECV între cele două grupuri, cu 47% în grupul cu spinal și epidurală combinată față de 31% în grupul cu fentanil.

Cel puțin cinci studii compară anestezia epidurală în plus față de un tocolitic pentru ECV la sau după 36 de săptămâni de gestație. Un studiu retrospectiv realizat de Carlan și colab. a constatat că rata generală de succes a ECV a fost de 59% cu epidurală și de 24% fără epidurală. În grupul cu epidurală, doar 46% dintre pacienți au avut o operație cezariană, în timp ce 89% dintre pacienții fără epidurală au avut o operație cezariană. Nu a existat nicio diferență semnificativă între cele două grupuri în ceea ce privește ratele de bradicardie, dezlipire de placentă, scorurile Apgar sau pH-ul arterei ombilicale.

Schorr et al. au efectuat un studiu prospectiv randomizat de control comparând 35 de femei care au avut o epidurală pentru ECV cu 34 de femei care nu au avut anestezie pentru ECV. ECV reușită a fost finalizată la 69% dintre femeile cu epidurală, dar numai la 32% dintre cele fără epidurală. Schorr et al. au constatat că 34% dintre pacientele din grupul cu epidurală au suferit o operație cezariană, comparativ cu 79% în grupul de control. Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește rezultatele adverse fetale sau materne între cele două grupuri.

Mancuso et al au efectuat, de asemenea, un studiu prospectiv randomizat de control mai mare care a evaluat anestezia epidurală față de absența anesteziei pentru ECV la termen. Au fost 54 de paciente în fiecare grup și niciunul nu a avut rezultate adverse materne sau fetale. Rata de succes pentru ECV cu epidurală a fost de 59% față de 33% fără epidurală. Cincizeci și patru la sută din grupul cu epidurală a avut o naștere vaginală față de 24% în grupul de control.

Yoshida et al au analizat rata de succes a ECV a grupului lor înainte de a începe să ofere anestezie regională față de rata de succes după ce a fost oferită anestezia regională. Rata generală de succes a ECV-ului lor a crescut de la 56% la 79% după ce a fost oferită anestezia regională. Rata de operație cezariană a scăzut de la 50% la 33% la populația cu popă la termen.

Două meta-analize au reușit să pună cap la cap toate aceste informații, deoarece niciunul dintre aceste studii nu are eșantioane de dimensiuni mari. MacArthur et al au inclus toate studiile care au folosit orice tip de anestezie generală sau regională pentru ECV. Rezultatul principal a fost succesul imediat al încercării de ECV. Patru studii au îndeplinit criteriile lor cu un total de 480 de pacienți, dintre care 238 au primit anestezie axială centrală și 242 nu au primit nicio anestezie. Grupul cu anestezie a avut o rată de succes de 50%, în timp ce grupul de control a avut o rată de succes a ECV de 34%. Astfel, atunci când se utilizează anestezia regională, o femeie are de 1,5 ori mai multe șanse de a avea o ECV reușită.

Bolaji et al au găsit rezultate similare în meta-analiza lor care a inclus șapte studii randomizate de control. La 681 de femei, 339 de femei au primit fie anestezie epidurală, fie anestezie spinală, 47 de femei au primit fentanil intravenos, iar 295 de femei nu au primit niciun anestezic. Rata de succes a ECV cu anestezie regională a fost de 51,3%, în contrast cu 34,9% la cele fără anestezie. Mai multe femei au avut succes cu ECV cu anestezie regională, cu o reducere corespunzătoare a ratei de operație cezariană.

Meta-analiza realizată de Bolaji et al a constatat, de asemenea, că ECV a avut de 1,5 ori mai multe șanse de reușită în grupul cu anestezie regională în comparație cu grupul de control. În plus, Bolaji et al. au constatat o reducere de 30% a costurilor prin utilizarea anesteziei epidurale datorită scăderii numărului de operații cezariene și a ratei complicațiilor rezultate.

O analiză sistematică a studiilor controlate randomizate a constatat că anestezia regională (spinală și epidurală) a fost asociată cu o rată de succes mai mare a versiunii cefalice externe în comparație cu cea intravenoasă sau fără analgezie; 59,7% față de 37,6%, respectiv.

Astfel, se pare că anestezia regională crește rata de succes a ECV cu succes, cu o scădere rezultată a ratei cezarienelor fără a crește morbiditatea și mortalitatea maternă sau fetală. Prin urmare, recomandăm ca anestezia regională să fie oferită tuturor femeilor la termen care aleg să efectueze un ECV. Sunt necesare studii controlate randomizate mai mari înainte ca acest lucru să devină o practică standard.

Un studiu realizat de Chalifoux et al. a raportat că dozele mai mari de bupivacaină intratecală (≥ 2,5 mg) nu conduc la o creștere a succesului procedurii.

