Informování pacienta &Souhlas

V informovaném souhlasu by měl být popsán důvod provedení ECV, způsob provedení zákroku, použité léky a jejich možné vedlejší účinky, přínosy a rizika zákroku, pravděpodobnost úspěchu (s přihlédnutím k výsledkům vyšetření plodu a ultrazvuku u lůžka) a plán postupu v případě úspěchu či neúspěchu zákroku. Teprve když pacientka rozumí všemu, co bylo probráno, a souhlasí se zákrokem, měl by být zákrok zahájen.

Plánování zákroku

V současné době se diskutuje o vhodném načasování provedení EKV. Někteří zastávají názor, že ECV může být úspěšnější před 36. týdnem těhotenství, protože průměrný plod je menší, není ještě zasazen do mateřské pánve a má úměrně více plodové vody. Jiní tvrdí, že pacientky, které dokončily 36. týden těhotenství, jsou vhodnějšími kandidátkami pro ECV vzhledem k vysoké míře spontánní verze (25 % plodů je v 28. týdnu těhotenství koncem pánevním, zatímco v termínu těhotenství je koncem pánevním pouze 3-4 % plodů), vysokému riziku spontánní reverze po úspěšné verzi předčasně narozeného plodu (vzhledem k menšímu plodu, nedostatečnému zapojení a většímu množství plodové vody) a lepšímu výsledku akutního porodu donošeného dítěte v případě, že se během pokusu o verzi vyskytnou komplikace.

The Early External Cephalic Version Trial, prospektivní studie, randomizovala pacientky s jednočetným sesterským plodem k ECV ve 34.-36. týdnu těhotenství (skupina s časnou ECV) nebo k ECV ve 37.-38. týdnu těhotenství (skupina s odloženou ECV). Lékaři měli podle protokolu povoleno ECV opakovat, pokud se plod před porodem vrátil k necefalické prezentaci. Ačkoli skupina s časným ECV měla nižší míru malprezentace při porodu než skupina s pozdním ECV (57 % vs 66 %), výsledek nebyl statisticky významný. Na druhou stranu se ve skupině s časným ECV vrátilo k poloze koncem pánevním více plodů než ve skupině s opožděným ECV (12 % vs. 6 %). Míra císařského řezu se mezi oběma skupinami statisticky nelišila, císařský řez vyžadovalo 64,7 % pacientek ve skupině časného ECV a 71,6 % pacientek ve skupině opožděného ECV. Vzhledem k tomu, že do studie bylo zařazeno pouze 233 žen, nebylo možné porovnat míru komplikací mezi skupinami.

Podobně randomizovaná studie Kasule et al studující pokusy o ECV mezi 33. a 36. týdnem těhotenství nezjistila žádný významný rozdíl mezi mírou porodů císařským řezem u pacientek s pokusem o ECV a u kontrol, které ECV nepodstoupily. Hutton et al navíc v Cochraneově přehledu literatury zjistili, že ve srovnání s neprovedením pokusu o ECV snižuje ECV provedené před termínem porodů počet necefalických porodů.

Hutton et al v roce 2011 ve své studii Early External Cephalic Version 2 Trial znovu zkoumali časný versus opožděný pokus o ECV. Ačkoli jejich studie nezjistila vyšší riziko nepříznivých výsledků u novorozenců ve skupině s časným pokusem, jejich výsledky naznačují, že časný pokus o ECV může být spojen s vyšším rizikem předčasného porodu. To by mohlo být vysvětleno předčasným porodem vyvolaným manipulací s dělohou. Celkově dospěli k závěru, že ECV zahájené ve 34.-35. týdnu těhotenství ve srovnání s 37. a více týdny těhotenství zvyšuje pravděpodobnost prezentace koncem pánevním při porodu, ale významně nesnižuje míru porodů císařským řezem a může zvyšovat míru předčasných porodů.

