Versión cefálica externa

Educación del paciente &Consentimiento

El consentimiento informado debe discutir el motivo de la VCE, cómo se realizará el procedimiento, los medicamentos que se utilizarán y sus posibles efectos secundarios, los beneficios y riesgos del procedimiento, la probabilidad de éxito (teniendo en cuenta los resultados de las pruebas fetales y de la ecografía a pie de cama), y el plan de gestión si el procedimiento tiene éxito o no. Sólo cuando la paciente entienda todo lo que se ha discutido y esté de acuerdo con el procedimiento, éste debe comenzar.

Planificación previa al procedimiento

El momento adecuado para realizar la VCE es actualmente objeto de debate. Algunos sostienen que la VCE puede tener más éxito antes de las 36 semanas de gestación, ya que el feto medio es más pequeño, aún no está encajado en la pelvis materna y tiene proporcionalmente más líquido amniótico. Otros argumentan que las pacientes que han completado las 36 semanas de gestación son las candidatas preferidas para la VCE, dadas las altas tasas de versión espontánea (el 25% de los fetos vienen de nalgas a las 28 semanas, mientras que sólo el 3-4% vienen de nalgas a término), el alto riesgo de reversión espontánea después de la versión exitosa de un feto pretérmino (debido a que el feto es más pequeño, la falta de enganche y el mayor índice de líquido amniótico), y el mejor resultado del parto de emergencia de un bebé a término si surgen complicaciones durante el intento de versión.

El ensayo de versión cefálica externa temprana, un ensayo prospectivo, asignó aleatoriamente a pacientes con un feto de nalgas único a la VCE a las 34-36 semanas de gestación (grupo de VCE temprana) o a la VCE a las 37-38 semanas de gestación (grupo de VCE retrasada). El protocolo permitía a los profesionales repetir la VCE si el feto volvía a una presentación no cefálica antes del parto. Aunque el grupo de la VCE temprana tuvo una tasa menor de malpresentación en el parto que el grupo de la VCE tardía (57% frente a 66%), el resultado no fue estadísticamente significativo. Por otra parte, un mayor número de fetos volvieron a la presentación de nalgas en el grupo de VCE temprana que en el grupo de VCE tardía (12% frente a 6%). La tasa de cesáreas no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos, ya que el 64,7% de las pacientes del grupo de VCE temprana y el 71,6% de las pacientes del grupo de VCE tardía necesitaron una cesárea. Como sólo se incluyeron 233 mujeres en el estudio, no fue posible comparar las tasas de complicaciones entre los grupos.

De forma similar, un ensayo aleatorio de Kasule et al que estudió los intentos de VCE entre las 33 y 36 semanas de gestación no encontró diferencias significativas entre las tasas de parto por cesárea de las pacientes con un intento de VCE y los controles que no se sometieron a la VCE. Además, en una revisión Cochrane de la literatura, Hutton et al encontraron que en comparación con ningún intento de VCE, la VCE intentada antes del término reduce los nacimientos no cefálicos.

Hutton et al volvieron a investigar el intento de VCE temprana frente al intento de VCE tardía en su ensayo de versión 2 de VCE externa temprana en 2011. Aunque su ensayo no encontró mayores riesgos de resultados adversos para los bebés en el grupo de intento temprano, sus resultados sugirieron que el intento temprano de VCE puede estar asociado con un mayor riesgo de parto prematuro. Esto podría explicarse por el parto prematuro provocado por la manipulación del útero. En general, concluyeron que la VCE iniciada a las 34-35 semanas de gestación en comparación con las 37 o más semanas de gestación aumenta la probabilidad de presentación de vértice al nacer, pero no reduce significativamente la tasa de partos por cesárea y puede aumentar la tasa de partos prematuros.

Aunque parece tentador realizar una VCE temprana debido a la mayor tasa de éxito, existen dos desventajas importantes. Uno, dado que es más probable que el feto vuelva espontáneamente a la presentación de nalgas después de una VCE temprana, es posible que la paciente tenga que someterse a otros intentos de VCE, incurriendo de nuevo en los riesgos del procedimiento y de los medicamentos, así como en las molestias. En segundo lugar, si surgen complicaciones durante el procedimiento entre las semanas 34 y 36 que hagan necesario un parto urgente, el feto tiene un riesgo significativamente mayor de sufrir complicaciones relacionadas con la prematuridad que un feto nacido después de las semanas 36 y 37 de gestación.

El ACOG recomienda actualmente ofrecer la VCE a las pacientes elegibles después de las 36 semanas completas de gestación. Además, el resultado final que el médico intenta evitar, una cesárea, es idéntico tanto si la VCE se realiza antes de las 36 semanas como después de las 36 semanas de gestación. Por lo tanto, recomendamos un primer intento de VCE después de las 36 semanas de gestación, ya que proporciona una alta tasa de éxito (aproximadamente el 58%) con una tasa significativamente menor de complicaciones debidas a la prematuridad en caso de que el feto tenga que nacer en el momento del procedimiento. Si no tiene éxito, es razonable intentar una nueva versión utilizando tocolíticos y/o anestesia regional durante un nuevo intento.

