External Cephalic Version

Patient Education & Consent

Il consenso informato dovrebbe discutere il motivo per l’ECV, come la procedura verrà effettuata, i farmaci che verranno utilizzati e i loro potenziali effetti collaterali, i benefici e i rischi della procedura, la probabilità di successo (tenendo conto dei risultati del test fetale e dell’ecografia al letto), e il piano di gestione se la procedura ha successo o non ha successo. Solo quando la paziente ha capito tutto ciò che è stato discusso ed è d’accordo con la procedura, la procedura dovrebbe iniziare.

Pianificazione pre-operatoria

Il momento appropriato per eseguire l’ECV è attualmente in discussione. Alcuni sostengono che l’ECV può avere più successo prima delle 36 settimane di gestazione, poiché il feto medio è più piccolo, non ancora impegnato nella pelvi materna, e ha proporzionalmente più liquido amniotico. Altri sostengono che i pazienti che hanno completato 36 settimane di gestazione sono candidati preferiti per l’ECV dato l’alto tasso di versione spontanea (il 25% dei feti sono podalici a 28 settimane mentre solo il 3-4% sono podalici a termine), l’alto rischio di reversione spontanea dopo il successo della versione di un feto pretermine (a causa del feto più piccolo, mancanza di impegno, e maggiore indice di liquido amniotico), e il risultato migliore del parto d’emergenza di un neonato a termine se sorgono complicazioni durante il tentativo di versione.

L’Early External Cephalic Version Trial, uno studio prospettico, ha randomizzato pazienti con un feto singoletto podalico a ECV a 34-36 settimane di gestazione (gruppo ECV precoce) o a ECV a 37-38 settimane di gestazione (gruppo ECV ritardato). Gli operatori erano autorizzati dal protocollo a ripetere un ECV se il feto tornava ad una presentazione noncefalica prima del parto. Mentre il gruppo ECV precoce aveva un tasso più basso di malpresentazione al parto rispetto al gruppo ECV tardivo (57% vs 66%), il risultato non era statisticamente significativo. D’altra parte, più feti sono tornati alla presentazione podalica nel gruppo ECV precoce rispetto al gruppo ECV ritardato (12% vs 6%). Il tasso di taglio cesareo non era statisticamente diverso tra i due gruppi, con il 64,7% delle pazienti nel gruppo ECV precoce e il 71,6% delle pazienti nel gruppo ECV ritardato che hanno richiesto un taglio cesareo. Poiché c’erano solo 233 donne incluse nello studio, non è stato possibile confrontare i tassi di complicazione tra i gruppi.

Similmente, uno studio randomizzato di Kasule et al che studiava i tentativi di ECV tra 33 e 36 settimane di gestazione non ha trovato alcuna differenza significativa tra i tassi di parto cesareo delle pazienti con un tentativo di ECV e i controlli che non sono stati sottoposti a ECV. Inoltre, in una revisione Cochrane della letteratura, Hutton et al hanno trovato che rispetto a nessun tentativo di ECV, l’ECV tentato prima del termine riduce le nascite non cesaree.

Hutton et al hanno indagato nuovamente sul tentativo di ECV precoce rispetto a quello ritardato nel loro studio Early External Cephalic Version 2 nel 2011. Anche se il loro studio non ha trovato rischi più elevati di esiti avversi per i neonati nel gruppo del tentativo precoce, i loro risultati hanno suggerito che il tentativo precoce di ECV può essere associato a un rischio più elevato di nascita pretermine. Questo potrebbe essere spiegato dal travaglio pretermine causato dalla manipolazione dell’utero. Nel complesso, hanno concluso che l’ECV iniziato a 34-35 settimane di gestazione rispetto a 37 o più settimane di gestazione aumenta la probabilità di presentazione del vertice alla nascita, ma non riduce significativamente il tasso di parto cesareo e può aumentare il tasso di nascita pretermine.