Ačkoli se zdá lákavé provádět časné ECV kvůli zvýšené míře úspěšnosti, existují dvě zásadní nevýhody. Zaprvé, protože je pravděpodobnější, že se plod po časném ECV spontánně vrátí do polohy koncem pánevním, může se stát, že pacientka bude muset podstoupit další pokusy o ECV, což s sebou nese opět rizika zákroku a léků i nepohodlí. Za druhé, pokud se během zákroku mezi 34.-36. týdnem objeví komplikace, které si vyžádají emergentní porod, je plod vystaven výrazně vyššímu riziku komplikací souvisejících s nedonošeností než plod narozený po 36.-37. týdnu těhotenství.

ACOG v současné době doporučuje nabídnout ECV vhodným pacientkám po 36. ukončeném týdnu těhotenství. Navíc konečný výsledek, kterému se lékař snaží zabránit, tedy císařský řez, je totožný, ať už je ECV provedeno před 36. týdnem nebo po 36. týdnu těhotenství. Doporučujeme tedy první pokus o ECV po 36. týdnu těhotenství, protože poskytuje vysokou míru úspěšnosti (přibližně 58 %) při výrazně nižší míře komplikací způsobených nedonošeností, pokud by bylo nutné plod porodit v době zákroku. V případě neúspěchu je rozumné pokusit se o opakování verze s použitím tokolytik a/nebo regionální anestezie při opakovaném pokusu.

K potvrzení tohoto zjištění a k vyloučení zvýšené míry předčasných porodů, návratu k poloze koncem pánevním nebo jiných nepříznivých perinatálních výsledků jsou zapotřebí další studie.

Příprava pacientky

Anestezie

V literatuře se vedou spory o to, zda regionální anestezie během císařského řezu může zlepšit úspěšnost, což vede ke snížení počtu císařských řezů, aniž by se zvýšil počet komplikací. Zastánci regionální anestezie tvrdí, že pacientky jsou pohodlnější a břišní stěna je uvolněnější, což vede k vyšší úspěšnosti. Jiní se domnívají, že regionální anestezie umožňuje lékařům používat nadměrnou sílu, čímž se zvyšuje riziko abrupce placenty, ruptury dělohy a ohrožení nebo úmrtí plodu. Od celkové anestezie se zcela upustilo kvůli 1% úmrtnosti plodu.

Existuje pět studií, které srovnávají použití spinální anestezie s absencí anestezie při ECV. Všechny studie používaly tokolytickou látku u všech pacientek v kontrolní i intervenční skupině a všechny studie prováděly EKV ve 36. týdnu těhotenství nebo po něm. Dugoff et al nezjistili u 102 pacientek, z nichž 50 dostalo spinální anestezii a 52 bez anestezie, žádný rozdíl mezi oběma skupinami. Ve skupině se spinální anestezií byla úspěšnost ECV 44 % a v kontrolní skupině 42 %. Jedinou nežádoucí příhodou byla přechodná tachykardie plodu u 17 pacientek. Podobně studie Delise a Hollanda nezjistily statisticky významný rozdíl v míře úspěšnosti ECV při použití spinální anestezie, 41,4 % oproti 30,4 % a 52,9 % oproti 52,6 %.

Byly provedeny dvě studie podle Weinigera, jedna hodnotila použití spinální anestezie pro ECV u žen s nulliparou a druhá hodnotila použití u žen s multiparou. V obou případech se jednalo o randomizované kontrolní studie. U nulipary byla úspěšnost ECV 66,7 % ve spinální skupině a 32,4 % v kontrolní skupině. To odhalilo čtyřnásobně vyšší šanci na úspěch, pokud byla použita spinální anestezie. U 15 pacientek v kontrolní skupině, které podstoupily neúspěšnou EKV z důvodu bolesti, byla následně nabídnuta spinální anestezie a 11 z těchto pacientek podstoupilo úspěšnou EKV. Za zmínku stojí, že studie začala použitím ritodrinu jako tokolytika a skončila použitím nifedipinu a nezjistila žádný rozdíl v úspěšnosti EKV mezi těmito dvěma tokolytiky.

