External Cephalic Version

Patient Education & Consent

Informed consent should discuss the reason for the ECV, how the procedure will be done, the medications that will be used and their potential side effects, de voordelen en risico’s van de procedure, de waarschijnlijkheid van succes (rekening houdend met de resultaten van het foetale onderzoek en de echografie aan het bed), en het beheersplan als de procedure al dan niet succesvol is. Pas wanneer de patiënt alles begrijpt wat werd besproken en instemt met de procedure, mag de procedure beginnen.

Pre-Procedure Planning

De juiste timing voor het uitvoeren van ECV is momenteel onderwerp van discussie. Sommigen stellen dat een ECV succesvoller kan zijn vóór 36 weken zwangerschap, omdat de gemiddelde foetus kleiner is, nog niet in het bekken van de moeder is opgenomen en verhoudingsgewijs meer vruchtwater heeft. Anderen stellen dat patiënten die 36 weken zwanger zijn bij voorkeur in aanmerking komen voor ECV, gezien het hoge percentage spontane versie (25% van de foetussen ligt in stuitligging bij 28 weken, terwijl slechts 3-4% in stuitligging ligt bij een voldragen zwangerschap), het hoge risico op spontane terugkeer na een geslaagde versie van een premature foetus (door de kleinere foetus, het gebrek aan betrokkenheid en de grotere vruchtwaterindex), en het betere resultaat van een spoedbevalling van een voldragen kind als er complicaties optreden tijdens de versiepoging.

De Early External Cephalic Version Trial, een prospectieve studie, randomiseerde patiënten met een singleton stuitligging van de foetus naar ECV bij 34-36 weken zwangerschap (vroege ECV-groep) of naar ECV bij 37-38 weken zwangerschap (vertraagde ECV-groep). De artsen mochten volgens het protocol een ECV herhalen als de foetus vóór de bevalling terugviel in een niet-cephalische ligging. Hoewel de vroege ECV groep een lager percentage malpresentatie bij de bevalling had dan de late ECV groep (57% vs 66%), was het resultaat statistisch niet significant. Aan de andere kant kwamen er meer foetussen terug in stuitligging in de vroege ECV-groep dan in de uitgestelde ECV-groep (12% vs 6%). Het percentage keizersneden was niet statistisch verschillend tussen de twee groepen, met 64,7% van de patiënten in de vroege ECV-groep en 71,6% van de patiënten in de uitgestelde ECV-groep die een keizersnede nodig hadden. Aangezien er slechts 233 vrouwen in de studie waren opgenomen, was een vergelijking van de complicatiepercentages tussen de groepen niet mogelijk.

Zo ook vond een gerandomiseerde studie van Kasule et al, waarin pogingen tot ECV tussen 33 en 36 weken zwangerschap werden onderzocht, geen significant verschil tussen de keizersnede-percentages van patiënten met een ECV-poging en controles die geen ECV ondergingen. Verder ontdekten Hutton et al in een Cochrane-review van de literatuur dat in vergelijking met geen ECV-poging, ECV-pogingen vóór de uitgerekende datum het aantal niet-cefalische geboorten vermindert.

Hutton et al onderzochten in 2011 opnieuw vroege versus uitgestelde pogingen tot ECV in hun Early External Cephalic Version 2 Trial. Hoewel hun studie geen hogere risico’s op nadelige uitkomsten vond voor baby’s in de vroege poginggroep, suggereerden hun resultaten dat een vroege ECV-poging geassocieerd kan zijn met een hoger risico op vroeggeboorte. Dit zou kunnen worden verklaard door vroeggeboorte als gevolg van manipulatie van de baarmoeder. In het algemeen concludeerden zij dat ECV begonnen bij 34-35 weken zwangerschap in vergelijking met 37 of meer weken zwangerschap de waarschijnlijkheid van vertex presentatie bij de geboorte verhoogt, maar het percentage keizersneden niet significant vermindert en het percentage vroeggeboorte kan verhogen.

