Éducation du patient &Consentement

Le consentement éclairé doit discuter de la raison de la VCE, de la façon dont la procédure sera effectuée, des médicaments qui seront utilisés et de leurs effets secondaires potentiels, les avantages et les risques de la procédure, les chances de réussite (en tenant compte des résultats des tests fœtaux et de l’échographie au chevet du patient), et le plan de prise en charge en cas de réussite ou d’échec de la procédure. Ce n’est que lorsque la patiente a compris tout ce qui a été discuté et qu’elle accepte la procédure que celle-ci doit commencer.

Planification de la procédure

Le moment approprié pour effectuer une VCE fait actuellement l’objet d’un débat. Certains affirment que la VCE peut être plus efficace avant 36 semaines de gestation, car le fœtus moyen est plus petit, n’est pas encore engagé dans le bassin maternel et a proportionnellement plus de liquide amniotique. D’autres soutiennent que les patientes qui ont terminé 36 semaines de gestation sont des candidates privilégiées pour l’ECV étant donné les taux élevés de version spontanée (25 % des fœtus se présentent par le siège à 28 semaines alors que seulement 3-4 % se présentent par le siège à terme), le risque élevé de réversion spontanée après une version réussie d’un fœtus prématuré (en raison d’un fœtus plus petit, de l’absence d’engagement et d’un indice de liquide amniotique plus élevé), et le meilleur résultat de l’accouchement d’urgence d’un enfant à terme si des complications surviennent pendant la tentative de version.

L’essai Early External Cephalic Version Trial, un essai prospectif, a randomisé les patientes présentant un fœtus unique en présentation du siège pour une VEC à 34-36 semaines de gestation (groupe VEC précoce) ou pour une VEC à 37-38 semaines de gestation (groupe VEC retardé). Les praticiens étaient autorisés par le protocole à répéter une VCE si le fœtus revenait à une présentation non céphalique avant l’accouchement. Bien que le groupe VCE précoce ait eu un taux de mauvaise présentation à l’accouchement inférieur à celui du groupe VCE tardif (57 % contre 66 %), le résultat n’était pas statistiquement significatif. En revanche, le nombre de fœtus se présentant de nouveau par le siège était plus élevé dans le groupe VCE précoce que dans le groupe VCE tardif (12 % contre 6 %). Le taux de césarienne n’était pas statistiquement différent entre les deux groupes, 64,7 % des patientes du groupe VCE précoce et 71,6 % des patientes du groupe VCE tardif ayant dû subir une césarienne. Comme l’étude ne comptait que 233 femmes, il n’a pas été possible de comparer les taux de complications entre les groupes.

De même, un essai randomisé de Kasule et al étudiant les tentatives de VCE entre 33 et 36 semaines de gestation n’a trouvé aucune différence significative entre les taux d’accouchement par césarienne des patientes ayant subi une tentative de VCE et des témoins n’ayant pas subi de VCE. Par ailleurs, dans une revue Cochrane de la littérature, Hutton et al ont constaté que par rapport à l’absence de tentative de VCE, la VCE tentée avant le terme réduit les naissances non céphaliques.

Hutton et al ont réexaminé la tentative précoce par rapport à la tentative retardée de VCE dans leur essai Early External Cephalic Version 2 en 2011. Bien que leur essai n’ait pas trouvé de risques plus élevés de résultats indésirables pour les nourrissons dans le groupe de tentative précoce, leurs résultats suggèrent que la tentative précoce de VCE peut être associée à un risque plus élevé de naissance prématurée. Cela pourrait s’expliquer par un travail prématuré provoqué par la manipulation de l’utérus. Dans l’ensemble, ils ont conclu que la VCE initiée à 34-35 semaines de gestation par rapport à 37 semaines de gestation ou plus augmente la probabilité de présentation du vertex à la naissance, mais ne réduit pas significativement le taux de césarienne et peut augmenter le taux de naissance prématurée.

