External Cephalic Version

Patient Education & Consent

Informed consent should discuss the reason for the ECV, how the procedure will be done, the medications that will be used and their potential side effects, korzyści i ryzyko zabiegu, prawdopodobieństwo powodzenia (biorąc pod uwagę wyniki badań płodu i przyłóżkowego badania ultrasonograficznego) oraz plan postępowania w przypadku powodzenia lub niepowodzenia zabiegu. Tylko wtedy, gdy pacjentka rozumie wszystko, co zostało omówione i zgadza się na zabieg, procedura powinna się rozpocząć.

Planowanie przed zabiegiem

Odpowiedni moment wykonania ECV jest obecnie przedmiotem debaty. Some positives that ECV may be more successful prior to 36 weeks gestation as the average fetus is smaller, not yet engaged into the maternal pelvis, and has proportionately more amniotic fluid. Inni twierdzą, że pacjentki, które ukończyły 36 tydzień ciąży, są preferowanymi kandydatkami do ECV, biorąc pod uwagę wysoki odsetek spontanicznych wersji (25% płodów jest ułożonych miednicowo w 28 tygodniu, podczas gdy tylko 3-4% jest ułożonych miednicowo w terminie), wysokie ryzyko spontanicznej rewersji po udanej wersji wcześniaka (z powodu mniejszego płodu, braku zaangażowania i większego wskaźnika płynu owodniowego) oraz lepszy wynik nagłego porodu noworodka urodzonego w terminie w razie wystąpienia powikłań podczas próby wykonania wersji.

The Early External Cephalic Version Trial, a prospective trial, randomized patients with a singleton breech fetus to ECV at 34-36 weeks of gestation (early ECV group) or to ECV at 37-38 weeks of gestation (delayed ECV group). Protokół zezwalał lekarzom na powtórzenie ECV, jeśli płód powrócił do prezentacji niecefalicznej przed porodem. Podczas gdy grupa wczesnego ECV miała niższy wskaźnik wadliwej prezentacji przy porodzie niż grupa późnego ECV (57% vs 66%), wynik ten nie był statystycznie istotny. Z drugiej strony, więcej płodów powróciło do położenia miednicowego w grupie wczesnego ECV niż w grupie opóźnionego ECV (12% vs 6%). Odsetek cięć cesarskich nie różnił się statystycznie pomiędzy obiema grupami, przy czym 64,7% pacjentek w grupie wczesnego ECV i 71,6% pacjentek w grupie opóźnionego ECV wymagało cięcia cesarskiego. Ponieważ do badania włączono tylko 233 kobiety, porównanie częstości powikłań między grupami nie było możliwe.

Podobnie w randomizowanym badaniu Kasule i wsp. dotyczącym prób ECV między 33 a 36 tygodniem ciąży nie stwierdzono istotnej różnicy między częstością porodów cesarskich u pacjentek, u których podjęto próbę ECV, a grupą kontrolną, u której nie wykonano ECV. Ponadto w przeglądzie literatury Cochrane Hutton i wsp. stwierdzili, że w porównaniu z brakiem próby ECV, próba ECV podjęta przed terminem zmniejsza liczbę porodów bezcefalowych.

Hutton i wsp. ponownie zbadali wczesną i opóźnioną próbę ECV w swoim Early External Cephalic Version 2 Trial w 2011 roku. Chociaż w badaniu tym nie stwierdzono wyższego ryzyka niekorzystnych wyników u noworodków z grupy wczesnych prób, jego wyniki sugerowały, że wczesna próba ECV może być związana z wyższym ryzykiem porodu przedwczesnego. Można to tłumaczyć przedwczesnym porodem wywołanym manipulacją macicy. Podsumowując, autorzy doszli do wniosku, że ECV rozpoczęta w 34-35 tygodniu ciąży w porównaniu z 37 lub więcej tygodniem ciąży zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia porodu wierzchołkowego, ale nie zmniejsza istotnie częstości porodów cesarskich i może zwiększać częstość porodów przedwczesnych.

Choć wydaje się kuszące, aby wykonać wczesne ECV ze względu na zwiększony wskaźnik powodzenia, istnieją dwie główne wady. Po pierwsze, ponieważ jest bardziej prawdopodobne, że płód spontanicznie powróci do położenia miednicowego po wczesnym ECV, pacjentka może być zmuszona do podjęcia dodatkowych prób ECV, ponosząc ryzyko związane z procedurą i lekami, jak również dyskomfortem. Po drugie, jeśli w trakcie procedury pomiędzy 34-36 tygodniem pojawią się komplikacje wymagające nagłego porodu, płód jest obarczony znacznie większym ryzykiem powikłań związanych z wcześniactwem niż płód urodzony po 36-37 tygodniu ciąży.