Hoewel het verleidelijk lijkt om een vroege ECV uit te voeren vanwege de verhoogde kans op succes, zijn er twee belangrijke nadelen. Ten eerste, omdat de kans groter is dat de foetus na een vroege ECV spontaan weer in stuitligging komt, moet de patiënte mogelijk extra ECV-pogingen ondergaan, waarbij de risico’s van de procedure en de medicijnen, alsmede het ongemak opnieuw optreden. Ten tweede, als zich tijdens de procedure tussen 34-36 weken complicaties voordoen die een spoedbevalling noodzakelijk maken, loopt de foetus een aanzienlijk hoger risico op complicaties in verband met prematuriteit dan een foetus die na 36-37 weken zwangerschap wordt geboren.

ACOG beveelt momenteel aan om ECV aan te bieden aan in aanmerking komende patiënten na 36 voltooide zwangerschapsweken. Bovendien is het eindresultaat dat de arts probeert te voorkomen, een keizersnede, identiek ongeacht of een ECV wordt uitgevoerd vóór 36 weken of na 36 weken zwangerschap. Daarom bevelen wij een eerste poging tot ECV na 36 weken zwangerschap aan, omdat dit een hoog succespercentage biedt (ongeveer 58%) met een aanzienlijk lager risico op complicaties als gevolg van prematuriteit, mocht de foetus op het moment van de procedure moeten worden gehaald. Indien niet succesvol, is het redelijk om de versie opnieuw te proberen met tocolytica en/of regionale anesthesie tijdens een herhaalde poging.

Verder onderzoek is nodig om deze bevinding te bevestigen en om verhoogde percentages van vroeggeboorte, terugkeer naar stuitligging, of andere nadelige perinatale uitkomsten uit te sluiten.

Patient Preparation

Anesthesia

In de literatuur bestaat onenigheid over de vraag of regionale anesthesie tijdens een ECV al dan niet het succespercentage kan verbeteren, wat resulteert in een daling van het aantal keizersneden, zonder het aantal complicaties te verhogen. Voorstanders van regionale anesthesie beweren dat patiënten zich comfortabeler voelen en dat de buikwand meer ontspannen is, wat leidt tot een hoger slagingspercentage. Anderen menen dat regionale anesthesie de artsen in staat stelt buitensporig veel kracht te gebruiken, waardoor het risico van placentascheuring, baarmoederbreuk en foetale complicaties of overlijden toeneemt. De algemene anesthesie is volledig opgegeven wegens een foetaal sterftecijfer van 1%.

Er zijn vijf studies die het gebruik van spinale anesthesie vergelijken met geen anesthesie voor ECV. Alle studies gebruikten een tocolytisch middel voor alle patiënten in zowel de controle- als de interventiegroep, en alle studies voerden ECV uit bij of na 36 weken zwangerschap. Bij 102 patiënten, 50 die spinale anesthesie kregen en 52 zonder anesthesie, vonden Dugoff et al geen verschil tussen de twee groepen. Er was een ECV-succespercentage van 44% in de spinale groep en 42% in de controlegroep. Het enige ongewenste voorval was een voorbijgaande foetale tachycardie bij 17 patiënten. Ook in studies van Delise en Holland werd geen statistisch significant verschil gevonden in het percentage geslaagde ECV bij gebruik van spinale anesthesie, respectievelijk 41,4% tegen 30,4% en 52,9% tegen 52,6%.

Er waren twee trials uitgevoerd door Weiniger, een die het gebruik van spinale anesthesie evalueerde voor ECV bij nullipare vrouwen en de andere die het gebruik evalueerde bij multipare vrouwen. Beide waren gerandomiseerde controletests. Bij nullipare vrouwen was het ECV-succespercentage 66,7% in de spinale groep en 32,4% in de controlegroep. Hieruit bleek een viermaal hogere kans op succes als spinale anesthesie werd gebruikt. Bij 15 patiënten in de controlegroep die een mislukte ECV hadden vanwege pijn, werd vervolgens spinale anesthesie aangeboden en 11 van deze patiënten kregen vervolgens een succesvolle ECV. Van belang is dat de studie begon met ritodrine als een tocolyticum en eindigde met nifedipine en geen verschil vond in ECV-succespercentages tussen deze twee tocolytische middelen.

