External Cephalic Version

Patientutbildning &Samtycke

I det informerade samtycket bör orsaken till ECV diskuteras, hur ingreppet kommer att utföras, vilka mediciner som kommer att användas och vilka biverkningar de kan ha, Fördelar och risker med ingreppet, sannolikheten för att ingreppet ska lyckas (med hänsyn till resultaten av fosterundersökningen och ultraljudet vid sängkanten) och behandlingsplanen om ingreppet lyckas eller misslyckas. Först när patienten förstår allt som diskuterats och samtycker till ingreppet bör ingreppet påbörjas.

Pre-Procedure Planning

Den lämpliga tidpunkten för att utföra ECV är för närvarande föremål för debatt. Vissa menar att ECV kan vara mer framgångsrikt före 36 veckors graviditet eftersom det genomsnittliga fostret är mindre, ännu inte har kommit in i mammans bäcken och har proportionellt sett mer fostervatten. Andra hävdar att patienter som har uppnått 36 veckors graviditet är de bästa kandidaterna för ECV med tanke på den höga frekvensen av spontan version (25 % av fostren ligger i sätesställning vid 28 veckor medan endast 3-4 % ligger i sätesställning vid termin), den höga risken för spontan återgång efter en lyckad version av ett för tidigt född foster (på grund av det mindre fostret, bristen på engagemang och ett större fostervätskeindex) och den förbättrade utgången av en akut förlossning av ett termiskt födelsebarn om det skulle uppstå komplikationer under versioneringsförsöket.

The Early External Cephalic Version Trial, en prospektiv studie, randomiserade patienter med ett singleton foster i sätesbjudning till ECV vid 34-36 graviditetsveckor (tidig ECV-grupp) eller till ECV vid 37-38 graviditetsveckor (försenad ECV-grupp). Enligt protokollet fick behandlarna tillåtelse att upprepa en ECV om fostret återgick till en icke-cefalisk presentation före förlossningen. Även om gruppen med tidig ECV hade en lägre frekvens av felframställning vid förlossningen än gruppen med sen ECV (57 % jämfört med 66 %), var resultatet inte statistiskt signifikant. Å andra sidan var det fler foster som återgick till en sätesposition i gruppen med tidig ECV än i gruppen med försenad ECV (12 % jämfört med 6 %). Frekvensen kejsarsnitt var inte statistiskt annorlunda mellan de två grupperna, 64,7 % av patienterna i gruppen med tidig ECV och 71,6 % av patienterna i gruppen med fördröjd ECV krävde kejsarsnitt. Eftersom endast 233 kvinnor ingick i studien var det inte möjligt att jämföra komplikationsfrekvensen mellan grupperna.

Samma sak gäller för en randomiserad studie av Kasule et al som studerade ECV-försök mellan 33 och 36 veckors graviditet, där man inte fann någon signifikant skillnad mellan frekvensen för kejsarsnittsförlossningar hos patienter med ett ECV-försök och kontroller som inte genomgick ECV. I en Cochrane-granskning av litteraturen fann Hutton et al. dessutom att om man jämför med att inte göra något ECV-försök, minskar antalet icke kefaliska förlossningar vid ECV-försök före termin.

Hutton et al undersökte återigen tidigt kontra försenat försök till ECV i sin Early External Cephalic Version 2 Trial 2011. Även om deras studie inte fann några högre risker för negativa utfall för spädbarn i gruppen med tidiga försök, tyder deras resultat på att tidiga ECV-försök kan vara förknippade med högre risk för prematur födsel. Detta skulle kunna förklaras av för tidig förlossning som orsakas av manipulation av livmodern. Sammantaget drog de slutsatsen att ECV som inleds vid 34-35 graviditetsveckor jämfört med 37 eller fler graviditetsveckor ökar sannolikheten för vertexpresentation vid födseln, men att det inte minskar antalet kejsarsnittsförlossningar på ett signifikant sätt och att det kan öka antalet för tidiga födslar.

Och även om det verkar frestande att utföra en tidig ECV på grund av den ökade framgångsfrekvensen finns det två stora nackdelar. För det första, eftersom det är mer sannolikt att fostret spontant återgår till sätesläge efter en tidig ECV, kan patienten behöva genomgå ytterligare ECV-försök, vilket innebär att patienten återigen ådrar sig riskerna med förfarandet och medicinerna samt obehaget. För det andra, om komplikationer uppstår under ingreppet mellan 34-36 veckor som kräver en akut förlossning, löper fostret en betydligt högre risk att få komplikationer relaterade till prematuritet än ett foster som föds efter 36-37 graviditetsveckor.