Se necesitan más ensayos para confirmar este hallazgo y descartar un aumento de las tasas de parto prematuro, reversión a nalgas u otros resultados perinatales adversos.

Preparación de la paciente

Anestesia

Existe controversia en la literatura sobre si la anestesia regional durante una VCE puede o no mejorar la tasa de éxito, dando lugar a una disminución de la tasa de cesáreas, sin aumentar la tasa de complicaciones. Los defensores de la anestesia regional afirman que las pacientes están más cómodas y que la pared abdominal está más relajada, lo que conduce a una mayor tasa de éxito. Otros creen que la anestesia regional permite a los profesionales utilizar una fuerza excesiva, aumentando así el riesgo de desprendimiento de la placenta, rotura uterina y compromiso fetal o muerte. La anestesia general se ha abandonado por completo debido a una tasa de mortalidad fetal del 1%.

Hay cinco estudios que comparan el uso de la anestesia espinal con la ausencia de anestesia para la VCE. Todos los estudios utilizaron un agente tocolítico para todas las pacientes, tanto en el grupo de control como en el de intervención, y todos los estudios realizaron la VCE a las 36 semanas de gestación o más. En 102 pacientes, 50 que recibieron anestesia espinal y 52 sin anestesia, Dugoff et al no encontraron diferencias entre los dos grupos. La tasa de éxito de la VCE fue del 44% en el grupo con anestesia espinal y del 42% en el grupo de control. El único acontecimiento adverso fue una taquicardia fetal transitoria en 17 pacientes. De forma similar, los estudios de Delise y Holland no encontraron una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de éxito de la VCE cuando se utilizó anestesia espinal, 41,4% frente a 30,4% y 52,9% frente a 52,6%, respectivamente.

Hubo dos ensayos realizados por Weiniger, uno que evaluaba el uso de la anestesia espinal para la VCE en mujeres nulíparas y otro que evaluaba el uso en mujeres multíparas. Ambos fueron ensayos aleatorios de control. En las nulíparas, la tasa de éxito de la VCE fue del 66,7% en el grupo con anestesia espinal y del 32,4% en el grupo de control. Esto reveló una probabilidad de éxito cuatro veces mayor si se utilizaba anestesia espinal. En 15 pacientes del grupo de control que tuvieron una VCE sin éxito debido al dolor, se ofreció anestesia espinal posterior y 11 de esas pacientes pasaron a tener una VCE con éxito. Cabe destacar que el estudio comenzó utilizando ritodrina como tocolítico y concluyó utilizando nifedipina y no encontró diferencias en las tasas de éxito de la VCE entre estos dos agentes tocolíticos.

En el ensayo de Weiniger que evaluaba la anestesia espinal para la VCE en mujeres multíparas, había 64 pacientes, de las cuales 31 recibieron anestesia espinal y 33 pacientes no recibieron anestesia. La tasa de éxito fue del 87,1% con anestesia espinal y del 57,5% en el grupo de control. Tanto en las nulíparas como en las multíparas, no hubo resultados fetales adversos. Hubo una diferencia estadísticamente significativa en la hipotensión materna debida a la anestesia espinal, pero de nuevo esto no dio lugar a ningún resultado fetal adverso ni a un aumento de la tasa de cesáreas debido a un estado fetal no seguro. Hubo dos pacientes nulíparas en el grupo de anestesia espinal que desarrollaron una cefalea espinal. Una recibió un parche de sangre. Por lo tanto, sigue habiendo pruebas contradictorias sobre si la anestesia espinal aumenta o no la tasa de éxito de la VCE. Sin embargo, no parece aumentar el riesgo de resultados fetales adversos.

Un ensayo realizado por Cherayil et al. ofreció una anestesia espinal o epidural a las mujeres que tuvieron un intento fallido de VCE sin anestesia. De las que aceptaron participar en el ensayo, 4 de 5 mujeres nulíparas tuvieron un segundo intento de VCE con éxito utilizando anestesia espinal, y 1 de 1 tuvo un segundo intento de VCE utilizando anestesia epidural. En las multíparas, el 100% tuvo un segundo intento de VCE con éxito utilizando anestesia espinal o epidural. Aunque las cifras son pequeñas, parece que, a partir de este ensayo y del ensayo de Weiniger et al, la utilización de anestesia regional tras un intento fallido de VCE sin anestesia mejora significativamente las tasas de éxito.