In Weiniger’s studie die spinale anesthesie evalueerde voor ECV bij multiparae vrouwen, waren er 64 patiënten, van wie 31 spinale anesthesie kregen en 33 patiënten geen anesthesie kregen. Het succespercentage was 87,1% met spinale anesthesie en 57,5% in de controlegroep. In zowel de nullipare als multipare studies waren er geen nadelige foetale uitkomsten. Er was een statistisch significant verschil in maternale hypotensie als gevolg van spinale anesthesie, maar ook dit resulteerde niet in nadelige foetale uitkomsten of een toename van het aantal keizersneden als gevolg van een niet geruststellende foetale status. Er waren twee nullipare patiënten in de spinale anesthesie groep die een spinale hoofdpijn ontwikkelden. Eén kreeg een bloedpleister. Er is dus nog steeds tegenstrijdig bewijs of spinale anesthesie al dan niet de kans op een succesvolle ECV verhoogt. Het lijkt echter niet het risico van ongunstige foetale uitkomsten te verhogen.

Een proef van Cherayil et al bood een spinale of epidurale behandeling aan vrouwen die een onsuccesvolle ECV-poging zonder verdoving hadden gehad. Van degenen die ermee instemden deel te nemen aan de proef, hadden 4 van de 5 nullipare vrouwen een succesvolle tweede ECV-poging met behulp van spinale anesthesie, en 1 van de 1 had een tweede ECV-poging met behulp van epidurale anesthesie. Bij multiparae vrouwen had 100% een succesvolle tweede ECV-poging met gebruikmaking van spinale of epidurale anesthesie. Hoewel de aantallen klein zijn, blijkt uit deze studie en de studie van Weiniger et al dat het gebruik van regionale anesthesie na een mislukte ECV-poging zonder anesthesie de succespercentages aanzienlijk verbetert.

Eén studie evalueerde het gebruik van een gecombineerde spinale en epidurale voor ECV. Sullivan et al voerden een gerandomiseerd controleonderzoek uit met 95 patiënten, 47 patiënten die werden gerandomiseerd naar de gecombineerde spinale en epidurale groep en 48 patiënten die intraveneuze fentanyl kregen. Er was geen significant verschil in ECV-succes tussen de twee groepen, met 47% in de gecombineerde spinale en epidurale groep tegenover 31% in de fentanyl-groep.

In ten minste vijf onderzoeken werd epidurale anesthesie vergeleken naast een tocolyticum voor ECV bij of na 36 weken zwangerschap. Uit een retrospectieve studie van Carlan et al bleek dat het algehele succespercentage van ECV 59% was met een epidurale en 24% zonder een epidurale. In de epidurale groep onderging slechts 46% van de patiënten een keizersnede, terwijl 89% van de patiënten zonder epiduraal een keizersnede onderging. Er was geen significant verschil tussen de twee groepen in de percentages bradycardie, placenta-abruptie, Apgar-scores, of navelader pH.

Schorr et al voerden een prospectieve gerandomiseerde controlestudie uit waarbij 35 vrouwen die een epidurale ECV kregen, werden vergeleken met 34 vrouwen die geen anesthesie kregen voor ECV. Succesvolle ECV werd voltooid bij 69% van de vrouwen met een ruggenprik, maar slechts bij 32% van de vrouwen zonder ruggenprik. Schorr et al ontdekten dat 34% van de patiënten in de epidurale groep een keizersnede onderging, vergeleken met 79% in de controlegroep. Er was geen verschil in foetale of maternale nadelige gevolgen tussen de twee groepen.

Mancuso et al voerden ook een groter prospectief gerandomiseerd controle-onderzoek uit waarbij epidurale anesthesie werd geëvalueerd versus geen anesthesie voor ECV op het einde van de zwangerschap. Er waren 54 patiënten in elke groep en geen van beide had nadelige gevolgen voor de moeder of de foetus. Het succespercentage voor ECV met een epidurale verdoving was 59% tegen 33% zonder epidurale verdoving. Vierenvijftig procent van de epidurale groep had een vaginale bevalling tegenover 24% in de controlegroep.