ACOG obecnie zaleca oferowanie ECV kwalifikującym się pacjentkom po 36 ukończonych tygodniach ciąży. Ponadto efekt końcowy, któremu lekarz stara się zapobiec, czyli cesarskie cięcie, jest identyczny niezależnie od tego, czy ECV wykonano przed 36 tygodniem, czy po 36 tygodniu ciąży. Dlatego zalecamy pierwszą próbę ECV po 36 tygodniu ciąży, ponieważ zapewnia ona wysoki odsetek powodzenia (około 58%) przy znacznie niższym odsetku powikłań spowodowanych wcześniactwem, gdyby płód musiał być urodzony w czasie zabiegu. W przypadku niepowodzenia rozsądna jest próba ponownej próby wersji z użyciem tokolityków i/lub znieczulenia regionalnego podczas powtórnej próby.

Potrzebne są dalsze badania w celu potwierdzenia tego ustalenia i wykluczenia zwiększonego odsetka porodów przedwczesnych, powrotu do położenia miednicowego lub innych niekorzystnych wyników okołoporodowych.

Przygotowanie pacjenta

Znieczulenie

W literaturze istnieją kontrowersje dotyczące tego, czy znieczulenie regionalne podczas ECV może poprawić wskaźnik powodzenia, powodując zmniejszenie wskaźnika cięć cesarskich, bez zwiększenia wskaźnika powikłań. Zwolennicy znieczulenia regionalnego twierdzą, że pacjentki czują się bardziej komfortowo, a ściana jamy brzusznej jest bardziej rozluźniona, co prowadzi do większego odsetka powodzeń. Inni uważają, że znieczulenie regionalne pozwala lekarzom na użycie nadmiernej siły, co zwiększa ryzyko przerwania łożyska, pęknięcia macicy, uszkodzenia lub śmierci płodu. Znieczulenie ogólne zostało całkowicie zarzucone z powodu śmiertelności płodu wynoszącej 1%.

Istnieje pięć badań, w których porównano zastosowanie znieczulenia rdzeniowego z brakiem znieczulenia do ECV. We wszystkich badaniach stosowano środek tokolityczny u wszystkich pacjentów zarówno w grupie kontrolnej, jak i interwencyjnej, i we wszystkich badaniach wykonano ECV w 36 tygodniu ciąży lub później. Dugoff i wsp. nie stwierdzili różnic między obiema grupami u 102 pacjentek, z których 50 otrzymało znieczulenie rdzeniowe, a 52 bez znieczulenia. Odsetek powodzeń ECV wyniósł 44% w grupie znieczulenia rdzeniowego i 42% w grupie kontrolnej. Jedynym zdarzeniem niepożądanym była przemijająca tachykardia płodu u 17 pacjentek. Podobnie w badaniach Delise’a i Hollanda nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w odsetku udanych ECV przy zastosowaniu znieczulenia rdzeniowego, odpowiednio 41,4% vs 30,4% i 52,9% vs 52,6%.

Były dwie próby przeprowadzone przez Weinigera, jedna oceniająca zastosowanie znieczulenia rdzeniowego do ECV u kobiet nieródek i druga oceniająca zastosowanie u kobiet wieloródek. Oba były randomizowanymi badaniami kontrolnymi. U kobiet nieródek odsetek powodzeń ECV wynosił 66,7% w grupie znieczulenia rdzeniowego i 32,4% w grupie kontrolnej. Wykazało to czterokrotnie większą szansę powodzenia w przypadku zastosowania znieczulenia rdzeniowego. U 15 pacjentek z grupy kontrolnej, u których ECVs nie powiodło się z powodu bólu, zaproponowano kolejne znieczulenie rdzeniowe i u 11 z nich ECVs zakończyło się sukcesem. Na uwagę zasługuje fakt, że badanie rozpoczęto stosując rytodrynę jako środek tokolityczny, a zakończono stosując nifedypinę i nie stwierdzono różnicy w odsetku udanych ECV pomiędzy tymi dwoma środkami tokolitycznymi.