Anche se sembra allettante eseguire un ECV precoce a causa del maggior tasso di successo, ci sono due grandi svantaggi. Uno, poiché è più probabile che il feto ritorni spontaneamente alla presentazione podalica dopo un ECV precoce, la paziente potrebbe dover subire ulteriori tentativi di ECV, incorrendo nuovamente nei rischi della procedura e dei farmaci, nonché nel disagio. Due, se sorgono complicazioni durante la procedura tra 34-36 settimane che rendono necessario un parto urgente, il feto è a rischio significativamente più elevato di avere complicazioni legate alla prematurità rispetto a un feto nato dopo 36-37 settimane di gestazione.

ACOG attualmente raccomanda di offrire ECV a pazienti idonei dopo 36 settimane complete di gestazione. Inoltre, il risultato finale che il medico sta cercando di prevenire, un taglio cesareo, è identico se un ECV viene eseguito prima di 36 settimane o dopo 36 settimane di gestazione. Quindi, raccomandiamo un primo tentativo di ECV dopo le 36 settimane di gestazione, in quanto fornisce un alto tasso di successo (circa il 58%) con un tasso significativamente inferiore di complicazioni dovute alla prematurità se il feto deve essere consegnato al momento della procedura. In caso di insuccesso, è ragionevole tentare un nuovo tentativo di versione utilizzando tocolitici e/o anestesia regionale durante un nuovo tentativo.

Sono necessari ulteriori studi per confermare questo risultato e per escludere un aumento dei tassi di parto pretermine, di ritorno alla posizione podalica o altri esiti perinatali avversi.

Preparazione del paziente

Anestesia

In letteratura esiste una controversia sul fatto che l’anestesia regionale durante un ECV possa o meno migliorare il tasso di successo, con conseguente diminuzione del tasso di taglio cesareo, senza aumentare il tasso di complicazioni. I sostenitori dell’anestesia regionale affermano che le pazienti sono più comode e la parete addominale è più rilassata, portando a tassi di successo più elevati. Altri credono che l’anestesia regionale permetta agli operatori di usare una forza eccessiva, aumentando così il rischio di rottura della placenta, rottura dell’utero e compromissione o morte del feto. L’anestesia generale è stata completamente abbandonata a causa di un tasso di mortalità fetale dell’1%.

Ci sono cinque studi che confrontano l’uso dell’anestesia spinale con l’assenza di anestesia per l’ECV. Tutti gli studi hanno utilizzato un agente tocolitico per tutti i pazienti in entrambi i gruppi di controllo e di intervento, e tutti gli studi hanno eseguito l’ECV a 36 settimane di gestazione o oltre. In 102 pazienti, 50 che hanno ricevuto l’anestesia spinale e 52 senza anestesia, Dugoff et al non hanno trovato differenze tra i due gruppi. C’era un tasso di successo dell’ECV del 44% nel gruppo spinale e del 42% nel gruppo di controllo. L’unico evento avverso fu una tachicardia fetale transitoria in 17 pazienti. Allo stesso modo, gli studi di Delise e Holland non hanno trovato una differenza statisticamente significativa nel tasso di successo dell’ECV quando si usa l’anestesia spinale, 41,4% contro 30,4% e 52,9% contro 52,6%, rispettivamente.

C’erano due studi eseguiti da Weiniger, uno che valutava l’uso dell’anestesia spinale per l’ECV in donne nullipare e l’altro che valutava l’uso in donne multiparo. Entrambi erano studi di controllo randomizzati. Nelle donne nullipare, il tasso di successo dell’ECV era del 66,7% nel gruppo spinale e del 32,4% nel gruppo di controllo. Questo ha rivelato una probabilità di successo quattro volte maggiore se veniva usata l’anestesia spinale. In 15 pazienti del gruppo di controllo che hanno avuto un ECV non riuscito a causa del dolore, è stata offerta una successiva anestesia spinale e 11 di queste pazienti hanno avuto un ECV riuscito. Da notare che lo studio è iniziato utilizzando la ritodrina come tocolitico e si è concluso utilizzando la nifedipina e non ha trovato alcuna differenza nei tassi di successo dell’ECV tra questi due agenti tocolitici.