Utilizarea tocoliticelor

În timp ce utilizarea tocoliticelor în timpul ECV este o practică obișnuită, impactul acestora asupra ratelor de succes este discutabil. Din punct de vedere istoric, numeroși agenți tocolitici au fost utilizați pentru a relaxa uterul în timpul ECV. Ritodrina, salbutamolul și nitroglicerina au fost toate utilizate fără a crește ratele de succes față de grupul de control. Tocoliticele betamimetice au fost apoi utilizate pentru a relaxa uterul în timpul unei ECV cu un succes bun. Fernandez et al. au constatat o rată de succes a ECV de 52% atunci când 0,25 mg de terbutalină a fost administrată subcutanat înainte de procedură, comparativ cu o rată de succes de 27% la cei cărora li s-a administrat un placebo. Astfel, terbutalina a devenit tocoliticul de elecție pentru ECV.

Ca urmare a faptului că nifedipina a câștigat popularitate ca tocolitic pentru travaliul prematur datorită eficacității sale și profilului favorabil de efecte secundare, mulți cercetători au analizat nifedipina ca alternativă la terbutalină pentru tocoliză în timpul ECV. Două studii randomizate diferite au relevat rate de succes mai mari atunci când se utilizează terbutalina în locul nifedipinei. Un studiu randomizat dublu-orb realizat de Collaris și Tan a comparat 10 mg de nifedipină orală plus soluție salină subcutanată cu un placebo oral plus terbutalină subcutanată. Grupul cu terbutalină a avut o rată mare de succes a ECV în comparație cu grupul cu nifedipină (52% față de 34%). În plus, a existat o rată de cezariană mai mică în grupul terbutalină comparativ cu grupul nifedipină (56,5% față de 77,3%).

Pentru că există o creștere a reușitei ECV în timpul utilizării terbutalinei cu un profil semnificativ de efecte secundare limitat la tahicardia maternă tranzitorie, recomandăm ca ECV să fie efectuată la aproximativ 5-20 de minute după administrarea subcutanată de terbutalină.

Complicații

În ciuda recomandării universale ca femeilor să li se ofere ECV în cazul prezentării podale, mulți practicieni au ezitat să ofere de rutină acest serviciu, nu numai din cauza întrebărilor legate de eficacitate, ci și din cauza temerilor legate de siguranța acestei proceduri.

Într-o serie de 805 încercări consecutive de ECV la femei nulipare la 36 de săptămâni de gestație sau peste 36 de săptămâni și la femei multipare la 37 de săptămâni sau peste 37 de săptămâni, mortalitatea perinatală generală a fost de numai 0,1% – un rezultat care nu este în mod clar asociat cu procedura în sine. Rata de suspiciune de dezlipire de placentă a fost de 0,1%.

În cadrul aceluiași studiu, a fost efectuată o cezariană de urgență pentru 4 paciente în momentul tentativei de versiune (0,5%). Două au avut trasee anormale ale ritmului cardiac fetal timp de peste 20 de minute după procedură; unul dintre acești nou-născuți a fost diagnosticat ulterior cu trisomia 21. O a treia femeie a prezentat o sângerare vaginală cu un traseu normal al ritmului cardiac fetal după un ECV eșuat. În momentul operației de cezariană, nu a existat nicio dovadă definitivă de dezlipire de placentă. A patra operație cezariană s-a datorat ruperii membranelor în timpul unei încercări eșuate de ECV. Toți cei trei copii congenital normali s-au născut cu scoruri Apgar și niveluri normale ale pH-ului din cordonul ombilical. Nu s-au înregistrat rupturi uterine și traumatisme fetale. Autorii au concluzionat că femeile ar trebui să fie sfătuite că ECV este extrem de sigur, dar prezintă un risc de 0,5% de cezariană de urgență în momentul procedurii.

Într-un alt studiu realizat de Collaris și Oei, mortalitatea perinatală globală a fost de 0,16%. Cele mai frecvent raportate complicații au fost modificările tranzitorii ale frecvenței cardiace fetale (5,7%), modificările persistente ale frecvenței cardiace fetale (0,37%) și sângerarea vaginală (0,4%). Hemoragia fetomaternă a apărut în 3,7% din cazuri. Incidența raportată a rupturii de placentă a fost de 0,12%, iar rata de cezariană de urgență a fost de 0,43%. A existat, de asemenea, un risc de 3% de revenire spontană la prezentarea podală după o ECV reușită la sau după 36 de săptămâni de gestație.

Recomandăm consilierea pacientelor cu privire la un risc de 0,5% de cezariană de urgență, mortalitate perinatală de < 0,1%, modificări persistente ale frecvenței cardiace fetale de 0,37%, revenire spontană la prezentație dorsală de 3% și dezlipire de placentă de 0,1%. Rata globală de eșec a ECV este de aproximativ 50%, cu o rată de succes de 72,3% la femeile multipare și de 46,1% la femeile nulipare.