Ve Weinigerově studii hodnotící spinální anestezii při EKV u multipar, bylo 64 pacientek, z nichž 31 dostalo spinální anestezii a 33 pacientek nemělo anestezii. Úspěšnost byla 87,1 % při spinální anestezii a 57,5 % v kontrolní skupině. Ve studiích s nuliparami i multiparami nebyly zaznamenány žádné nežádoucí výsledky u plodu. Byl zjištěn statisticky významný rozdíl v hypotenzi matky v důsledku spinální anestezie, ale opět to nevedlo k žádným nepříznivým výsledkům u plodu ani ke zvýšení počtu císařských řezů z důvodu nezajištění stavu plodu. Ve skupině se spinální anestezií se vyskytly dvě nerodičky, u kterých se objevila spinální bolest hlavy. Jedné z nich byla aplikována krevní náplast. Stále tedy přetrvávají rozporuplné důkazy o tom, zda spinální anestezie zvyšuje míru úspěšného ECV. Nezdá se však, že by zvyšovala riziko nežádoucích výsledků u plodu.

Studie Cherayil et al nabídla spinální nebo epidurální anestezii ženám, které měly neúspěšný pokus o EKV bez anestezie. Z těch, které souhlasily s účastí ve studii, měly 4 z 5 nulliparous žen úspěšný druhý pokus o ECV s použitím spinální anestezie a 1 z 1 měla druhý pokus o ECV s použitím epidurální anestezie. U vícerodiček mělo 100 % úspěšný druhý pokus o ECV s použitím spinální nebo epidurální anestezie. Ačkoli jsou čísla malá, z této studie a studie Weinigera a kol. se zdá, že využití regionální anestezie po neúspěšném pokusu o ECV bez anestezie významně zlepšuje míru úspěšnosti.

Jedna studie hodnotila použití kombinované spinální a epidurální anestezie pro ECV. Sullivan et al provedli randomizovanou kontrolní studii s 95 pacienty. 47 pacientů bylo randomizováno do skupiny s kombinovanou spinální a epidurální anestezií a 48 pacientů dostalo intravenózně fentanyl. Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn významný rozdíl v úspěšnosti ECV – 47 % ve skupině s kombinovanou spinální a epidurální aplikací oproti 31 % ve skupině s fentanylem.

Nejméně pět studií srovnává epidurální anestezii navíc k tokolytiku při EKV ve 36. týdnu těhotenství nebo po něm. Retrospektivní studie Carlan et al zjistila, že celková úspěšnost ECV byla 59 % s epidurální anestezií a 24 % bez epidurální anestezie. Ve skupině s epidurálem byl císařský řez proveden pouze u 46 % pacientek, zatímco u 89 % pacientek bez epidurálu byl císařský řez proveden. Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn významný rozdíl ve výskytu bradykardie, abrupce placenty, Apgarové skóre nebo pH pupečníkové tepny.

Schorr et al provedli prospektivní randomizovanou kontrolní studii, ve které porovnávali 35 žen, kterým byl při ECV podán epidurál, s 34 ženami, které při ECV neměly anestezii. Úspěšná EKV byla dokončena u 69 % žen s epidurálem, ale pouze u 32 % žen bez epidurálu. Schorr a kol. zjistili, že 34 % pacientek v epidurální skupině podstoupilo císařský řez ve srovnání se 79 % v kontrolní skupině. Mezi oběma skupinami nebyl zjištěn žádný rozdíl v nežádoucích výsledcích u plodu nebo matky.

Mancuso et al rovněž provedli větší prospektivní randomizovanou kontrolní studii hodnotící epidurální anestezii oproti anestezii bez anestezie při ECV v termínu porodu. V každé skupině bylo 54 pacientek a ani jedna z nich neměla žádné nežádoucí výsledky u matky nebo plodu. Úspěšnost ECV s epidurální anestezií byla 59 % oproti 33 % bez epidurální anestezie. Padesát čtyři procent epidurální skupiny mělo vaginální porod oproti 24 % v kontrolní skupině.