W badaniu Weinigera oceniającym znieczulenie rdzeniowe do ECV u kobiet wielopłodowych uczestniczyły 64 pacjentki, z których 31 otrzymało znieczulenie rdzeniowe, a 33 pacjentki nie miały znieczulenia. Odsetek powodzeń wyniósł 87,1% przy znieczuleniu rdzeniowym i 57,5% w grupie kontrolnej. Zarówno w badaniu nulliparous, jak i multiparous nie stwierdzono niekorzystnych wyników płodowych. Stwierdzono istotną statystycznie różnicę w częstości występowania hipotensji u matki w wyniku zastosowania znieczulenia rdzeniowego, ale również w tym przypadku nie spowodowało to niekorzystnych wyników płodowych ani zwiększenia częstości wykonywania cięć cesarskich z powodu nieuzyskania pewności stanu płodu. W grupie znieczulenia rdzeniowego były dwie pacjentki nieródki, u których wystąpił rdzeniowy ból głowy. Jedna z nich otrzymała plaster z krwią. Tak więc nadal istnieją sprzeczne dowody na to, czy znieczulenie rdzeniowe zwiększa odsetek udanych ECV. Nie wydaje się jednak, aby zwiększało ono ryzyko niekorzystnych wyników płodowych.

W badaniu Cherayila i wsp. zaproponowano znieczulenie rdzeniowe lub zewnątrzoponowe kobietom, u których nie powiodła się próba ECV bez znieczulenia. Spośród tych, które zgodziły się na udział w badaniu, 4 z 5 kobiet nieródek miały udaną drugą próbę ECV przy zastosowaniu znieczulenia rdzeniowego, a 1 z 1 miała udaną drugą próbę ECV przy zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego. U kobiet wielopłodowych 100% udanych drugich prób ECV było wykonanych przy użyciu znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego. Chociaż liczby są małe, wydaje się, że na podstawie tego badania oraz badania Weinigera i wsp. zastosowanie znieczulenia przewodowego po nieudanej próbie ECV bez znieczulenia znacząco poprawia wskaźniki powodzenia.

Jedno badanie oceniało zastosowanie kombinowanego znieczulenia rdzeniowego i zewnątrzoponowego do ECV. Sullivan i wsp. przeprowadzili randomizowane badanie kontrolne z udziałem 95 pacjentów, 47 pacjentów, którzy zostali przydzieleni do grupy otrzymującej kombinację znieczulenia rdzeniowego i zewnątrzoponowego oraz 48 pacjentów, którzy otrzymali dożylnie fentanyl. Nie stwierdzono istotnej różnicy w odsetku powodzeń ECV między obiema grupami, z 47% w połączonej grupie rdzeniowo-nadtwardówkowej i 31% w grupie otrzymującej fentanyl.

Co najmniej pięć badań porównuje znieczulenie zewnątrzoponowe w połączeniu z tokolitykiem do ECV w lub powyżej 36 tygodnia ciąży. Retrospektywne badanie przeprowadzone przez Carlan i wsp. wykazało, że ogólny odsetek powodzeń ECV wynosił 59% przy zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego i 24% bez znieczulenia. W grupie ze znieczuleniem zewnątrzoponowym tylko 46% pacjentek miało wykonane cięcie cesarskie, podczas gdy 89% pacjentek bez znieczulenia miało wykonane cięcie cesarskie. Nie stwierdzono istotnych różnic między obiema grupami w częstości występowania bradykardii, przerwania łożyska, punktacji w skali Apgar czy pH tętnicy pępkowej.

Schorr i wsp. przeprowadzili prospektywne randomizowane badanie kontrolne porównujące 35 kobiet, u których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe do ECV z 34 kobietami, u których nie zastosowano znieczulenia do ECV. Udana ECV została zakończona u 69% kobiet ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, ale tylko u 32% kobiet bez znieczulenia. Schorr i wsp. stwierdzili, że 34% pacjentek w grupie ze znieczuleniem zewnątrzoponowym zostało poddanych cesarskiemu cięciu w porównaniu do 79% w grupie kontrolnej. Nie było różnicy w niekorzystnych wynikach płodowych lub matczynych między obiema grupami.

Mancuso i wsp. przeprowadzili również większe prospektywne randomizowane badanie kontrolne oceniające znieczulenie zewnątrzoponowe w porównaniu z brakiem znieczulenia do ECV w terminie. W każdej grupie było 54 pacjentów i u żadnego z nich nie stwierdzono niekorzystnych wyników matczynych ani płodowych. Wskaźnik powodzenia ECV ze znieczuleniem zewnątrzoponowym wynosił 59% w porównaniu z 33% bez znieczulenia. Pięćdziesiąt cztery procent pacjentek w grupie ze znieczuleniem zewnątrzoponowym miało poród drogą pochwową w porównaniu z 24% w grupie kontrolnej.