Nello studio di Weiniger che valutava l’anestesia spinale per l’ECV in donne multiparo, c’erano 64 pazienti, di cui 31 hanno ricevuto l’anestesia spinale e 33 pazienti non hanno avuto anestesia. Il tasso di successo è stato dell’87,1% con l’anestesia spinale e del 57,5% nel gruppo di controllo. In entrambi gli studi nulliparo e multiparo, non ci sono stati esiti fetali avversi. C’è stata una differenza statisticamente significativa nell’ipotensione materna dovuta all’anestesia spinale, ma di nuovo questo non ha portato ad alcun esito fetale avverso o all’aumento del tasso di taglio cesareo a causa di uno stato fetale non rassicurante. C’erano due pazienti nullipare nel gruppo dell’anestesia spinale che hanno sviluppato un mal di testa spinale. Una ha ricevuto un cerotto di sangue. Quindi, rimangono ancora prove contrastanti sul fatto che l’anestesia spinale aumenti o meno il tasso di successo dell’ECV. Tuttavia, non sembra aumentare il rischio di esiti fetali avversi.

Uno studio di Cherayil et al ha offerto una spinale o un’epidurale alle donne che hanno avuto un tentativo fallito di ECV senza anestesia. Di quelle che hanno accettato di partecipare allo studio, 4 su 5 donne nullipare hanno avuto un secondo tentativo ECV di successo usando l’anestesia spinale, e 1 su 1 ha avuto un secondo tentativo ECV usando l’anestesia epidurale. Nelle donne multiparo, il 100% ha avuto un secondo tentativo di ECV con successo usando un’anestesia spinale o epidurale. Anche se i numeri sono piccoli, sembra che, da questo studio e da quello di Weiniger et al, l’utilizzo dell’anestesia regionale dopo un tentativo fallito di ECV senza anestesia migliora significativamente i tassi di successo.

Uno studio ha valutato l’uso di una combinazione di spinale ed epidurale per ECV. Sullivan et al hanno eseguito uno studio di controllo randomizzato con 95 pazienti, 47 pazienti che sono stati randomizzati al gruppo combinato spinale ed epidurale e 48 pazienti che hanno ricevuto fentanyl per via endovenosa. Non c’era una differenza significativa nel tasso di successo dell’ECV tra i due gruppi, con il 47% nel gruppo spinale ed epidurale combinato contro il 31% nel gruppo fentanyl.

Almeno cinque studi confrontano l’anestesia epidurale in aggiunta a un tocolitico per l’ECV a 36 settimane di gestazione o oltre. Uno studio retrospettivo di Carlan et al ha trovato che il tasso di successo complessivo di ECV era del 59% con un’epidurale e del 24% senza epidurale. Nel gruppo epidurale, solo il 46% delle pazienti ha avuto un taglio cesareo, mentre l’89% delle pazienti senza epidurale ha avuto un taglio cesareo. Non c’era alcuna differenza significativa tra i due gruppi nei tassi di bradicardia, rottura della placenta, punteggi di Apgar, o pH dell’arteria ombelicale.

Schorr et al ha eseguito uno studio prospettico di controllo randomizzato confrontando 35 donne che avevano un’epidurale per l’ECV con 34 donne che non avevano anestesia per l’ECV. L’ECV riuscito è stato completato nel 69% delle donne con un’epidurale ma solo nel 32% di quelle senza epidurale. Schorr et al hanno trovato che il 34% delle pazienti nel gruppo epidurale ha subito un taglio cesareo rispetto al 79% del gruppo di controllo. Non c’è stata alcuna differenza negli esiti avversi fetali o materni tra i due gruppi.

Mancuso et al hanno anche eseguito uno studio di controllo randomizzato prospettico più ampio, valutando l’anestesia epidurale rispetto a nessuna anestesia per l’ECV a termine. C’erano 54 pazienti in ogni gruppo e nessuno dei due ha avuto esiti avversi materni o fetali. Il tasso di successo per l’ECV con un’epidurale era del 59% rispetto al 33% senza epidurale. Il 54% del gruppo epidurale ha avuto un parto vaginale contro il 24% del gruppo di controllo.

