Patientenaufklärung & Einwilligung

Die informierte Einwilligung sollte den Grund für die ECV, die Art und Weise des Verfahrens, die verwendeten Medikamente und ihre möglichen Nebenwirkungen erörtern, die Vorteile und Risiken des Verfahrens, die Erfolgswahrscheinlichkeit (unter Berücksichtigung der Ergebnisse der fetalen Tests und des Ultraschalls am Krankenbett) und der Behandlungsplan für den Fall, dass das Verfahren erfolgreich oder erfolglos ist. Erst wenn die Patientin alles verstanden hat, was besprochen wurde, und dem Verfahren zustimmt, sollte das Verfahren beginnen.

Präprozedurale Planung

Der geeignete Zeitpunkt für die Durchführung der ECV wird derzeit diskutiert. Einige vertreten die Auffassung, dass eine ECV vor der 36. Schwangerschaftswoche erfolgreicher sein kann, da der durchschnittliche Fötus kleiner ist, noch nicht im mütterlichen Becken liegt und verhältnismäßig mehr Fruchtwasser hat. Andere argumentieren, dass Patientinnen, die die 36. Schwangerschaftswoche hinter sich haben, bevorzugte Kandidaten für eine ECV sind, da die Rate der Spontanversionen hoch ist (25 % der Föten liegen in der 28. Woche in Steißlage, während nur 3 bis 4 % der Föten am Ende der Schwangerschaft in Steißlage sind), das Risiko einer spontanen Rückbildung nach erfolgreicher Version eines Frühgeborenen hoch ist (aufgrund des kleineren Fötus, der fehlenden Einbindung in das mütterliche Becken und des größeren Fruchtwasserindexes) und das Ergebnis der Notentbindung eines Terminkindes besser ist, falls während des Versuchs der Version Komplikationen auftreten.

Im Early External Cephalic Version Trial, einer prospektiven Studie, wurden Patientinnen mit einer einfachen Steißgeburt nach dem Zufallsprinzip einer ECV in der 34. bis 36. Schwangerschaftswoche (frühe ECV-Gruppe) oder einer ECV in der 37. bis 38. Den Ärzten war es laut Protokoll gestattet, die ECV zu wiederholen, wenn der Fötus vor der Entbindung in eine nicht-kephale Lage zurückkehrte. Die frühe ECV-Gruppe hatte zwar eine niedrigere Rate an Fehlbildungen bei der Geburt als die späte ECV-Gruppe (57 % gegenüber 66 %), doch war das Ergebnis statistisch nicht signifikant. Andererseits kehrten in der frühen ECV-Gruppe mehr Feten in Steißlage zurück als in der späten ECV-Gruppe (12 % gegenüber 6 %). Die Kaiserschnittrate war zwischen den beiden Gruppen statistisch nicht unterschiedlich, wobei 64,7 % der Patientinnen in der frühen ECV-Gruppe und 71,6 % der Patientinnen in der verzögerten ECV-Gruppe einen Kaiserschnitt benötigten. Da nur 233 Frauen in die Studie eingeschlossen waren, war ein Vergleich der Komplikationsraten zwischen den Gruppen nicht möglich.

Auch eine randomisierte Studie von Kasule et al., die ECV-Versuche zwischen 33 und 36 Schwangerschaftswochen untersuchte, fand keinen signifikanten Unterschied zwischen den Kaiserschnittraten von Patientinnen mit einem ECV-Versuch und Kontrollen, die sich keiner ECV unterzogen. Darüber hinaus stellten Hutton et al. in einer Cochrane-Review der Literatur fest, dass im Vergleich zu keinem ECV-Versuch eine ECV, die vor der Geburt versucht wird, die Zahl der Geburten ohne Schädel verringert.

