Educação Paciente & Consentimento

Consentimento Informado deve discutir o motivo do ECV, como o procedimento será feito, os medicamentos que serão usados e seus potenciais efeitos colaterais, os benefícios e riscos do procedimento, a probabilidade de sucesso (tendo em conta os resultados do teste fetal e da ecografia à beira do leito), e o plano de gestão se o procedimento for bem ou mal sucedido. Somente quando o paciente entender tudo o que foi discutido e concordar com o procedimento é que o procedimento deve ser iniciado.

Planeamento Pré-Procedimento

O momento apropriado para a realização do ECV está atualmente em debate. Alguns postulam que o ECV pode ter mais sucesso antes das 36 semanas de gestação, já que o feto médio é menor, ainda não está envolvido na pélvis materna, e tem proporcionalmente mais líquido amniótico. Outros argumentam que pacientes que completaram 36 semanas de gestação são candidatos preferenciais ao ECV devido a altas taxas de versão espontânea (25% dos fetos são brechas com 28 semanas, enquanto apenas 3-4% são brechas a termo), alto risco de reversão espontânea após a versão bem sucedida de um feto pré-termo (devido a feto menor, falta de comprometimento e maior índice de líquido amniótico), e o melhor resultado do parto de emergência de um bebê a termo caso surjam complicações durante a versão tentada.

O Estudo de Versão Cefálica Externa Precoce, um estudo prospectivo, randomizou pacientes com um feto com um feto com um único botão para ECV com 34-36 semanas de gestação (grupo ECV precoce) ou para ECV com 37-38 semanas de gestação (grupo ECV tardio). O protocolo permitia aos profissionais repetir um ECV se o feto voltasse a uma apresentação não ceifálica antes do parto. Enquanto o grupo com ECV precoce teve uma taxa menor de má apresentação no parto do que o grupo com ECV tardio (57% vs 66%), o resultado não foi estatisticamente significativo. Por outro lado, mais fetos reverteram para apresentação brecha no grupo ECV precoce do que no grupo ECV tardio (12% vs 6%). A taxa de cesárea não foi estatisticamente diferente entre os dois grupos, com 64,7% das pacientes no grupo ECV precoce e 71,6% das pacientes no grupo ECV tardio necessitando de parto cesáreo. Como havia apenas 233 mulheres incluídas no estudo, não foi possível comparar as taxas de complicações entre os grupos.

Simplesmente, um estudo randomizado de Kasule et al estudando tentativas de ECV entre 33 e 36 semanas de gestação não encontrou diferença significativa entre as taxas de parto cesáreo de pacientes com tentativa de ECV e controles que não foram submetidas a ECV. Além disso, em uma revisão da literatura feita pela Cochrane, Hutton et al. descobriram que, comparado com nenhuma tentativa de ECV, a tentativa de ECV antes do termo reduz os partos não ceifálicos.

Hutton et al. reinvestigaram a tentativa de ECV precoce versus adiada em seu Estudo Cefálico Externo Precoce Versão 2 em 2011. Embora seu estudo não tenha encontrado maiores riscos de resultados adversos para bebês no grupo de tentativa precoce, seus resultados sugeriram que a tentativa precoce de ECV pode estar associada a maior risco de nascimento pré-termo. Isto poderia ser explicado pelo parto prematuro provocado pela manipulação do útero. No geral, eles concluíram que o ECV iniciado com 34-35 semanas de gestação, comparado com 37 ou mais semanas de gestação, aumenta a probabilidade de apresentação do vértice ao nascimento, mas não reduz significativamente a taxa de parto cesáreo e pode aumentar a taxa de nascimento pré-termo.

Embora pareça tentador realizar um ECV precoce devido ao aumento da taxa de sucesso, há duas grandes desvantagens. Uma, já que o feto tem maior probabilidade de voltar espontaneamente à apresentação brechosa após um ECV precoce, o paciente pode ter que se submeter a tentativas adicionais de ECV, incorrendo novamente nos riscos do procedimento e dos medicamentos, assim como no desconforto. Segundo, se surgirem complicações durante o procedimento entre 34-36 semanas que necessitem de um parto emergente, o feto corre um risco significativamente maior de ter complicações relacionadas à prematuridade do que um feto nascido após 36-37 semanas de gestação.

ACOG atualmente recomenda oferecer ECV a pacientes elegíveis após 36 semanas completas de gestação. Além disso, o resultado final que o médico está tentando evitar, uma cesárea, é idêntico, quer um ECV seja realizado antes das 36 semanas ou após as 36 semanas de gestação. Assim, recomendamos uma primeira tentativa de ECV após 36 semanas de gestação, pois proporciona uma alta taxa de sucesso (aproximadamente 58%) com uma taxa significativamente menor de complicações devido à prematuridade, caso o feto tenha que dar à luz no momento do procedimento. Se não for bem sucedido, é razoável tentar um novo julgamento da versão usando tocolíticos e/ou anestesia regional durante uma tentativa repetida.