Bien qu’il semble tentant d’effectuer une VCE précoce en raison du taux de réussite accru, il existe deux inconvénients majeurs. Premièrement, comme le fœtus est plus susceptible de revenir spontanément en présentation du siège après une VEC précoce, la patiente peut avoir à subir d’autres tentatives de VEC, encourant à nouveau les risques de l’intervention et des médicaments ainsi que l’inconfort. Deux, si des complications surviennent au cours de l’intervention entre la 34e et la 36e semaine qui nécessitent un accouchement d’urgence, le fœtus court un risque nettement plus élevé de présenter des complications liées à la prématurité qu’un fœtus né après la 36e et la 37e semaine de gestation.

L’ACOG recommande actuellement de proposer la VCE aux patientes éligibles après 36 semaines complètes de gestation. De plus, le résultat final que le médecin tente d’éviter, une césarienne, est identique que la VCE soit pratiquée avant 36 semaines ou après 36 semaines de gestation. Nous recommandons donc une première tentative de VCE après 36 semaines de gestation, car elle offre un taux élevé de réussite (environ 58 %) et un taux nettement inférieur de complications dues à la prématurité si le fœtus doit être mis au monde au moment de l’intervention. En cas d’échec, il est raisonnable de tenter un nouvel essai de version en utilisant des tocolytiques et/ou une anesthésie régionale lors d’une nouvelle tentative.

Des essais supplémentaires sont nécessaires pour confirmer cette constatation et pour exclure des taux accrus de naissance prématurée, de retour au siège ou d’autres résultats périnataux indésirables.

Préparation du patient

Anesthésie

Une controverse existe dans la littérature sur la question de savoir si l’anesthésie régionale pendant une ECV peut améliorer le taux de réussite, entraînant une diminution du taux de césarienne, sans augmenter le taux de complication. Les partisans de l’anesthésie régionale affirment que les patients sont plus à l’aise et que la paroi abdominale est plus détendue, ce qui entraîne des taux de réussite plus élevés. D’autres pensent que l’anesthésie régionale permet aux praticiens d’utiliser une force excessive, augmentant ainsi le risque de décollement placentaire, de rupture utérine et de compromission ou de mort fœtale. L’anesthésie générale a été complètement abandonnée en raison d’un taux de mortalité fœtale de 1%.

Il existe cinq études qui comparent l’utilisation de la rachianesthésie à l’absence d’anesthésie pour l’ECV. Toutes les études ont utilisé un agent tocolytique pour toutes les patientes du groupe témoin et du groupe d’intervention, et toutes les études ont réalisé l’ECV à 36 semaines de gestation ou plus. Chez 102 patientes, 50 ayant bénéficié d’une anesthésie rachidienne et 52 sans anesthésie, Dugoff et al n’ont constaté aucune différence entre les deux groupes. Le taux de réussite de l’ECV était de 44 % dans le groupe sous rachianesthésie et de 42 % dans le groupe témoin. Le seul événement indésirable a été une tachycardie fœtale transitoire chez 17 patientes. De même, les études de Delise et Holland n’ont pas trouvé de différence statistiquement significative dans le taux de réussite de l’ECV lors de l’utilisation de la rachianesthésie, 41,4% contre 30,4% et 52,9% contre 52,6%, respectivement.

Deux essais ont été réalisés par Weiniger, l’un évaluant l’utilisation de la rachianesthésie pour l’ECV chez les nullipares et l’autre évaluant l’utilisation chez les multipares. Il s’agissait dans les deux cas d’essais contrôlés randomisés. Chez les femmes nullipares, le taux de réussite de l’ECV était de 66,7 % dans le groupe sous rachianesthésie et de 32,4 % dans le groupe témoin. Les chances de réussite étaient donc quatre fois plus élevées en cas d’anesthésie rachidienne. Chez 15 patientes du groupe témoin dont l’ECV avait échoué en raison de la douleur, une rachianesthésie a été proposée par la suite et 11 de ces patientes ont eu un ECV réussi. Il faut noter que l’étude a commencé en utilisant la ritodrine comme tocolytique et s’est terminée en utilisant la nifédipine et n’a trouvé aucune différence dans les taux de réussite de l’ECV entre ces deux agents tocolytiques.