Hutton et al. untersuchten 2011 in ihrem Early External Cephalic Version 2 Trial erneut den frühen versus den verzögerten Versuch einer ECV. Obwohl ihre Studie kein höheres Risiko für ungünstige Ergebnisse bei Säuglingen in der Gruppe mit frühem ECV-Versuch ergab, deuten ihre Ergebnisse darauf hin, dass ein früher ECV-Versuch mit einem höheren Risiko für eine Frühgeburt verbunden sein könnte. Dies könnte durch vorzeitige Wehen erklärt werden, die durch die Manipulation der Gebärmutter ausgelöst werden. Insgesamt kamen sie zu dem Schluss, dass eine ECV, die in der 34. bis 35. Schwangerschaftswoche eingeleitet wird, im Vergleich zu einer 37. oder mehrwöchigen Schwangerschaft die Wahrscheinlichkeit einer Scheitelgeburt erhöht, aber die Rate der Kaiserschnittentbindungen nicht signifikant verringert und die Rate der Frühgeburten erhöhen kann.

Auch wenn es verlockend erscheint, eine frühe ECV aufgrund der höheren Erfolgsrate durchzuführen, gibt es zwei große Nachteile. Erstens: Da es wahrscheinlicher ist, dass der Fötus nach einer frühen ECV spontan in Steißlage zurückkehrt, muss sich die Patientin möglicherweise weiteren ECV-Versuchen unterziehen, wobei sie erneut die Risiken des Verfahrens und der Medikamente sowie die Unannehmlichkeiten auf sich nimmt. Zweitens: Wenn während des Eingriffs zwischen 34 und 36 Wochen Komplikationen auftreten, die eine Notentbindung erforderlich machen, besteht für den Fötus ein deutlich höheres Risiko für Komplikationen im Zusammenhang mit der Frühgeburtlichkeit als für einen Fötus, der nach 36 bis 37 Schwangerschaftswochen geboren wird.

Die ACOG empfiehlt derzeit, geeigneten Patientinnen eine ECV nach 36 abgeschlossenen Schwangerschaftswochen anzubieten. Außerdem ist das Endergebnis, das der Arzt zu verhindern versucht, nämlich ein Kaiserschnitt, identisch, egal ob eine ECV vor oder nach 36 Schwangerschaftswochen durchgeführt wird. Wir empfehlen daher einen ersten ECV-Versuch nach der 36. Schwangerschaftswoche, da er eine hohe Erfolgsrate (ca. 58 %) und eine deutlich geringere Rate an Komplikationen aufgrund von Frühgeburtlichkeit aufweist, falls der Fötus zum Zeitpunkt des Eingriffs entbunden werden muss. Bei Misserfolg ist es sinnvoll, bei einem erneuten Versuch die Version unter Verwendung von Wehenhemmern und/oder Regionalanästhesie zu wiederholen.

Weitere Studien sind erforderlich, um dieses Ergebnis zu bestätigen und um erhöhte Raten von Frühgeburten, die Rückkehr zur Steißlage oder andere ungünstige perinatale Folgen auszuschließen.

Patientenvorbereitung

Anästhesie

In der Literatur wird kontrovers diskutiert, ob eine Regionalanästhesie während einer ECV die Erfolgsrate verbessern kann, was zu einem Rückgang der Kaiserschnittrate führt, ohne die Komplikationsrate zu erhöhen. Befürworter der Regionalanästhesie behaupten, dass die Patientinnen sich wohler fühlen und die Bauchdecke entspannter ist, was zu höheren Erfolgsraten führt. Andere sind der Meinung, dass die Regionalanästhesie es den Ärzten ermöglicht, übermäßig viel Kraft anzuwenden, wodurch sich das Risiko einer Plazentaablösung, eines Gebärmutterrisses und einer Beeinträchtigung oder des Todes des Fötus erhöht. Die Allgemeinanästhesie wurde aufgrund einer fetalen Sterblichkeitsrate von 1 % vollständig aufgegeben.