Yoshida et al keken naar het ECV-succespercentage van hun groep voordat zij begonnen met het aanbieden van regionale anesthesie tegenover het succespercentage nadat regionale anesthesie werd aangeboden. Hun totale ECV-succespercentage steeg van 56% tot 79% nadat regionale anesthesie was aangeboden. Het percentage keizersneden daalde van 50% tot 33% in de populatie van zwangere vrouwen in stuitligging.

Twee meta-analyses hebben al deze informatie kunnen samenvoegen omdat geen van deze trials grote steekproefgroottes hebben. MacArthur et al includeerden alle trials die enige vorm van algehele of regionale anesthesie gebruikten voor ECV. Het primaire resultaat was het onmiddellijke succes van de ECV-poging. Vier studies voldeden aan hun criteria met een totaal van 480 patiënten, van wie er 238 centrale axiale anesthesie kregen en 242 geen anesthesie kregen. De anesthesiegroep had een succespercentage van 50%, terwijl de controlegroep een ECV-succespercentage van 34% had. Bij gebruik van regionale anesthesie heeft een vrouw dus 1,5 maal meer kans op een geslaagde ECV.

Bolaji et al vonden soortgelijke resultaten in hun meta-analyse die zeven gerandomiseerde controletests omvatte. Bij 681 vrouwen kregen 339 vrouwen ofwel epidurale ofwel spinale anesthesie, 47 vrouwen kregen intraveneuze fentanyl, en 295 vrouwen kregen geen anesthesie. Het ECV-succespercentage met regionale anesthesie was 51,3% in tegenstelling tot 34,9% bij degenen zonder anesthesie. Meer vrouwen hadden succes met ECV met regionale anesthesie met een overeenkomstige vermindering van het percentage keizersneden.

In de meta-analyse van Bolaji et al werd ook gevonden dat ECV 1,5 keer meer kans van slagen had in de regionale anesthesiegroep vergeleken met de controlegroep. Bovendien vonden Bolaji et al een vermindering van 30% van de kosten door het gebruik van epidurale anesthesie als gevolg van de daling van het aantal keizersneden en de daaruit voortvloeiende complicaties.

Een systematische review van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken vond dat regionale anesthesie (spinaal en epiduraal) geassocieerd was met een hoger succespercentage van de uitwendige cefalische versie in vergelijking met intraveneuze of geen analgesie; 59,7% in vergelijking met 37,6%, respectievelijk.

Hieruit blijkt dat regionale anesthesie de kans op een succesvolle ECV verhoogt, met een daaruit voortvloeiende daling van het aantal keizersneden zonder dat de morbiditeit en mortaliteit van de moeder of de foetus toeneemt. Daarom bevelen wij aan dat regionale anesthesie wordt aangeboden aan alle voldragen vrouwen die kiezen voor een ECV. Grotere gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn nodig voordat dit een standaardpraktijk moet worden.

Een studie van Chalifoux et al meldde dat hogere doses intrathecale bupivacaïne (≥ 2,5 mg) niet leiden tot een toename van het procedurele succes.

Tocolytisch gebruik

Hoewel het gebruik van tocolytica tijdens ECV gebruikelijk is, is het effect ervan op succespercentages twijfelachtig. In het verleden werden talrijke tocolytica gebruikt om de baarmoeder tijdens ECV te ontspannen. Ritodrine, salbutamol en nitroglycerine werden allemaal gebruikt zonder dat de succespercentages ten opzichte van de controlegroep stegen. Betamimetische tocolytica werden vervolgens gebruikt om de uterus te ontspannen tijdens een ECV met goed succes. Fernandez et al vonden een ECV-succespercentage van 52% wanneer 0,25 mg terbutaline subcutaan werd toegediend vóór de procedure, vergeleken met een succespercentage van 27% bij degenen die een placebo kregen. Aldus werd terbutaline het tocolyticum bij uitstek voor ECV.