Outras tentativas são necessárias para confirmar este achado e descartar taxas aumentadas de nascimento pré-termo, reversão para a brecha, ou outros resultados perinatais adversos.

Preparação da paciente

Anestesia

Existe uma controvérsia na literatura sobre se a anestesia regional durante um ECV pode ou não melhorar a taxa de sucesso, resultando em uma diminuição da taxa de cesárea, sem aumentar a taxa de complicações. Os proponentes da anestesia regional afirmam que as pacientes são mais confortáveis e que a parede abdominal é mais relaxada, levando a taxas de sucesso maiores. Outros acreditam que a anestesia regional permite que os profissionais usem força excessiva, aumentando assim o risco de abrupção placentária, ruptura uterina e comprometimento fetal ou morte. A anestesia geral foi completamente abandonada devido a uma taxa de mortalidade fetal de 1%.

Existem cinco estudos que comparam o uso de raquianestesia com a não utilização de anestesia para ECV. Todos os estudos utilizaram um agente tocolítico para todos os pacientes, tanto no grupo controle quanto no de intervenção, e todos os estudos realizaram ECV com 36 semanas ou mais de gestação. Em 102 pacientes, 50 que receberam anestesia espinhal e 52 sem anestesia, Dugoff et al. não encontraram diferença entre os dois grupos. Houve uma taxa de sucesso do ECV de 44% no grupo raquidiano e de 42% no grupo controle. O único evento adverso foi taquicardia fetal transitória em 17 pacientes. Da mesma forma, estudos de Delise e Holland não encontraram uma diferença estatisticamente significativa na taxa de sucesso do ECV quando se utiliza raquianestesia, 41,4% versus 30,4% e 52,9% versus 52,6%, respectivamente.

Existiram dois estudos realizados por Weiniger, um avaliando o uso de raquianestesia para ECV em mulheres nulíparas e o outro avaliando o uso em mulheres multiparosas. Ambos foram ensaios de controle randomizados. Em mulheres nulíparas, a taxa de sucesso do ECV foi de 66,7% no grupo raquidiano e 32,4% no grupo controle. Isso revelou uma probabilidade quatro vezes maior de sucesso se a anestesia espinhal fosse usada. Em 15 pacientes do grupo controle que tiveram um ECV mal sucedido devido a dor, foi oferecida raquianestesia posterior e 11 desses pacientes passaram a ter um ECV bem sucedido. É importante ressaltar que o estudo começou usando ritodrina como tocolítico e concluiu usando nifedipina e não encontrou diferença nas taxas de sucesso de ECV entre esses dois agentes tocolíticos.

No estudo de Weiniger avaliando raquianestesia para ECV em mulheres multipares, havia 64 pacientes, dos quais 31 receberam raquianestesia e 33 pacientes não tinham anestesia. A taxa de sucesso foi de 87,1% com raquianestesia e 57,5% no grupo controle. Tanto nos testes nulíparos quanto nos multiparos, não houve resultados fetais adversos. Houve diferença estatisticamente significativa na hipotensão materna devido à raquianestesia, mas mais uma vez isso não resultou em nenhum resultado fetal adverso ou aumento na taxa de cesárea devido ao estado fetal não tranquilizador. Houve duas pacientes nulíparas no grupo de anestesia espinhal que desenvolveram dor de cabeça espinhal. Uma recebeu uma mancha de sangue. Assim, ainda há evidências conflitantes sobre se a raquianestesia aumenta ou não a taxa de sucesso do ECV. Não parece, no entanto, aumentar o risco de resultados fetais adversos.

Um estudo de Cherayil et al. ofereceu uma tentativa de ECV sem sucesso sem anestesia a mulheres que tiveram uma tentativa de ECV sem sucesso. Das que concordaram em participar do estudo, 4 de 5 mulheres nulíparas tiveram uma segunda tentativa bem-sucedida de ECV com anestesia espinhal, e 1 de 1 teve uma segunda tentativa de ECV com anestesia peridural. Em mulheres multipares, 100% tiveram uma segunda tentativa bem-sucedida de ECV usando anestesia espinhal ou peridural. Embora os números sejam pequenos, parece que, a partir deste estudo e do estudo de Weiniger et al., a utilização de anestesia regional após uma tentativa fracassada de ECV sem anestesia melhora significativamente as taxas de sucesso.