Es gibt fünf Studien, die die Verwendung von Spinalanästhesie mit keiner Anästhesie für ECV vergleichen. In allen Studien wurde bei allen Patientinnen sowohl in der Kontroll- als auch in der Interventionsgruppe ein Tokolytikum eingesetzt, und in allen Studien wurde die ECV in oder nach der 36. Bei 102 Patientinnen, von denen 50 eine Spinalanästhesie und 52 keine Anästhesie erhielten, fanden Dugoff et al. keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Die Erfolgsrate der ECV lag bei 44 % in der Spinalgruppe und 42 % in der Kontrollgruppe. Das einzige unerwünschte Ereignis war eine vorübergehende fetale Tachykardie bei 17 Patientinnen. Auch in den Studien von Delise und Holland wurde kein statistisch signifikanter Unterschied in der Erfolgsrate der ECV bei Verwendung der Spinalanästhesie festgestellt: 41,4 % gegenüber 30,4 % bzw. 52,9 % gegenüber 52,6 %.

Es gab zwei von Weiniger durchgeführte Studien, von denen die eine die Verwendung der Spinalanästhesie für die ECV bei nulliparen Frauen und die andere die Verwendung bei multiparen Frauen untersuchte. Beide waren randomisierte Kontrollstudien. Bei Nullipara-Frauen lag die Erfolgsrate der ECV in der Spinalgruppe bei 66,7 % und in der Kontrollgruppe bei 32,4 %. Dabei zeigte sich eine vierfach höhere Erfolgsquote, wenn eine Spinalanästhesie durchgeführt wurde. Bei 15 Patientinnen in der Kontrollgruppe, bei denen die ECV aufgrund von Schmerzen nicht erfolgreich war, wurde anschließend eine Spinalanästhesie angeboten, und bei 11 dieser Patientinnen wurde eine erfolgreiche ECV durchgeführt. Bemerkenswert ist, dass die Studie mit Ritodrin als Tokolytikum begann und mit Nifedipin endete und keinen Unterschied in den Erfolgsraten der ECV zwischen diesen beiden Tokolytika feststellte.

In Weinigers Studie zur Bewertung der Spinalanästhesie für ECV bei Mehrgebärenden gab es 64 Patientinnen, von denen 31 eine Spinalanästhesie erhielten und 33 Patientinnen keine Anästhesie hatten. Die Erfolgsquote betrug 87,1 % bei der Spinalanästhesie und 57,5 % in der Kontrollgruppe. Sowohl in der Nulliparous- als auch in der Multiparous-Studie traten keine unerwünschten fetalen Folgen auf. Es gab einen statistisch signifikanten Unterschied bei der mütterlichen Hypotonie aufgrund der Spinalanästhesie, aber auch hier kam es zu keinen nachteiligen fetalen Ergebnissen oder einem Anstieg der Kaiserschnittrate aufgrund eines nicht beruhigenden fetalen Status. Zwei Nullipara-Patientinnen in der Spinalanästhesiegruppe entwickelten einen spinalen Kopfschmerz. Eine erhielt ein Blutpflaster. Es gibt also nach wie vor widersprüchliche Belege dafür, ob eine Spinalanästhesie die Rate der erfolgreichen ECV erhöht oder nicht. Sie scheint jedoch das Risiko unerwünschter fetaler Ergebnisse nicht zu erhöhen.

In einer Studie von Cherayil et al. wurde Frauen, die einen erfolglosen ECV-Versuch ohne Anästhesie hinter sich hatten, eine Spinal- oder Epiduralanästhesie angeboten. Von den Frauen, die sich bereit erklärten, an der Studie teilzunehmen, hatten 4 von 5 Nullipara-Frauen einen erfolgreichen zweiten ECV-Versuch mit Spinalanästhesie, und 1 von 1 hatte einen zweiten ECV-Versuch mit Epiduralanästhesie. Bei Mehrgebärenden wurde bei 100 % ein zweiter ECV-Versuch mit einer Spinal- oder Epiduralanästhesie erfolgreich durchgeführt. Obwohl die Zahlen klein sind, scheint es, dass diese Studie und die Studie von Weiniger et al. die Erfolgsraten durch die Verwendung einer Regionalanästhesie nach einem fehlgeschlagenen ECV-Versuch ohne Anästhesie signifikant verbessern.