Yoshida i wsp. przyjrzeli się wskaźnikowi powodzenia ECV w ich grupie przed rozpoczęciem oferowania znieczulenia przewodowego do wskaźnika powodzenia po zaoferowaniu znieczulenia przewodowego. Ich ogólny wskaźnik powodzenia ECV wzrósł z 56% do 79% po zaoferowaniu znieczulenia regionalnego. Odsetek cięć cesarskich spadł z 50% do 33% w populacji noworodków urodzonych w terminie.

Dwie metaanalizy były w stanie zebrać wszystkie te informacje razem, ponieważ żadna z tych prób nie miała dużej liczebności. MacArthur i wsp. uwzględnili wszystkie badania, w których stosowano jakikolwiek rodzaj znieczulenia ogólnego lub przewodowego do ECV. Pierwszorzędowym wynikiem było natychmiastowe powodzenie próby ECV. Ich kryteria spełniły cztery badania z łączną liczbą 480 chorych, z których 238 otrzymało centralne znieczulenie osiowe, a 242 nie otrzymało żadnego znieczulenia. W grupie znieczulonej odsetek powodzenia próby ECV wynosił 50%, podczas gdy w grupie kontrolnej 34%. Tak więc przy zastosowaniu znieczulenia regionalnego kobieta ma 1,5 raza większe szanse na udane ECV.

Bolaji i wsp. znaleźli podobne wyniki w swojej metaanalizie, która obejmowała siedem randomizowanych badań kontrolnych. W grupie 681 kobiet, 339 otrzymało znieczulenie zewnątrzoponowe lub rdzeniowe, 47 kobiet otrzymało dożylny fentanyl, a 295 kobiet nie otrzymało żadnego znieczulenia. Wskaźnik powodzenia ECV w przypadku znieczulenia regionalnego wynosił 51,3% w porównaniu z 34,9% w grupie bez znieczulenia. U większej liczby kobiet ECV w znieczuleniu regionalnym zakończyło się sukcesem, przy jednoczesnym zmniejszeniu odsetka cięć cesarskich.

Metaanaliza przeprowadzona przez Bolaji i wsp. wykazała również, że prawdopodobieństwo powodzenia ECV było 1,5 raza większe w grupie ze znieczuleniem regionalnym w porównaniu z grupą kontrolną. Ponadto Bolaji i wsp. stwierdzili 30% redukcję kosztów przy zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego dzięki zmniejszeniu liczby cięć cesarskich i wynikającego z nich odsetka powikłań.

W przeglądzie systematycznym randomizowanych badań kontrolowanych stwierdzono, że znieczulenie regionalne (rdzeniowe i zewnątrzoponowe) wiązało się z wyższym odsetkiem powodzeń wykonania zewnętrznej wersji cefalicznej w porównaniu z analgezją dożylną lub brakiem analgezji; odpowiednio 59,7% w porównaniu z 37,6%.

Więc wydaje się, że znieczulenie regionalne zwiększa odsetek udanych ECV, co w konsekwencji zmniejsza odsetek cesarskich cięć bez zwiększenia zachorowalności i śmiertelności matki lub płodu. Dlatego zalecamy, aby znieczulenie regionalne było oferowane wszystkim kobietom w terminie, które zdecydują się na ECV. Potrzebne są większe randomizowane badania kontrolowane, zanim stanie się to standardem postępowania.

W badaniu Chalifoux i wsp. wykazano, że większe dawki bupiwakainy domózgowej (≥ 2,5 mg) nie prowadzą do zwiększenia powodzenia zabiegu.

Używanie leków tokolitycznych

Choć stosowanie leków tokolitycznych podczas ECV jest powszechną praktyką, ich wpływ na wskaźniki powodzenia jest dyskusyjny. Historycznie, liczne środki tokolityczne były używane do rozluźnienia macicy podczas ECV. Rytodryna, salbutamol i nitrogliceryna były stosowane bez zwiększania odsetka powodzeń w stosunku do grupy kontrolnej. Betamimetyczne leki tokolityczne zostały następnie użyte do rozluźnienia macicy podczas ECV z dobrym skutkiem. Fernandez i wsp. stwierdzili 52% wskaźnik powodzenia ECV, gdy przed zabiegiem podano podskórnie 0,25 mg terbutaliny, w porównaniu z 27% wskaźnikiem powodzenia u osób, którym podano placebo. W ten sposób terbutalina stała się lekiem tokolitycznym z wyboru do ECV.