Um estudo avaliou o uso de uma combinação de raquianestesia e peridural para ECV. Sullivan et al realizaram um estudo de controle randomizado com 95 pacientes, 47 pacientes que foram randomizados para o grupo combinado espinhal e peridural e 48 pacientes que receberam fentanil intravenoso. Não houve diferença significativa na taxa de sucesso do ECV entre os dois grupos, com 47% no grupo combinado espinhal e epidural contra 31% no grupo fentanil.

Em pelo menos cinco estudos comparam a anestesia peridural além de um tocolítico para ECV na ou após 36 semanas de gestação. Um estudo retrospectivo de Carlan et al constatou que a taxa de sucesso geral do ECV foi de 59% com uma peridural e 24% sem uma peridural. No grupo peridural, apenas 46% das pacientes fizeram cesárea, enquanto 89% das pacientes sem epidural fizeram cesárea. Não houve diferença significativa entre os dois grupos nas taxas de bradicardia, abrupção placentária, escores de Apgar ou pH da artéria umbilical.

Schorr et al. realizaram um estudo prospectivo randomizado de controle comparando 35 mulheres que tiveram uma peridural para ECV a 34 mulheres que não tiveram anestesia para ECV. O ECV foi concluído com sucesso em 69% das mulheres com uma peridural, mas apenas 32% das que não tinham uma peridural. Schorr et al. descobriram que 34% das pacientes do grupo peridural foram submetidas a uma cesárea, em comparação com 79% do grupo controle. Não houve diferença nos resultados adversos fetais ou maternos entre os dois grupos.

Mancuso et al também realizaram um estudo prospectivo randomizado de controle maior, avaliando anestesia peridural versus sem anestesia para ECV a termo. Havia 54 pacientes em cada grupo e nenhum deles teve desfecho adverso materno ou fetal. A taxa de sucesso para ECV com anestesia peridural foi de 59% contra 33% sem anestesia peridural. Cinquenta e quatro por cento do grupo peridural teve um parto vaginal contra 24% no grupo controle.

Yoshida et al. observaram a taxa de sucesso do ECV de seu grupo antes de começarem a oferecer anestesia regional à taxa de sucesso após a anestesia regional ter sido oferecida. A taxa de sucesso geral de ECV aumentou de 56% para 79% após a anestesia regional ter sido oferecida. A taxa de cesárea caiu de 50% para 33% no termo população de brechas.

Duas meta-análises foram capazes de reunir todas essas informações, uma vez que nenhum desses estudos tem tamanho amostral grande. MacArthur et al. incluíram todos os estudos que usaram qualquer tipo de anestesia geral ou regional para ECV. O resultado primário foi o sucesso imediato da tentativa de ECV. Quatro estudos preencheram seus critérios, com um total de 480 pacientes, dos quais 238 receberam anestesia axial central e 242 não receberam nenhuma anestesia. O grupo anestésico teve uma taxa de sucesso de 50%, enquanto o grupo controle teve uma taxa de sucesso de ECV de 34%. Assim, ao usar anestesia regional, a probabilidade de uma mulher ter um ECV de sucesso é 1,5 vezes maior.

Bolaji et al. encontraram resultados semelhantes em suas meta-análises que incluíram sete ensaios clínicos aleatórios. Em 681 mulheres, 339 mulheres receberam anestesia peridural ou espinhal, 47 mulheres receberam fentanil intravenoso, e 295 mulheres não tiveram anestesia. A taxa de sucesso do ECV com anestesia regional foi de 51,3%, em contraste com 34,9% naquelas sem anestesia. Mais mulheres tiveram sucesso com ECV com anestesia regional, com redução correspondente na taxa de cesárea.

A meta-análise de Bolaji et al. também constatou que o ECV tinha 1,5 vezes mais chances de sucesso no grupo anestésico regional do que no grupo controle. Além disso, Bolaji et al. encontraram uma redução de 30% no custo com anestesia peridural, devido à diminuição da cesárea e à consequente taxa de complicações.

Uma revisão sistemática dos ensaios randomizados controlados encontrou anestesia regional (raquianestesia e peridural) associada a uma maior taxa de sucesso da versão cefálica externa em comparação com a intravenosa ou sem analgesia; 59,7% em comparação com 37,6%, respectivamente.

Assim, parece que a anestesia regional aumenta a taxa de sucesso da ECV, com consequente diminuição da taxa de cesárea sem aumentar a morbidade e mortalidade materna ou fetal. Portanto, recomendamos que a anestesia regional seja oferecida a todas as mulheres a termo que optem por ter um ECV. Estudos randomizados controlados maiores são necessários antes que isso se torne uma prática padrão.