Un ensayo evaluó el uso de una combinación de espinal y epidural para la VCE. Sullivan y cols. realizaron un ensayo de control aleatorio con 95 pacientes, 47 pacientes que fueron asignados al azar al grupo combinado de espinal y epidural y 48 pacientes que recibieron fentanilo intravenoso. No hubo diferencias significativas en la tasa de éxito de la VCE entre los dos grupos, con un 47% en el grupo combinado espinal y epidural frente al 31% en el grupo de fentanilo.

Al menos cinco ensayos comparan la anestesia epidural además de un tocolítico para la VCE a las 36 semanas de gestación o más. Un estudio retrospectivo de Carlan et al encontró que la tasa de éxito global de la VCE fue del 59% con epidural y del 24% sin epidural. En el grupo con epidural, sólo el 46% de las pacientes tuvieron una cesárea, mientras que el 89% de las pacientes sin epidural tuvieron una cesárea. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en las tasas de bradicardia, desprendimiento de la placenta, puntuaciones de Apgar o pH de la arteria umbilical.

Schorr et al realizaron un ensayo prospectivo de control aleatorio en el que compararon a 35 mujeres a las que se les aplicó la epidural para la VCE con 34 mujeres a las que no se les aplicó anestesia para la VCE. La VCE se completó con éxito en el 69% de las mujeres con epidural, pero sólo en el 32% de las que no tenían epidural. Schorr et al descubrieron que el 34% de las pacientes del grupo con epidural fueron sometidas a una cesárea, en comparación con el 79% del grupo de control. No hubo diferencias en los resultados adversos fetales o maternos entre los dos grupos.

Mancuso et al también realizaron un ensayo prospectivo de control aleatorio más amplio que evaluaba la anestesia epidural frente a la ausencia de anestesia para la VCE a término. Hubo 54 pacientes en cada grupo y ninguno tuvo resultados adversos maternos o fetales. La tasa de éxito de la VCE con epidural fue del 59% frente al 33% sin epidural. El 54% del grupo con epidural tuvo un parto vaginal frente al 24% del grupo de control.

Yoshida et al observaron la tasa de éxito de la VCE de su grupo antes de comenzar a ofrecer la anestesia regional y la tasa de éxito después de ofrecer la anestesia regional. Sus tasas globales de éxito de la VCE aumentaron del 56% al 79% después de que se ofreciera la anestesia regional. La tasa de cesáreas se redujo del 50% al 33% en la población de nalgas a término.

Dos meta-análisis han podido reunir toda esta información, ya que ninguno de estos ensayos tiene tamaños de muestra grandes. MacArthur et al incluyeron todos los ensayos que utilizaron cualquier tipo de anestesia general o regional para la VCE. El resultado primario fue el éxito inmediato del intento de VCE. Cuatro estudios cumplieron sus criterios con un total de 480 pacientes, de los cuales 238 recibieron anestesia axial central y 242 no recibieron ninguna anestesia. El grupo con anestesia tuvo una tasa de éxito del 50%, mientras que el grupo de control tuvo una tasa de éxito de la VCE del 34%. Por lo tanto, cuando se utiliza anestesia regional, la mujer tiene 1,5 veces más probabilidades de tener una VCE exitosa.

Bolaji et al. encontraron resultados similares en su metaanálisis que incluía siete ensayos de control aleatorios. En 681 mujeres, 339 recibieron anestesia epidural o espinal, 47 mujeres recibieron fentanilo intravenoso y 295 mujeres no recibieron anestesia. La tasa de éxito de la VCE con anestesia regional fue del 51,3%, en contraste con el 34,9% de las que no recibieron anestesia. Más mujeres tuvieron éxito con la VCE con anestesia regional, con la correspondiente reducción de la tasa de cesáreas.

El metaanálisis de Bolaji et al también descubrió que la VCE tenía 1,5 veces más probabilidades de éxito en el grupo de anestesia regional en comparación con el grupo de control. Además, Bolaji et al encontraron una reducción del 30% en el coste utilizando anestesia epidural debido a la disminución de la cesárea y la tasa de complicaciones resultante.

Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios encontró que la anestesia regional (espinal y epidural) se asoció con una mayor tasa de éxito de la versión cefálica externa en comparación con la analgesia intravenosa o sin analgesia; 59,7% en comparación con el 37,6%, respectivamente.

Así pues, parece que la anestesia regional aumenta la tasa de éxito de la VCE, con la consiguiente disminución de la tasa de cesáreas sin aumentar la morbilidad y mortalidad materna o fetal. Por lo tanto, recomendamos que se ofrezca la anestesia regional a todas las mujeres a término que decidan someterse a una VCE. Se necesitan ensayos controlados aleatorios más amplios antes de que esto se convierta en una práctica estándar.

Un estudio de Chalifoux et al informó de que las dosis más altas de bupivacaína intratecal (≥ 2,5 mg) no conducen a un aumento del éxito del procedimiento.