Dans l’essai de Weiniger évaluant la rachianesthésie pour l’ECV chez les multipares, il y avait 64 patientes, dont 31 ont reçu une rachianesthésie et 33 patientes n’ont pas eu d’anesthésie. Le taux de réussite était de 87,1 % avec la rachianesthésie et de 57,5 % dans le groupe témoin. Dans les essais sur les nullipares et les multipares, aucune issue fœtale indésirable n’a été constatée. Il y a eu une différence statistiquement significative dans l’hypotension maternelle due à la rachianesthésie, mais là encore, cela n’a pas entraîné d’issue fœtale défavorable ou d’augmentation du taux de césarienne en raison d’un état fœtal non rassurant. Deux patientes nullipares du groupe rachianesthésie ont développé une céphalée rachidienne. L’une d’entre elles a reçu un patch de sang. Ainsi, il existe toujours des preuves contradictoires quant à savoir si la rachianesthésie augmente ou non le taux de réussite de la VCE. Elle ne semble cependant pas augmenter le risque d’issues fœtales défavorables.

Un essai de Cherayil et al a proposé une rachianesthésie ou une péridurale aux femmes qui avaient échoué dans leur tentative de VCE sans anesthésie. Parmi celles qui ont accepté de participer à l’essai, 4 femmes nullipares sur 5 ont eu une deuxième tentative de VCE réussie sous rachianesthésie, et 1 sur 1 a eu une deuxième tentative de VCE sous anesthésie péridurale. Chez les multipares, 100 % des femmes ont réussi une deuxième tentative de VCE sous rachianesthésie ou péridurale. Bien que les chiffres soient faibles, il semble, d’après cet essai et l’essai de Weiniger et al, que l’utilisation d’une anesthésie régionale après l’échec d’une tentative de VCE sans anesthésie améliore considérablement les taux de réussite.

Un essai a évalué l’utilisation d’une rachianesthésie et d’une épidurale combinées pour la VCE. Sullivan et al ont réalisé un essai contrôlé randomisé avec 95 patients, 47 patients ayant été randomisés dans le groupe combiné rachis et péridurale et 48 patients ayant reçu du fentanyl intraveineux. Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de réussite de l’ECV entre les deux groupes, avec 47% dans le groupe combiné rachis et péridurale contre 31% dans le groupe fentanyl.

Au moins cinq essais comparent l’anesthésie épidurale en plus d’un tocolytique pour l’ECV à ou au-delà de 36 semaines de gestation. Une étude rétrospective de Carlan et al a révélé que le taux de réussite global de l’ECV était de 59% avec une péridurale et de 24% sans péridurale. Dans le groupe avec péridurale, seulement 46 % des patientes ont subi une césarienne, alors que 89 % des patientes sans péridurale ont subi une césarienne. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les taux de bradycardie, de décollement placentaire, de scores d’Apgar ou de pH de l’artère ombilicale.

Schorr et al ont réalisé un essai prospectif randomisé comparant 35 femmes qui ont eu une péridurale pour la VCE à 34 femmes qui n’ont pas eu d’anesthésie pour la VCE. La VCE a été réalisée avec succès chez 69 % des femmes ayant bénéficié d’une péridurale, mais seulement chez 32 % de celles qui n’en avaient pas bénéficié. Schorr et al ont constaté que 34 % des patientes du groupe péridural ont subi une césarienne, contre 79 % dans le groupe témoin. Il n’y avait pas de différence dans les résultats indésirables fœtaux ou maternels entre les deux groupes.

Mancuso et al ont également réalisé un essai de contrôle randomisé prospectif plus important évaluant l’anesthésie épidurale par rapport à l’absence d’anesthésie pour la VCE à terme. Il y avait 54 patientes dans chaque groupe et aucune d’entre elles n’a présenté d’effets indésirables maternels ou fœtaux. Le taux de réussite de l’ECV avec péridurale était de 59 % contre 33 % sans péridurale. Cinquante-quatre pour cent du groupe péridural a eu un accouchement vaginal contre 24% dans le groupe témoin.