ACOG rekommenderar för närvarande att erbjuda ECV till berättigade patienter efter 36 fullbordade graviditetsveckor. Dessutom är slutresultatet som läkaren försöker förhindra, ett kejsarsnitt, identiskt oavsett om ECV utförs före 36 veckor eller efter 36 veckors graviditet. Vi rekommenderar därför ett första försök till ECV efter 36 veckors graviditet, eftersom det ger en hög framgångsfrekvens (cirka 58 %) med en betydligt lägre frekvens av komplikationer på grund av för tidig födsel om fostret måste födas vid tidpunkten för ingreppet. Om det inte lyckas är det rimligt att försöka göra ett nytt försök med version med hjälp av tokolytika och/eller regionalbedövning under ett upprepat försök.

Det behövs ytterligare studier för att bekräfta detta resultat och för att utesluta ökade frekvenser av för tidig födsel, återgång till sätesläge eller andra negativa perinatala utfall.

Patientförberedelse

Anestesi

Det finns en kontrovers i litteraturen om huruvida regional anestesi under en ECV kan förbättra framgångsfrekvensen, vilket resulterar i en minskning av kejsarsnittsfrekvensen, utan att öka komplikationsfrekvensen. Förespråkare av regional anestesi hävdar att patienterna är mer bekväma och att bukväggen är mer avslappnad, vilket leder till högre framgångsfrekvens. Andra anser att regionalbedövning gör det möjligt för behandlarna att använda överdriven kraft, vilket ökar risken för placentaavbrott, uterusruptur och fosterförgiftning eller fosterdöd. Allmän anestesi har helt övergivits på grund av en fosterdödlighet på 1 %.

Det finns fem studier som jämför användningen av spinalanestesi med ingen anestesi vid ECV. I alla studierna användes ett tokolytiskt medel för alla patienter i både kontroll- och interventionsgruppen, och i alla studierna utfördes ECV vid eller efter 36 veckors dräktighet. Hos 102 patienter, 50 som fick ryggmärgsbedövning och 52 utan bedövning, fann Dugoff et al ingen skillnad mellan de två grupperna. ECV lyckades med 44 % i spinalgruppen och 42 % i kontrollgruppen. Den enda negativa händelsen var övergående fostertakykardi hos 17 patienter. I studier av Delise och Holland fann man inte heller någon statistiskt signifikant skillnad i andelen lyckad ECV vid användning av spinalanestesi, 41,4 % jämfört med 30,4 % respektive 52,9 % jämfört med 52,6 %.

Det fanns två studier utförda av Weiniger, den ena utvärderade användningen av spinalanestesi för ECV hos nulliparösa kvinnor och den andra utvärderade användningen hos multiparösa kvinnor. Båda var randomiserade kontrollstudier. Hos nulliparösa kvinnor var ECV-succégraden 66,7 % i spinalgruppen och 32,4 % i kontrollgruppen. Detta avslöjade en fyra gånger högre chans till framgång om ryggmärgsbedövning användes. Hos 15 patienter i kontrollgruppen som hade en misslyckad ECV på grund av smärta erbjöds efterföljande spinalanestesi och 11 av dessa patienter fortsatte att få en lyckad ECV. Noterbart är att studien inleddes med ritodrin som tokolytikum och avslutades med nifedipin och fann ingen skillnad i framgångsfrekvens för ECV mellan dessa två tokolytika.

I Weinigers studie som utvärderade spinalanestesi för ECV hos multiparösa kvinnor fanns det 64 patienter, varav 31 fick spinalanestesi och 33 patienter fick ingen anestesi. Framgångsfrekvensen var 87,1 % med spinalanestesi och 57,5 % i kontrollgruppen. I både nulliparösa och multiparösa försök förekom inga negativa fosterutfall. Det fanns en statistiskt signifikant skillnad i hypotoni hos modern på grund av spinalanestesi, men även detta resulterade inte i några negativa fosterutfall eller ökning av kejsarsnittsfrekvensen på grund av icke-säkerställande fosterstatus. Det fanns två nulliparösa patienter i spinalanestesigruppen som utvecklade spinal huvudvärk. En fick ett blodplåster. Det finns alltså fortfarande motstridiga bevis för om spinalanestesi ökar andelen lyckad ECV eller inte. Den verkar dock inte öka risken för negativa fosterutfall.

I en studie av Cherayil et al erbjöds spinal- eller epiduralbedövning till kvinnor som hade ett misslyckat ECV-försök utan anestesi. Av dem som gick med på att delta i studien hade 4 av 5 nulliparösa kvinnor ett lyckat andra ECV-försök med spinalanestesi och 1 av 1 hade ett andra ECV-försök med epiduralanestesi. Hos multiparösa kvinnor hade 100 % ett lyckat andra ECV-försök med spinal- eller epiduralanestesi. Även om siffrorna är små verkar det utifrån denna studie och studien av Weiniger et al. som om användning av regional anestesi efter ett misslyckat ECV-försök utan anestesi avsevärt förbättrar framgångsfrekvensen.