Toen nifedipine aan populariteit won als tocolyticum voor premature arbeid wegens zijn doeltreffendheid en gunstige bijwerkingenprofiel, keken veel onderzoekers naar nifedipine als alternatief voor terbutaline voor tocolyse tijdens ECV. Twee verschillende gerandomiseerde onderzoeken toonden een hoger succes aan bij het gebruik van terbutaline dan bij nifedipine. Een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek door Collaris en Tan vergeleek 10 mg oraal nifedipine plus subcutane zoutoplossing met een oraal placebo plus subcutane terbutaline. De terbutaline-groep had een hoog ECV-succespercentage vergeleken met de nifedipinegroep (52% versus 34%). Bovendien was er een lager keizersnede-percentage in de terbutaline-groep vergeleken met de nifedipinegroep (56,5% versus 77,3%).

Omdat er een toename is van succesvolle ECV tijdens het gebruik van terbutaline met een significant bijwerkingenprofiel beperkt tot voorbijgaande maternale tachycardie, bevelen wij aan dat ECV ongeveer 5-20 minuten na subcutane toediening van terbutaline wordt uitgevoerd.

Complicaties

Ondanks de universele aanbeveling om vrouwen ECV aan te bieden bij stuitligging, hebben veel artsen geaarzeld om deze dienst routinematig aan te bieden, niet alleen vanwege vragen over de werkzaamheid, maar ook uit angst voor de veiligheid van deze procedure.

In een reeks van 805 opeenvolgende ECV-pogingen bij nullipare vrouwen bij een zwangerschapsduur van 36 weken of meer en multipare vrouwen bij een zwangerschapsduur van 37 weken of meer, was de totale perinatale sterfte slechts 0,1%-een resultaat dat niet duidelijk in verband werd gebracht met de procedure zelf. Het aantal gevallen van vermoedelijke placenta-abruptie bedroeg 0,1%.

In dezelfde studie werd bij 4 patiënten een spoedkeizersnede uitgevoerd op het moment van de versiepoging (0,5%). Twee hadden abnormale foetale hartslag tracings gedurende meer dan 20 minuten na de procedure; een van deze pasgeborenen werd later gediagnosticeerd met trisomie 21. Een derde vrouw had een vaginale bloeding met een normaal foetaal hartritme na een mislukte ECV. Op het moment van de keizersnede was er geen definitief bewijs van een placenta-abruptie. De vierde keizersnede was te wijten aan het breken van de vliezen tijdens een mislukte ECV poging. Alle drie congenitaal normale baby’s werden geboren met normale Apgar-scores en normale pH-waarden van de navelstreng. Baarmoederbreuk en foetaal trauma werden niet ervaren. De auteurs concludeerden dat vrouwen moeten worden geadviseerd dat ECV uiterst veilig is, maar een risico van 0,5% heeft op een spoedkeizersnede op het moment van de procedure.

In een andere studie van Collaris en Oei, was de totale perinatale sterfte 0,16%. De meest gemelde complicaties waren voorbijgaande foetale hartritmeveranderingen (5,7%), persisterende foetale hartritmeveranderingen (0,37%), en vaginale bloedingen (0,4%). Foetomaternale bloeding kwam 3,7% van de tijd voor. De gerapporteerde incidentie van placenta-abruptie was 0,12% en het percentage spoedkeizersneden was 0,43%. Er was ook een risico van 3% van spontane terugkeer naar stuitligging na succesvolle ECV bij of na 36 weken zwangerschap.

Wij adviseren patiënten te adviseren over een risico van 0,5% op een spoedkeizersnede, perinatale sterfte van < 0,1%, persisterende foetale hartslagveranderingen van 0,37%, spontane terugkeer naar stuitligging van 3%, en placenta-abruptie van 0,1%. Het totale mislukkingspercentage van ECV is ongeveer 50%, met een succespercentage van 72,3% bij multiparae vrouwen en 46,1% bij nulliparae vrouwen.