Yoshida et al zkoumali úspěšnost ECV v jejich skupině před tím, než začali nabízet regionální anestezii, s úspěšností po nabídnutí regionální anestezie. Celková úspěšnost ECV se u jejich skupiny zvýšila z 56 % na 79 % po nabídnutí regionální anestezie. Míra císařského řezu klesla z 50 % na 33 % v populaci rodiček v termínu.

Dvě metaanalýzy dokázaly dát všechny tyto informace dohromady, protože žádná z těchto studií neměla velký vzorek. MacArthur et al zahrnuli všechny studie, které při ECV použily jakýkoli typ celkové nebo regionální anestezie. Primárním výsledkem byl okamžitý úspěch pokusu o ECV. Jejich kritéria splnily čtyři studie s celkem 480 pacienty, z nichž 238 dostalo centrální axiální anestezii a 242 nedostalo žádnou anestezii. Skupina s anestezií měla 50% úspěšnost, zatímco kontrolní skupina měla 34% úspěšnost ECV. Při použití regionální anestezie má tedy žena 1,5krát vyšší pravděpodobnost úspěšného provedení EKV.

Bolaji et al zjistili podobné výsledky ve své metaanalýze, která zahrnovala sedm randomizovaných kontrolních studií. U 681 žen byla 339 ženám podána epidurální nebo spinální anestezie, 47 ženám byl intravenózně podán fentanyl a 295 ženám nebyla podána žádná anestezie. Úspěšnost EKV s regionální anestezií byla 51,3 % na rozdíl od 34,9 % u pacientů bez anestezie. Více žen mělo úspěch při ECV s regionální anestezií s odpovídajícím snížením počtu císařských řezů.

Metaanalýza Bolaji et al také zjistila, že ECV měla 1,5krát větší pravděpodobnost úspěchu ve skupině s regionální anestezií ve srovnání s kontrolní skupinou. Bolaji et al navíc zjistili 30% snížení nákladů při použití epidurální anestezie v důsledku snížení počtu císařských řezů a z toho plynoucích komplikací.

Systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií zjistil, že regionální anestezie (spinální a epidurální) je spojena s vyšší mírou úspěšnosti zevní verze hlavičky ve srovnání s intravenózní nebo žádnou analgezií; 59,7 % ve srovnání s 37,6 %.

Zdá se tedy, že regionální anestezie zvyšuje míru úspěšnosti ECV s následným snížením počtu císařských řezů bez zvýšení mateřské nebo fetální morbidity a mortality. Proto doporučujeme, aby byla regionální anestezie nabídnuta všem ženám v termínu, které se rozhodnou pro ECV. Než se tato metoda stane standardní praxí, je třeba provést větší randomizované kontrolované studie.

Studie Chalifoux et al uvádí, že vyšší dávky intratekálního bupivakainu (≥ 2,5 mg) nevedou ke zvýšení úspěšnosti procedury.

Použití tokolytik

Přestože je použití tokolytik během EKV běžnou praxí, jejich vliv na úspěšnost je sporný. Historicky se k uvolnění dělohy během ECV používala četná tokolytika. Ritodrin, salbutamol a nitroglycerin byly používány bez zvýšení úspěšnosti oproti kontrolní skupině. Betamimetická tokolytika pak byla s dobrým úspěchem použita k uvolnění dělohy během ECV. Fernandez et al zjistili 52% úspěšnost ECV, pokud bylo před zákrokem subkutánně podáno 0,25 mg terbutalinu, ve srovnání s 27% úspěšností u těch, kterým bylo podáno placebo. Terbutalin se tak stal tokolytikem volby pro ECV.