En studie utvärderade användningen av en kombinerad spinal- och epiduralanestesi för ECV. Sullivan et al utförde en randomiserad kontrollstudie med 95 patienter, 47 patienter som randomiserades till den kombinerade spinal- och epiduralgruppen och 48 patienter som fick intravenöst fentanyl. Det fanns ingen signifikant skillnad i ECV-succé mellan de två grupperna, med 47 % i den kombinerade spinal- och epiduralgruppen jämfört med 31 % i fentanylgruppen.

Minst fem studier jämför epiduralanestesi utöver ett tokolytiskt medel för ECV vid eller efter 36 veckors graviditet. En retrospektiv studie av Carlan et al fann att den totala framgångsfrekvensen för ECV var 59 % med epiduralanestesi och 24 % utan epiduralanestesi. I epiduralgruppen hade endast 46 % av patienterna kejsarsnitt, medan 89 % av patienterna utan epidural hade kejsarsnitt. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna när det gällde frekvensen av bradykardi, placentaavbrott, Apgar-poäng eller pH i navelartären.

Schorr et al utförde en prospektiv randomiserad kontrollstudie där man jämförde 35 kvinnor som fick epidural vid ECV med 34 kvinnor som inte fick någon anestesi vid ECV. Framgångsrik ECV genomfördes hos 69 % av kvinnorna med epiduralbedövning men endast 32 % av kvinnorna utan epiduralbedövning. Schorr et al fann att 34 % av patienten i epiduralgruppen genomgick ett kejsarsnitt jämfört med 79 % i kontrollgruppen. Det fanns ingen skillnad i fostrets eller moderns negativa utfall mellan de två grupperna.

Mancuso et al utförde också en större prospektiv randomiserad kontrollstudie som utvärderade epiduralanestesi jämfört med ingen anestesi vid ECV vid termin. Det fanns 54 patienter i varje grupp och ingen av dem hade några negativa utfall för modern eller fostret. Framgångsfrekvensen för ECV med epiduralanestesi var 59 % jämfört med 33 % utan epiduralanestesi. Femtiofyra procent av epiduralgruppen hade en vaginal förlossning jämfört med 24 procent i kontrollgruppen.

Yoshida et al tittade på sin grupps ECV-succéfrekvens innan de började erbjuda regional anestesi jämfört med succéfrekvensen efter att regional anestesi erbjöds. Deras totala ECV-succé ökade från 56 % till 79 % efter att regional anestesi erbjöds. Antalet kejsarsnitt sjönk från 50 % till 33 % i den termiska populationen med sätesbjudning.

Två metaanalyser har kunnat sammanställa all denna information eftersom ingen av dessa prövningar har stora urvalsstorlekar. MacArthur et al inkluderade alla prövningar som använde någon typ av allmän eller regional anestesi för ECV. Det primära resultatet var omedelbar framgång av ECV-försöket. Fyra studier uppfyllde deras kriterier med totalt 480 patienter, varav 238 fick central axial anestesi och 242 inte fick någon anestesi. Anestesigruppen hade 50 % framgång medan kontrollgruppen hade 34 % framgång med ECV. Vid användning av regional anestesi har en kvinna alltså 1,5 gånger större sannolikhet att få en lyckad ECV.

Bolaji et al fann liknande resultat i sin metaanalys som omfattade sju randomiserade kontrollstudier. Hos 681 kvinnor fick 339 kvinnor antingen epidural- eller spinalanestesi, 47 kvinnor fick intravenöst fentanyl och 295 kvinnor fick ingen anestesi. ECV-succéfrekvensen med regional anestesi var 51,3 % till skillnad från 34,9 % hos dem utan anestesi. Fler kvinnor hade framgång med ECV med regional anestesi med motsvarande minskning av kejsarsnittsfrekvensen.

Metaanalysen av Bolaji et al. visade också att ECV hade 1,5 gånger större sannolikhet att lyckas i gruppen med regional anestesi jämfört med kontrollgruppen. Dessutom fann Bolaji et al en 30-procentig kostnadsminskning med hjälp av epiduralanestesi på grund av minskningen av kejsarsnitt och den därav följande komplikationsfrekvensen.

En systematisk genomgång av randomiserade kontrollerade studier visade att regional anestesi (spinal och epidural) var förknippad med en högre framgångsfrekvens för extern cefalisk version jämfört med intravenös eller ingen analgesi; 59,7 % jämfört med 37,6 %, respektive.

Det verkar alltså som om regional anestesi ökar graden av framgångsrik ECV, med en resulterande minskning av kejsarsnittsfrekvensen utan att öka morbiditeten och mortaliteten hos modern eller fostret. Därför rekommenderar vi att regional anestesi erbjuds alla kvinnor i terminalen som väljer att göra en ECV. Större randomiserade kontrollerade studier behövs innan detta bör bli standardpraxis.