Eine Studie untersuchte die Verwendung einer kombinierten Spinal- und Epiduralanästhesie für ECV. Sullivan et al. führten eine randomisierte Kontrollstudie mit 95 Patienten durch, von denen 47 in die kombinierte Spinal- und Epiduralgruppe randomisiert wurden und 48 Patienten intravenöses Fentanyl erhielten. Es gab keinen signifikanten Unterschied in der ECV-Erfolgsrate zwischen den beiden Gruppen, mit 47 % in der kombinierten Spinal- und Epiduralgruppe gegenüber 31 % in der Fentanylgruppe.

Mindestens fünf Studien vergleichen die Epiduralanästhesie zusätzlich zu einem Tokolytikum für die ECV in oder nach der 36 Schwangerschaftswoche. Eine retrospektive Studie von Carlan et al. ergab, dass die Gesamterfolgsrate der ECV mit einer Epiduralanästhesie 59 % und ohne Epiduralanästhesie 24 % betrug. In der Gruppe mit Epiduralanästhesie hatten nur 46 % der Patientinnen einen Kaiserschnitt, während 89 % der Patientinnen ohne Epiduralanästhesie einen Kaiserschnitt hatten. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf Bradykardie, Plazentaabbruch, Apgar-Scores oder Nabelarterien-pH-Wert.

Schorr et al. führten eine prospektive randomisierte Kontrollstudie durch, in der 35 Frauen, die eine Epiduralanästhesie für die ECV erhielten, mit 34 Frauen verglichen wurden, die keine Anästhesie für die ECV erhielten. Bei 69 % der Frauen mit Epiduralanästhesie, aber nur bei 32 % der Frauen ohne Epiduralanästhesie wurde die ECV erfolgreich abgeschlossen. Schorr et al. stellten fest, dass bei 34 % der Patientinnen in der Epiduralgruppe ein Kaiserschnitt durchgeführt wurde, verglichen mit 79 % in der Kontrollgruppe. Es gab keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf fötale oder mütterliche Nebenwirkungen.

Mancuso et al. führten ebenfalls eine größere prospektive, randomisierte Kontrollstudie durch, in der die Epiduralanästhesie im Vergleich zu keiner Anästhesie für die ECV bei der Geburt untersucht wurde. Beide Gruppen umfassten 54 Patientinnen, und in keiner der beiden Gruppen traten nachteilige mütterliche oder fetale Folgen auf. Die Erfolgsrate der ECV mit Epiduralanästhesie lag bei 59 % gegenüber 33 % ohne Epiduralanästhesie. Vierundfünfzig Prozent der Epiduralgruppe hatten eine vaginale Entbindung, gegenüber 24 Prozent in der Kontrollgruppe.

Yoshida et al. untersuchten die ECV-Erfolgsrate ihrer Gruppe, bevor sie mit der Regionalanästhesie begannen, und die Erfolgsrate, nachdem die Regionalanästhesie angeboten wurde. Die gesamte ECV-Erfolgsrate stieg von 56 % auf 79 %, nachdem die Regionalanästhesie angeboten wurde. Die Kaiserschnittrate sank von 50 % auf 33 % in der Gruppe der Steißgeburten.

Zwei Meta-Analysen konnten all diese Informationen zusammenfassen, da keine dieser Studien große Stichprobengrößen hatte. MacArthur et al. schlossen alle Studien ein, die irgendeine Art von Vollnarkose oder Regionalanästhesie für ECV verwendeten. Das primäre Ergebnis war der unmittelbare Erfolg des ECV-Versuchs. Vier Studien erfüllten die Kriterien mit insgesamt 480 Patienten, von denen 238 eine zentrale axiale Anästhesie und 242 keine Anästhesie erhielten. Die Anästhesiegruppe hatte eine Erfolgsquote von 50 %, während die Kontrollgruppe eine Erfolgsquote von 34 % hatte. Bei einer Regionalanästhesie ist die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen ECV für eine Frau also 1,5 Mal höher.