Když si nifedipin získal oblibu jako tokolytikum pro předčasný porod díky své účinnosti a příznivému profilu vedlejších účinků, mnoho výzkumníků se zabývalo nifedipinem jako alternativou terbutalinu pro tokolýzu během ECV. Dvě různé randomizované studie odhalily vyšší úspěšnost při použití terbutalinu než nifedipinu. Dvojitě zaslepená randomizovaná studie autorů Collarise a Tana srovnávala 10 mg perorálního nifedipinu plus subkutánní fyziologický roztok s perorálním placebem plus subkutánním terbutalinem. Skupina s terbutalinem měla vysokou úspěšnost EKV ve srovnání se skupinou s nifedipinem (52 % oproti 34 %). Kromě toho byl ve skupině s terbutalinem zaznamenán nižší počet císařských řezů ve srovnání se skupinou s nifedipinem (56,5 % oproti 77,3 %).

Protože se při použití terbutalinu zvyšuje počet úspěšných EKV s významným profilem nežádoucích účinků, které se omezují na přechodnou tachykardii matky, doporučujeme provádět EKV přibližně 5-20 minut po subkutánním podání terbutalinu.

Komplikace

Přes všeobecné doporučení nabízet ženám ECV při prezentaci koncem pánevním mnoho praktických lékařů váhá s rutinním nabízením této služby, a to nejen kvůli otázkám účinnosti, ale také kvůli obavám z bezpečnosti tohoto postupu.

V sérii 805 po sobě jdoucích pokusů o ECV u nulliparových žen v 36. týdnu těhotenství nebo po něm a u multiparových žen v 37. týdnu těhotenství nebo po něm byla celková perinatální mortalita pouze 0,1 % – výsledek, který nebyl jednoznačně spojen se samotným postupem. Míra podezření na abrupci placenty byla 0,1 %.

V téže studii byl u 4 pacientek proveden akutní císařský řez v době pokusu o verzi (0,5 %). U dvou z nich byly zaznamenány abnormální hodnoty srdeční frekvence plodu po dobu delší než 20 minut po zákroku; u jednoho z těchto novorozenců byla následně diagnostikována trizomie 21. U třetí ženy došlo po neúspěšném ECV k vaginálnímu krvácení s normálním sledováním srdeční frekvence plodu. V době císařského řezu nebyl zjištěn žádný definitivní důkaz abrupce placenty. Čtvrtý císařský řez byl způsoben rupturou vaku blan během neúspěšného pokusu o ECV. Všechny tři vrozeně normální děti se narodily s normálním Apgar skóre a hladinou pH pupečníku. K ruptuře dělohy a poranění plodu nedošlo. Autoři dospěli k závěru, že ženy by měly být poučeny o tom, že ECV je mimořádně bezpečné, ale v době zákroku existuje 0,5% riziko akutního císařského řezu.

V jiné studii autorů Collaris a Oei byla celková perinatální mortalita 0,16 %. Nejčastěji hlášenými komplikacemi byly přechodné změny srdeční frekvence plodu (5,7 %), přetrvávající změny srdeční frekvence plodu (0,37 %) a vaginální krvácení (0,4 %). Fetomaternální krvácení se vyskytlo v 3,7 % případů. Hlášený výskyt abrupce placenty byl 0,12 % a počet akutních císařských řezů byl 0,43 %. Po úspěšném ECV ve 36. týdnu těhotenství nebo po něm bylo také 3% riziko spontánního návratu k sesterské prezentaci.

Doporučujeme poučit pacientky o riziku akutního císařského řezu 0,5 %, perinatální úmrtnosti < 0,1 %, přetrvávajících změnách srdeční frekvence plodu 0,37 %, spontánním návratu k poloze koncem pánevním 3 % a abrupci placenty 0,1 %. Celková míra neúspěšnosti ECV je přibližně 50 %, přičemž míra úspěšnosti je 72,3 % u multipar a 46,1 % u nullipar.