Yoshida et al hanno esaminato il tasso di successo dell’ECV del loro gruppo prima di iniziare a offrire l’anestesia regionale e il tasso di successo dopo l’offerta dell’anestesia regionale. Il loro tasso di successo ECV complessivo è aumentato dal 56% al 79% dopo l’offerta dell’anestesia regionale. Il tasso di taglio cesareo è sceso dal 50% al 33% nella popolazione podalica a termine.

Due meta-analisi sono state in grado di mettere insieme tutte queste informazioni, poiché nessuno di questi studi ha grandi dimensioni del campione. MacArthur et al hanno incluso tutti gli studi che hanno utilizzato qualsiasi tipo di anestesia generale o regionale per l’ECV. Il risultato primario era il successo immediato del tentativo di ECV. Quattro studi hanno soddisfatto i loro criteri con un totale di 480 pazienti, di cui 238 hanno ricevuto l’anestesia assiale centrale e 242 non hanno ricevuto alcuna anestesia. Il gruppo anestesia ha avuto un tasso di successo del 50% mentre il gruppo di controllo ha avuto un tasso di successo dell’ECV del 34%. Quindi, quando si usa l’anestesia regionale, una donna ha 1,5 volte più probabilità di avere un ECV di successo.

Bolaji et al hanno trovato risultati simili nella loro meta-analisi che includeva sette studi di controllo randomizzati. In 681 donne, 339 donne hanno ricevuto un’anestesia epidurale o spinale, 47 donne hanno ricevuto fentanyl per via endovenosa, e 295 donne non hanno avuto alcun anestetico. Il tasso di successo dell’ECV con l’anestesia regionale era del 51,3% in contrasto con il 34,9% in quelle senza anestesia. Più donne hanno avuto successo con l’ECV con l’anestesia regionale con una corrispondente riduzione del tasso di taglio cesareo.

La meta-analisi di Bolaji et al ha anche trovato che l’ECV aveva 1,5 volte più probabilità di successo nel gruppo di anestesia regionale rispetto al gruppo di controllo. Inoltre, Bolaji et al hanno trovato una riduzione del 30% dei costi utilizzando l’anestesia epidurale a causa della diminuzione del taglio cesareo e del conseguente tasso di complicazioni.

Una revisione sistematica di studi randomizzati controllati ha rilevato che l’anestesia regionale (spinale ed epidurale) era associata a un tasso di successo della versione cefalica esterna più elevato rispetto all’analgesia endovenosa o all’assenza di analgesia; 59,7% rispetto al 37,6%, rispettivamente.

Quindi, sembra che l’anestesia regionale aumenti il tasso di successo dell’ECV, con una conseguente diminuzione del tasso di cesarei senza aumentare la morbilità e la mortalità materna o fetale. Pertanto, raccomandiamo che l’anestesia regionale sia offerta a tutte le donne a termine che scelgono di avere un ECV. Sono necessari studi randomizzati controllati più grandi prima che questa diventi una pratica standard.

Uno studio di Chalifoux et al ha riportato che dosi più elevate di bupivacaina intratecale (≥ 2,5 mg) non portano ad un aumento del successo procedurale.

Uso di tocolitici

Sebbene l’uso di tocolitici durante l’ECV sia una pratica comune, il loro impatto sui tassi di successo è discutibile. Storicamente, numerosi agenti tocolitici sono stati utilizzati per rilassare l’utero durante l’ECV. Ritodrina, salbutamolo e nitroglicerina sono stati tutti utilizzati senza aumentare le percentuali di successo rispetto al gruppo di controllo. I tocolitici betamimetici sono stati poi utilizzati per rilassare l’utero durante un ECV con buon successo. Fernandez et al hanno trovato un tasso di successo dell’ECV del 52% quando 0,25 mg di terbutalina sono stati somministrati per via sottocutanea prima della procedura, rispetto a un tasso di successo del 27% in quelli a cui è stato dato un placebo. Così, la terbutalina è diventata il tocolitico di scelta per l’ECV.