Bolaji et al. fanden in ihrer Meta-Analyse, die sieben randomisierte Kontrollstudien umfasste, ähnliche Ergebnisse. Von 681 Frauen erhielten 339 Frauen entweder eine Epidural- oder eine Spinalanästhesie, 47 Frauen erhielten intravenöses Fentanyl, und 295 Frauen erhielten keine Anästhesie. Die Erfolgsrate der ECV mit Regionalanästhesie lag bei 51,3 % gegenüber 34,9 % bei den Frauen ohne Anästhesie. Mit Regionalanästhesie hatten mehr Frauen Erfolg bei der ECV, und die Kaiserschnittrate ging entsprechend zurück.

Die Metaanalyse von Bolaji et al. ergab außerdem, dass die ECV in der Gruppe mit Regionalanästhesie im Vergleich zur Kontrollgruppe 1,5-mal häufiger erfolgreich war. Darüber hinaus stellten Bolaji et al. eine 30-prozentige Kostensenkung bei der Verwendung von Epiduralanästhesie fest, die auf den Rückgang der Kaiserschnitte und der daraus resultierenden Komplikationsrate zurückzuführen ist.

Eine systematische Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien ergab, dass die Regionalanästhesie (Spinal- und Epiduralanästhesie) mit einer höheren Erfolgsrate bei der externen kephalischen Version im Vergleich zu intravenöser oder keiner Analgesie verbunden war: 59,7 % gegenüber 37,6 %.

Es scheint also, dass die Regionalanästhesie die Rate der erfolgreichen ECV erhöht, was zu einem Rückgang der Kaiserschnittrate führt, ohne die mütterliche oder fetale Morbidität und Mortalität zu erhöhen. Daher empfehlen wir, allen Frauen, die sich für einen Kaiserschnitt entscheiden, eine Regionalanästhesie anzubieten. Größere randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, bevor dies zur Standardpraxis werden sollte.

Eine Studie von Chalifoux et al. berichtet, dass höhere Dosen von intrathekalem Bupivacain (≥ 2,5 mg) nicht zu einer Steigerung des Behandlungserfolgs führen.

Verwendung von Tokolytika

Obgleich die Verwendung von Tokolytika während der ECV gängige Praxis ist, ist ihr Einfluss auf die Erfolgsraten fraglich. In der Vergangenheit wurden zahlreiche Tokolytika verwendet, um den Uterus während der ECV zu entspannen. Ritodrin, Salbutamol und Nitroglyzerin wurden eingesetzt, ohne dass sich die Erfolgsraten gegenüber der Kontrollgruppe erhöht hätten. Betamimetische Tokolytika wurden dann zur Entspannung der Gebärmutter während einer ECV mit gutem Erfolg eingesetzt. Fernandez et al. fanden eine ECV-Erfolgsrate von 52 %, wenn 0,25 mg Terbutalin vor dem Eingriff subkutan verabreicht wurde, verglichen mit einer Erfolgsrate von 27 % bei denjenigen, die ein Placebo erhielten. Somit wurde Terbutalin zum Tokolytikum der Wahl für die ECV.

Als Nifedipin aufgrund seiner Wirksamkeit und seines günstigen Nebenwirkungsprofils als Tokolytikum bei vorzeitigen Wehen an Popularität gewann, untersuchten viele Forscher Nifedipin als Alternative zu Terbutalin für die Tokolyse während der ECV. Zwei verschiedene randomisierte Studien ergaben höhere Erfolgsquoten bei der Verwendung von Terbutalin gegenüber Nifedipin. In einer randomisierten Doppelblindstudie von Collaris und Tan wurden 10 mg orales Nifedipin plus subkutane Kochsalzlösung mit einem oralen Placebo plus subkutanem Terbutalin verglichen. Die Terbutalin-Gruppe hatte eine höhere ECV-Erfolgsrate als die Nifedipin-Gruppe (52 % gegenüber 34 %). Darüber hinaus war die Kaiserschnittrate in der Terbutalin-Gruppe im Vergleich zur Nifedipin-Gruppe geringer (56,5 % gegenüber 77,3 %).