En studie av Chalifoux et al rapporterade att högre doser av intratekalt bupivakain (≥ 2,5 mg) inte leder till en ökning av procedurens framgång.

Tokolytikaanvändning

Och även om användningen av tokolytika under ECV är vanlig praxis, är deras inverkan på framgångsfrekvensen tveksam. Historiskt sett har många tokolytiska medel använts för att slappna av i livmodern under ECV. Ritodrin, salbutamol och nitroglycerin användes alla utan att öka framgångsfrekvensen jämfört med kontrollgruppen. Betamimetiska tokolytika användes sedan för att slappna av livmodern under en ECV med god framgång. Fernandez et al fann en framgångsrik ECV-frekvens på 52 % när 0,25 mg terbutalin gavs subkutant före ingreppet jämfört med en frekvensen på 27 % hos dem som fick placebo. Terbutalin blev således det tokolytikum som valdes för ECV.

I samband med att nifedipin blev populärt som tokolytikum vid för tidig förlossning på grund av dess effektivitet och gynnsamma biverkningsprofil, tittade många forskare på nifedipin som ett alternativ till terbutalin för tokolys vid ECV. Två olika randomiserade studier visade på ökad framgång vid användning av terbutalin jämfört med nifedipin. I en dubbelblind randomiserad studie av Collaris och Tan jämfördes 10 mg oralt nifedipin plus subkutan koksaltlösning med oralt placebo plus subkutant terbutalin. Terbutalin-gruppen hade en hög ECV-succéfrekvens jämfört med nifedipingruppen (52 % jämfört med 34 %). Dessutom minskade antalet kejsarsnitt i terbutalin-gruppen jämfört med nifedipingruppen (56,5 % jämfört med 77,3 %).

Ett ökat antal lyckade ECV vid användning av terbutalin med en betydande biverkningsprofil begränsad till övergående takykardi hos modern rekommenderar vi att ECV utförs cirka 5-20 minuter efter subkutan administrering av terbutalin.

Komplikationer

Trots den universella rekommendationen att kvinnor ska erbjudas ECV vid sätesförekomst har många utövare varit tveksamma till att rutinmässigt erbjuda denna tjänst, inte bara på grund av frågor om effektivitet utan också på grund av rädsla för säkerheten vid detta förfarande.

I en serie av 805 på varandra följande ECV-försök hos nulliparösa kvinnor vid eller efter 36 veckors graviditet och multiparösa kvinnor vid eller efter 37 veckors graviditet var den totala perinatala dödligheten endast 0,1 % – ett resultat som inte tydligt är förknippat med själva förfarandet. Andelen misstänkt placentaavbrott var 0,1 %.

I samma studie utfördes akut kejsarsnitt för 4 patienter vid försök till version (0,5 %). Två hade onormala spårningar av fostrets hjärtfrekvens i mer än 20 minuter efter ingreppet; ett av dessa nyfödda barn diagnostiserades senare med trisomi 21. En tredje kvinna fick vaginala blödningar med normal fosterhjärtfrekvens efter en misslyckad ECV. Vid tidpunkten för kejsarsnittet fanns det inga definitiva bevis för placentaabruption. Det fjärde kejsarsnittet berodde på membranruptur under ett misslyckat ECV-försök. Alla tre kongenitalt normala barn föddes med normala Apgar-poäng och pH-nivåer i navelsträngen. Uterusruptur och fostertrauma förekom inte. Författarna drog slutsatsen att kvinnor bör informeras om att ECV är extremt säkert men att det finns en risk på 0,5 % för akut kejsarsnitt vid tidpunkten för ingreppet.

I en annan studie av Collaris och Oei var den totala perinatala dödligheten 0,16 %. De mest frekvent rapporterade komplikationerna var övergående förändringar av fosterhjärtfrekvensen (5,7 %), bestående förändringar av fosterhjärtfrekvensen (0,37 %) och vaginal blödning (0,4 %). Fetomaternal blödning förekom i 3,7 % av fallen. Den rapporterade förekomsten av placentaavbrott var 0,12 % och andelen akut kejsarsnitt var 0,43 %. Det fanns också en risk på 3 % för spontan återgång till sätesläge efter lyckad ECV vid eller efter 36 veckors graviditet.

Vi rekommenderar att patienterna informeras om en risk på 0,5 % för akut kejsarsnitt, perinatal dödlighet på < 0,1 %, persisterande förändringar i fosterhjärtfrekvensen på 0,37 %, spontan återgång till sätesläge på 3 % och placentaavbrott på 0,1 %. Den totala misslyckandefrekvensen för ECV är cirka 50 %, med en framgångsfrekvens på 72,3 % hos multiparösa kvinnor och 46,1 % hos nulliparösa kvinnor.