Quando la nifedipina ha guadagnato popolarità come tocolitico per il travaglio pretermine grazie alla sua efficacia e al favorevole profilo degli effetti collaterali, molti ricercatori hanno esaminato la nifedipina come alternativa alla terbutalina per la tocolisi durante l’ECV. Due diversi studi randomizzati hanno rivelato tassi di successo maggiori quando si usa la terbutalina rispetto alla nifedipina. Uno studio randomizzato in doppio cieco di Collaris e Tan ha confrontato 10 mg di nifedipina orale più salina sottocutanea con un placebo orale più terbutalina sottocutanea. Il gruppo della terbutalina ha avuto un alto tasso di successo dell’ECV rispetto al gruppo della nifedipina (52% contro 34%). Inoltre, c’è stata una diminuzione del tasso di taglio cesareo nel gruppo terbutalina rispetto al gruppo nifedipina (56,5% contro 77,3%).

Perché c’è un aumento di ECV di successo durante l’uso di terbutalina con un profilo di effetti collaterali significativo limitato alla tachicardia materna transitoria, si raccomanda che l’ECV sia eseguito circa 5-20 minuti dopo la somministrazione sottocutanea di terbutalina.

Complicazioni

Nonostante la raccomandazione universale di offrire alle donne l’ECV per la presentazione podalica, molti medici hanno esitato ad offrire di routine questo servizio, non solo per questioni di efficacia ma anche per i timori sulla sicurezza di questa procedura.

In una serie di 805 tentativi consecutivi di ECV in donne nullipare a o oltre 36 settimane di gestazione e in donne pluripare a o oltre 37 settimane, la mortalità perinatale complessiva è stata solo dello 0,1% – un risultato non chiaramente associato alla procedura stessa. Il tasso di sospetta rottura della placenta era dello 0,1%.

Nello stesso studio, il taglio cesareo di emergenza è stato eseguito per 4 pazienti al momento del tentativo di versione (0,5%). Due avevano tracciati anomali della frequenza cardiaca fetale per più di 20 minuti dopo la procedura; a uno di questi neonati è stata successivamente diagnosticata la trisomia 21. Una terza donna ha avuto un’emorragia vaginale con un normale tracciato della frequenza cardiaca fetale dopo un ECV fallito. Al momento del taglio cesareo, non vi era alcuna prova definitiva di rottura della placenta. Il quarto taglio cesareo era dovuto alla rottura delle membrane durante un tentativo fallito di ECV. Tutti e tre i bambini congenitamente normali sono nati con i normali punteggi di Apgar e livelli di pH del cavo. La rottura uterina e il trauma fetale non sono stati sperimentati. Gli autori hanno concluso che le donne dovrebbero essere consigliate che l’ECV è estremamente sicuro, ma ha un rischio dello 0,5% di taglio cesareo di emergenza al momento della procedura.

In un altro studio di Collaris e Oei, la mortalità perinatale complessiva è stata dello 0,16%. Le complicazioni più frequentemente segnalate erano variazioni transitorie della frequenza cardiaca fetale (5,7%), variazioni persistenti della frequenza cardiaca fetale (0,37%) e sanguinamento vaginale (0,4%). L’emorragia fetomaterna si è verificata il 3,7% delle volte. L’incidenza riportata di rottura della placenta era dello 0,12% e il tasso di cesareo d’emergenza era dello 0,43%. C’era anche un rischio del 3% di reversione spontanea alla presentazione podalica dopo un ECV riuscito a 36 settimane di gestazione o oltre.

Raccomandiamo di informare le pazienti di un rischio dello 0,5% di taglio cesareo d’emergenza, di mortalità perinatale dello < 0,1%, di cambiamenti persistenti della frequenza cardiaca fetale dello 0,37%, di reversione spontanea alla presentazione podalica del 3% e di rottura della placenta dello 0,1%. Il tasso complessivo di fallimento dell’ECV è di circa il 50%, con un tasso di successo del 72,3% nelle donne multiparo e del 46,1% nelle donne nullipare.