Da es bei der Verwendung von Terbutalin zu einem Anstieg der erfolgreichen ECV kommt und sich das Nebenwirkungsprofil auf eine vorübergehende mütterliche Tachykardie beschränkt, empfehlen wir, die ECV etwa 5-20 Minuten nach der subkutanen Verabreichung von Terbutalin durchzuführen.

Komplikationen

Trotz der allgemeingültigen Empfehlung, Frauen bei Steißlage eine ECV anzubieten, haben viele Ärzte gezögert, diese Leistung routinemäßig anzubieten, nicht nur wegen Fragen der Wirksamkeit, sondern auch wegen der Befürchtungen hinsichtlich der Sicherheit dieses Verfahrens.

In einer Serie von 805 konsekutiven ECV-Versuchen bei Nullipara-Frauen in oder nach der 36. Schwangerschaftswoche und bei Mehrgebärenden in oder nach der 37. Die Rate der vermuteten Plazentaablösung betrug 0,1 %.

In derselben Studie wurde bei 4 Patientinnen zum Zeitpunkt der versuchten Version ein Not-Kaiserschnitt durchgeführt (0,5 %). Zwei von ihnen wiesen mehr als 20 Minuten nach dem Eingriff abnormale fetale Herzfrequenzen auf; bei einem dieser Neugeborenen wurde später eine Trisomie 21 diagnostiziert. Bei einer dritten Frau traten nach einer fehlgeschlagenen ECV vaginale Blutungen mit normalen fetalen Herzfrequenzkurven auf. Zum Zeitpunkt des Kaiserschnitts gab es keine definitiven Hinweise auf eine Plazentaablösung. Der vierte Kaiserschnitt war auf einen Blasensprung während eines fehlgeschlagenen ECV-Versuchs zurückzuführen. Alle drei kongenital normalen Babys wurden mit normalen Apgar-Werten und pH-Werten in der Nabelschnur geboren. Eine Uterusruptur und ein fetales Trauma wurden nicht festgestellt. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Frauen darüber aufgeklärt werden sollten, dass die ECV extrem sicher ist, aber zum Zeitpunkt des Eingriffs ein Risiko von 0,5 % für einen Not-Kaiserschnitt besteht.

In einer anderen Studie von Collaris und Oei lag die perinatale Gesamtsterblichkeit bei 0,16 %. Die am häufigsten gemeldeten Komplikationen waren vorübergehende fetale Herzfrequenzveränderungen (5,7 %), anhaltende fetale Herzfrequenzveränderungen (0,37 %) und vaginale Blutungen (0,4 %). Fetomaternale Blutungen traten in 3,7 % der Fälle auf. Die gemeldete Inzidenz der Plazentaablösung lag bei 0,12 % und die Rate der Notkaiserschnitte bei 0,43 %. Außerdem bestand ein Risiko von 3 % für eine spontane Rückkehr zur Steißlage nach einer erfolgreichen ECV in oder nach der 36. Schwangerschaftswoche.

Wir empfehlen, die Patientinnen über das Risiko eines Notkaiserschnitts von 0,5 %, einer perinatalen Sterblichkeit von < 0,1 %, anhaltender fetaler Herzfrequenzveränderungen von 0,37 %, einer spontanen Rückkehr zur Steißlage von 3 % und einer Plazentaablösung von 0,1 % zu informieren. Die Gesamtmisserfolgsrate der ECV liegt bei etwa 50 %, mit einer Erfolgsrate von 72,3 % bei mehrgebärenden Frauen und 46,1 % bei nullgebärenden Frauen.