Ponieważ nifedypina zyskała popularność jako lek tokolityczny w porodzie przedwczesnym ze względu na swoją skuteczność i korzystny profil działań niepożądanych, wielu badaczy przyjrzało się nifedypinie jako alternatywie dla terbutaliny do tokolizy podczas ECV. Dwa różne badania z randomizacją wykazały wyższy odsetek powodzeń przy stosowaniu terbutaliny niż nifedypiny. W podwójnie ślepym, randomizowanym badaniu przeprowadzonym przez Collarisa i Tana porównano doustną nifedypinę w dawce 10 mg i podskórną sól fizjologiczną z doustnym placebo i podskórną terbutaliną. Grupa terbutaliny charakteryzowała się wysokim odsetkiem powodzenia ECV w porównaniu z grupą nifedypiny (52% vs 34%). Ponadto odnotowano mniejszy odsetek cięć cesarskich w grupie terbutaliny w porównaniu z grupą nifedipiny (56,5% w porównaniu z 77,3%).

Ponieważ obserwuje się wzrost liczby udanych ECV podczas stosowania terbutaliny z istotnym profilem działań niepożądanych ograniczonym do przemijającej tachykardii matczynej, zalecamy, aby ECV było wykonywane około 5-20 minut po podskórnym podaniu terbutaliny.

Powikłania

Pomimo uniwersalnego zalecenia, aby kobietom proponować ECV w przypadku prezentacji bezklatkowej, wielu praktyków waha się przed rutynowym wykonywaniem tego zabiegu, nie tylko z powodu pytań o skuteczność, ale także z powodu obaw o bezpieczeństwo tej procedury.

W serii 805 kolejnych prób ECV u kobiet w ciąży nulliparnej w 36 tygodniu lub powyżej oraz u kobiet w ciąży mnogiej w 37 tygodniu lub powyżej, ogólna śmiertelność okołoporodowa wynosiła tylko 0,1% – wynik ten nie był wyraźnie związany z samą procedurą. Odsetek przypadków podejrzenia przerwania łożyska wynosił 0,1%.

W tym samym badaniu nagłe cięcie cesarskie wykonano u 4 pacjentek w czasie próby wykonania wersji (0,5%). Dwie z nich miały nieprawidłowe zapisy tętna płodu przez ponad 20 minut po zabiegu; u jednego z tych noworodków rozpoznano następnie trisomię 21. U trzeciej kobiety po nieudanym ECV wystąpiło krwawienie z pochwy z prawidłowym zapisem tętna płodu. W chwili wykonywania cięcia cesarskiego nie było ostatecznych dowodów na przerwanie łożyska. Czwarte cesarskie cięcie było spowodowane pęknięciem błon płodowych podczas nieudanej próby ECV. Wszystkie trzy wrodzone dzieci urodziły się z prawidłową punktacją w skali Apgar i prawidłowym poziomem pH pępowiny. Nie doszło do pęknięcia macicy ani urazu płodu. Autorzy doszli do wniosku, że kobiety powinny być poinformowane, że ECV jest niezwykle bezpieczne, ale obarczone 0,5% ryzykiem nagłego cięcia cesarskiego w momencie wykonywania zabiegu.

W innym badaniu przeprowadzonym przez Collarisa i Oei ogólna śmiertelność okołoporodowa wyniosła 0,16%. Najczęściej zgłaszanymi powikłaniami były przemijające zmiany tętna płodu (5,7%), utrzymujące się zmiany tętna płodu (0,37%) i krwawienie z pochwy (0,4%). Krwotok płodowy wystąpił w 3,7% przypadków. Odnotowana częstość występowania przerwania łożyska wynosiła 0,12%, a częstość nagłych cesarskich cięć 0,43%. Istniało również 3% ryzyko spontanicznego powrotu do pozycji leżącej na brzuchu po udanym ECV w 36 tygodniu ciąży lub później.

Zalecamy informowanie pacjentów o 0,5% ryzyku nagłego cięcia cesarskiego, śmiertelności okołoporodowej < 0,1%, utrzymujących się zmianach rytmu serca płodu 0,37%, spontanicznym nawrocie do położenia miednicowego 3% i przerwaniu łożyska 0,1%. Całkowity odsetek niepowodzeń ECV wynosi około 50%, przy czym odsetek powodzeń wynosi 72,3% u kobiet wielopłodowych i 46,1% u kobiet nieródek.