Uso de tocolíticos

Aunque el uso de tocolíticos durante la VCE es una práctica común, su impacto en las tasas de éxito es cuestionable. Históricamente, se han utilizado numerosos agentes tocolíticos para relajar el útero durante la VCE. La ritodrina, el salbutamol y la nitroglicerina se han utilizado sin aumentar las tasas de éxito con respecto al grupo de control. A continuación se utilizaron tocolíticos betamiméticos para relajar el útero durante la VCE con buen éxito. Fernández et al. encontraron una tasa de éxito de la VCE del 52% cuando se administraron 0,25 mg de terbutalina por vía subcutánea antes del procedimiento, en comparación con una tasa de éxito del 27% en los que recibieron un placebo. Así, la terbutalina se convirtió en el tocolítico de elección para la VCE.

Cuando la nifedipina ganó popularidad como tocolítico para el parto prematuro debido a su eficacia y a su favorable perfil de efectos secundarios, muchos investigadores consideraron la nifedipina como una alternativa a la terbutalina para la tocolisis durante la VCE. Dos ensayos aleatorios diferentes revelaron que las tasas de éxito eran mayores cuando se utilizaba la terbutalina que la nifedipina. Un ensayo aleatorio doble ciego realizado por Collaris y Tan comparó 10 mg de nifedipino oral más solución salina subcutánea con un placebo oral más terbutalina subcutánea. El grupo de terbutalina tuvo una elevada tasa de éxito de la VCE en comparación con el grupo de nifedipino (52% frente a 34%). Además, hubo una menor tasa de cesáreas en el grupo de terbutalina en comparación con el grupo de nifedipina (56,5% frente a 77,3%).

Debido a que hay un aumento de la VCE con éxito mientras se utiliza terbutalina con un perfil de efectos secundarios significativo limitado a la taquicardia materna transitoria, recomendamos que la VCE se realice aproximadamente entre 5 y 20 minutos después de la administración subcutánea de terbutalina.

Complicaciones

A pesar de la recomendación universal de que se ofrezca a las mujeres la VCE para la presentación de nalgas, muchos profesionales han dudado en ofrecer este servicio de forma rutinaria, no sólo por cuestiones de eficacia sino también por el temor a la seguridad de este procedimiento.

En una serie de 805 intentos consecutivos de VCE en mujeres nulíparas con 36 semanas de gestación o más y en mujeres multíparas con 37 semanas o más, la mortalidad perinatal global fue sólo del 0,1%, un resultado que no está claramente asociado al procedimiento en sí. La tasa de sospecha de desprendimiento de la placenta fue del 0,1%.

En el mismo estudio, se realizó una cesárea de emergencia a 4 pacientes en el momento del intento de versión (0,5%). Dos tuvieron trazados de frecuencia cardíaca fetal anormales durante más de 20 minutos después del procedimiento; a uno de estos neonatos se le diagnosticó posteriormente trisomía 21. Una tercera mujer experimentó una hemorragia vaginal con un trazado de frecuencia cardíaca fetal normal después de una VCE fallida. En el momento de la cesárea, no había pruebas definitivas de desprendimiento de la placenta. La cuarta cesárea se debió a la rotura de membranas durante un intento fallido de VCE. Los tres bebés congénitos normales nacieron con puntuaciones de Apgar y niveles de pH del cordón umbilical normales. No hubo rotura uterina ni traumatismo fetal. Los autores concluyeron que se debe aconsejar a las mujeres que la VCE es extremadamente segura pero tiene un riesgo del 0,5% de cesárea de emergencia en el momento del procedimiento.

En otro estudio realizado por Collaris y Oei, la mortalidad perinatal global fue del 0,16%. Las complicaciones más frecuentes fueron los cambios transitorios de la frecuencia cardíaca fetal (5,7%), los cambios persistentes de la frecuencia cardíaca fetal (0,37%) y la hemorragia vaginal (0,4%). La hemorragia fetal se produjo en el 3,7% de los casos. La incidencia de desprendimiento de la placenta fue del 0,12% y la tasa de cesáreas de urgencia fue del 0,43%. También hubo un riesgo del 3% de reversión espontánea a la presentación de nalgas después de una VCE exitosa a las 36 semanas de gestación o más.

Recomendamos asesorar a las pacientes sobre el riesgo de cesárea de urgencia del 0,5%, la mortalidad perinatal del < 0,1%, los cambios persistentes de la frecuencia cardíaca fetal del 0,37%, la reversión espontánea a presentación de nalgas del 3% y el desprendimiento de la placenta del 0,1%. La tasa de fracaso global de la VCE es de aproximadamente el 50%, con una tasa de éxito del 72,3% en mujeres multíparas y del 46,1% en mujeres nulíparas.