Um estudo de Chalifoux et al relataram que doses maiores de bupivacaína intratecal (≥ 2,5 mg) não levam a um aumento no sucesso do procedimento.

O uso de tocolíticos

Embora o uso de tocolíticos durante ECV seja prática comum, seu impacto nas taxas de sucesso é questionável. Historicamente, numerosos agentes tocolíticos foram usados para relaxar o útero durante o ECV. Ritodrina, salbutamol e nitroglicerina foram todos utilizados sem aumentar as taxas de sucesso sobre o grupo controle. Os tocolíticos betamiméticos foram então usados para relaxar o útero durante um ECV com bom sucesso. Fernandez et al encontraram uma taxa de sucesso do ECV de 52% quando 0,25 mg de terbutalina foi administrado por via subcutânea antes do procedimento, em comparação com uma taxa de sucesso de 27% naqueles que receberam um placebo. Assim, a terbutalina tornou-se o tocolítico de escolha para ECV.

Como a nifedipina ganhou popularidade como um tocolítico para trabalho pré-termo devido à sua eficácia e perfil favorável de efeitos colaterais, muitos pesquisadores olharam a nifedipina como uma alternativa à terbutalina para tocolise durante ECV. Dois estudos randomizados diferentes revelaram taxas de sucesso maiores quando se usava terbutalina sobre a nifedipina. Um estudo randomizado duplo-cego realizado por Collaris e Tan comparou 10 mg de nifedipina oral mais salina subcutânea com um placebo oral mais terbutalina subcutânea. O grupo terbutalina teve uma alta taxa de sucesso do ECV comparado com o grupo nifedipina (52% versus 34%). Além disso, houve diminuição da taxa de cesárea no grupo terbutalina em relação ao grupo nifedipina (56,5% versus 77,3%).

Porque há um aumento no sucesso do ECV enquanto se usa terbutalina com um perfil de efeito colateral significativo limitado a taquicardia materna transitória, recomendamos que o ECV seja realizado aproximadamente 5-20 minutos após a administração subcutânea de terbutalina.

Complicações

Apesar da recomendação universal de oferecer ECV às mulheres para apresentação brecha, muitos profissionais têm hesitado em oferecer rotineiramente este serviço, não só por questões de eficácia, mas também por temores sobre a segurança deste procedimento.

Em uma série de 805 tentativas consecutivas de ECV em mulheres nulíparas na ou após 36 semanas de gestação e em mulheres multiparosas na ou após 37 semanas, a mortalidade perinatal total foi de apenas 0,1% – um resultado não claramente associado com o procedimento em si. A taxa de suspeita de abrupção placentária foi de 0,1%.

No mesmo estudo, foi realizada cesárea de emergência para 4 pacientes no momento da tentativa (0,5%). Duas tiveram traçados de freqüência cardíaca fetal anormal por mais de 20 minutos após o procedimento; uma dessas neonatas foi posteriormente diagnosticada com trissomia do cromossomo 21. Uma terceira mulher sofreu sangramento vaginal com traçado de freqüência cardíaca fetal normal após um ECV falho. No momento da cesárea, não havia evidência definitiva de abrupção placentária. A quarta cesárea foi devida à ruptura de membranas durante uma tentativa falhada de ECV. Todos os três bebês congenitamente normais nasceram com escores Apgar normais e níveis de pH do cordão umbilical. Ruptura uterina e trauma fetal não foram experimentados. Os autores concluíram que as mulheres devem ser aconselhadas que o ECV é extremamente seguro, mas tem um risco de 0,5% de cesárea de emergência no momento do procedimento.

Em outro estudo de Collaris e Oei, a mortalidade perinatal global foi de 0,16%. As complicações mais frequentemente relatadas foram alterações transitórias da frequência cardíaca fetal (5,7%), alterações persistentes da frequência cardíaca fetal (0,37%) e sangramento vaginal (0,4%). A hemorragia fetal ocorreu 3,7% das vezes. A incidência relatada de abrupção placentária foi de 0,12% e a taxa de cesárea de emergência foi de 0,43%. Houve também um risco de 3% de reversão espontânea para a apresentação brechosa após o sucesso da ECV na ou após 36 semanas de gestação.

Recomendamos o aconselhamento de pacientes com risco de cesárea de emergência de 0,5%, mortalidade perinatal de < 0,1%, alterações persistentes da frequência cardíaca fetal de 0,37%, reversão espontânea para a brecha de 3% e abrupção placentária de 0,1%. A taxa global de insucesso do ECV é de aproximadamente 50%, com taxa de sucesso de 72,3% em mulheres multipares e 46,1% em mulheres nulíparas.