Yoshida et al ont examiné le taux de réussite de l’ECV de leur groupe avant qu’ils ne commencent à proposer une anesthésie régionale par rapport au taux de réussite après que l’anesthésie régionale ait été proposée. Leur taux de réussite global de l’ECV est passé de 56% à 79% après que l’anesthésie régionale ait été proposée. Le taux de césarienne a chuté de 50 % à 33 % dans la population en siège à terme.

Deux méta-analyses ont permis de rassembler toutes ces informations car aucun de ces essais n’avait d’échantillon de grande taille. MacArthur et al ont inclus tous les essais ayant utilisé un type quelconque d’anesthésie générale ou régionale pour la VCE. Le résultat primaire était le succès immédiat de la tentative de VCE. Quatre études répondaient à leurs critères avec un total de 480 patients, dont 238 ont reçu une anesthésie axiale centrale et 242 n’ont reçu aucune anesthésie. Le groupe anesthésié a eu un taux de réussite de 50 %, tandis que le groupe témoin a eu un taux de réussite de 34 % pour la VCE. Ainsi, lors de l’utilisation d’une anesthésie régionale, une femme a 1,5 fois plus de chances d’avoir un ECV réussi.

Bolaji et al ont trouvé des résultats similaires dans leur méta-analyse qui comprenait sept essais contrôlés randomisés. Chez 681 femmes, 339 femmes ont reçu une anesthésie épidurale ou spinale, 47 femmes ont reçu du fentanyl intraveineux et 295 femmes n’ont pas eu d’anesthésie. Le taux de réussite de l’ECV sous anesthésie régionale était de 51,3 %, contre 34,9 % chez les femmes sans anesthésie. Plus de femmes ont réussi l’ECV avec l’anesthésie régionale avec une réduction correspondante du taux de césarienne.

La méta-analyse de Bolaji et al a également révélé que l’ECV avait 1,5 fois plus de chances de réussir dans le groupe sous anesthésie régionale par rapport au groupe témoin. En outre, Bolaji et al ont constaté une réduction de 30% des coûts en utilisant l’anesthésie épidurale en raison de la diminution des césariennes et du taux de complications qui en résulte.

Un examen systématique des essais contrôlés randomisés a révélé que l’anesthésie régionale (rachidienne et épidurale) était associée à un taux de réussite de la version céphalique externe plus élevé que l’analgésie intraveineuse ou l’absence d’analgésie ; 59,7 % contre 37,6 %, respectivement.

Il semble donc que l’anesthésie régionale augmente le taux de réussite de la VCE, ce qui entraîne une diminution du taux de césarienne sans augmenter la morbidité et la mortalité maternelles ou fœtales. Par conséquent, nous recommandons que l’anesthésie régionale soit proposée à toutes les femmes à terme qui choisissent de subir une ECV. Des essais contrôlés randomisés de plus grande envergure sont nécessaires avant que cela ne devienne une pratique standard.

Une étude de Chalifoux et al a rapporté que des doses plus élevées de bupivacaïne intrathécale (≥ 2,5 mg) ne conduisent pas à une augmentation du succès de la procédure.

Utilisation de tocolytiques

Bien que l’utilisation de tocolytiques pendant l’ECV soit une pratique courante, leur impact sur les taux de réussite est discutable. Historiquement, de nombreux agents tocolytiques étaient utilisés pour détendre l’utérus pendant la VCE. La ritodrine, le salbutamol et la nitroglycérine ont tous été utilisés sans augmenter les taux de réussite par rapport au groupe témoin. Des tocolytiques bêtamimétiques ont ensuite été utilisés pour détendre l’utérus pendant une ECV avec un bon succès. Fernandez et al ont constaté un taux de réussite de la VCE de 52 % lorsque 0,25 mg de terbutaline était administré par voie sous-cutanée avant l’intervention, contre 27 % chez les patientes ayant reçu un placebo. Ainsi, la terbutaline est devenue le tocolytique de choix pour l’ECV.

Alors que la nifédipine gagnait en popularité comme tocolytique pour le travail prématuré en raison de son efficacité et de son profil d’effets secondaires favorable, de nombreux chercheurs ont examiné la nifédipine comme alternative à la terbutaline pour la tocolyse pendant l’ECV. Deux essais randomisés différents ont révélé des taux de réussite plus élevés en utilisant la terbutaline plutôt que la nifédipine. Un essai randomisé en double aveugle mené par Collaris et Tan a comparé 10 mg de nifédipine orale plus une solution saline sous-cutanée à un placebo oral plus de la terbutaline sous-cutanée. Le groupe terbutaline présentait un taux de réussite de la VEC élevé par rapport au groupe nifédipine (52 % contre 34 %). En outre, le taux de césariennes a diminué dans le groupe terbutaline par rapport au groupe nifédipine (56,5% contre 77,3%).

Parce qu’il y a une augmentation de la réussite de l’ECV lors de l’utilisation de la terbutaline avec un profil d’effets secondaires significatifs limités à une tachycardie maternelle transitoire, nous recommandons que l’ECV soit réalisée environ 5 à 20 minutes après l’administration sous-cutanée de terbutaline.

Complications

Malgré la recommandation universelle de proposer aux femmes l’ECV en cas de présentation du siège, de nombreux praticiens ont hésité à proposer systématiquement ce service, non seulement en raison de questions d’efficacité mais aussi de craintes quant à la sécurité de cette procédure.

Dans une série de 805 tentatives consécutives d’ECV chez des femmes nullipares à 36 semaines ou plus de gestation et chez des femmes multipares à 37 semaines ou plus, la mortalité périnatale globale n’était que de 0,1 % – un résultat qui n’est pas clairement associé à la procédure elle-même. Le taux de suspicion de décollement placentaire était de 0,1 %.

Dans la même étude, une césarienne d’urgence a été pratiquée pour 4 patientes au moment de la tentative de version (0,5%). Deux d’entre elles ont présenté des tracés anormaux de la fréquence cardiaque fœtale pendant plus de 20 minutes après l’intervention ; un de ces nouveau-nés a par la suite été diagnostiqué avec une trisomie 21. Une troisième femme a connu des saignements vaginaux avec un traçage normal de la fréquence cardiaque fœtale après l’échec d’une VCE. Au moment de la césarienne, il n’y avait aucune preuve définitive de décollement placentaire. La quatrième césarienne était due à une rupture des membranes lors d’une tentative ratée de VCE. Les trois bébés congénitalement normaux sont nés avec des scores d’Apgar et des niveaux de pH du cordon normaux. Il n’y a pas eu de rupture utérine ni de traumatisme fœtal. Les auteurs ont conclu que les femmes devraient être informées que la VCE est extrêmement sûre mais qu’elle comporte un risque de 0,5 % de césarienne d’urgence au moment de l’intervention.

Dans une autre étude de Collaris et Oei, la mortalité périnatale globale était de 0,16%. Les complications les plus fréquemment signalées étaient les modifications transitoires du rythme cardiaque fœtal (5,7 %), les modifications persistantes du rythme cardiaque fœtal (0,37 %) et les saignements vaginaux (0,4 %). Une hémorragie fœto-maternelle est survenue dans 3,7 % des cas. L’incidence rapportée du décollement placentaire était de 0,12 % et le taux de césarienne d’urgence était de 0,43 %. Il y avait également un risque de 3 % de retour spontané à la présentation par le siège après une VCE réussie à 36 semaines de gestation ou plus.

Nous recommandons de conseiller les patients d’un risque de 0,5 % de césarienne d’urgence, de mortalité périnatale de < 0,1 %, de changements persistants du rythme cardiaque fœtal de 0,37 %, de réversion spontanée en présentation par le siège de 3 % et de décollement placentaire de 0,1 %. Le taux d’échec global de l’ECV est d’environ 50%, avec un taux de réussite de 72,3% chez les multipares et de 46,1% chez les nullipares.