External Cephalic Version

Betegoktatás &Egyetértés

A tájékoztatáson alapuló beleegyezésben meg kell beszélni az ECV okát, az eljárás módját, az alkalmazott gyógyszereket és azok lehetséges mellékhatásait, az eljárás előnyeit és kockázatait, a siker valószínűségét (figyelembe véve a magzati vizsgálat és az ágy melletti ultrahang eredményeit), valamint a kezelési tervet, ha az eljárás sikeres vagy sikertelen. Csak akkor szabad megkezdeni az eljárást, ha a páciens mindent megértett, amit megbeszéltünk, és beleegyezik az eljárásba.

Műtét előtti tervezés

Az ECV elvégzésének megfelelő időzítése jelenleg vita tárgyát képezi. Egyesek szerint az ECV sikeresebb lehet a 36. terhességi hét előtt, mivel az átlagos magzat kisebb, még nem kapcsolódik be az anyai medencébe, és arányosan több magzatvízzel rendelkezik. Mások azzal érvelnek, hogy a 36. terhességi hetet betöltött betegek előnyösebb jelöltek az ECV-re, tekintettel a spontán fúzió magas arányára (a magzatok 25%-a farfekvéses a 28. héten, míg csak 3-4%-a farfekvéses a terminusban), a koraszülött magzat sikeres fúzióját követő spontán visszafordulás magas kockázatára (a kisebb magzat, a beékelődés hiánya és a nagyobb magzatvízindex miatt), valamint a terminusban született gyermek sürgősségi szülés jobb eredményére, ha a fúziós kísérlet során komplikációk lépnek fel.

A Early External Cephalic Version Trial, egy prospektív vizsgálat, az egypetéjű farfekvéses magzattal rendelkező betegeket randomizálták a 34-36. terhességi héten végzett ECV-re (korai ECV csoport) vagy a 37-38. terhességi héten végzett ECV-re (késleltetett ECV csoport). A protokoll szerint a kezelőorvosok megismételhették az ECV-t, ha a magzat a szülés előtt visszaállt a nem-kefális helyzetbe. Bár a korai ECV-csoportban a szüléskor alacsonyabb volt a malprezentáció aránya, mint a késői ECV-csoportban (57% vs. 66%), az eredmény statisztikailag nem volt szignifikáns. Másrészt a korai ECV-csoportban több magzat került vissza farfekvéses helyzetbe, mint a késői ECV-csoportban (12% vs. 6%). A császármetszés aránya statisztikailag nem különbözött a két csoport között, a korai ECV csoportban a betegek 64,7%-a, a késleltetett ECV csoportban pedig 71,6%-a igényelt császármetszést. Mivel a vizsgálatba csak 233 nőt vontak be, a csoportok közötti komplikációs arányok összehasonlítása nem volt lehetséges.

Hasonlóképpen, Kasule és munkatársai randomizált vizsgálata, amely a 33. és 36. terhességi hét közötti ECV-kísérleteket vizsgálta, nem talált jelentős különbséget az ECV-kísérletet végző betegek és az ECV-t nem végző kontrollcsoportok császármetszési aránya között. Továbbá Hutton és munkatársai a szakirodalom Cochrane-áttekintésében azt találták, hogy az ECV-kísérlet elmaradásával összehasonlítva a terminus előtt megkísérelt ECV csökkenti a nem-kefális szüléseket.

Hutton és munkatársai 2011-ben újra megvizsgálták a korai versus késleltetett ECV-kísérletet az Early External Cephalic Version 2 Trial című vizsgálatukban. Bár vizsgálatuk nem talált magasabb kockázatot a nemkívánatos kimenetelre a csecsemőknél a korai kísérletet végző csoportban, eredményeik azt sugallták, hogy a korai ECV-kísérlet a koraszülés magasabb kockázatával járhat együtt. Ez a méh manipulációja által kiváltott koraszüléssel magyarázható. Összességében arra a következtetésre jutottak, hogy a 34-35. terhességi héten kezdeményezett ECV a 37. vagy annál nagyobb terhességi héthez képest növeli a születéskor a vertex prezentáció valószínűségét, de nem csökkenti szignifikánsan a császármetszés arányát, és növelheti a koraszülés arányát.

Míg a megnövekedett sikerességi arány miatt csábítónak tűnik a korai ECV elvégzése, két jelentős hátránya van. Az egyik, hogy mivel a magzat a korai ECV után nagyobb valószínűséggel tér vissza spontán a farfekvéses fekvésbe, a betegnek további ECV-kísérleteknek kell alávetnie magát, vállalva ismét az eljárás és a gyógyszerek kockázatát, valamint a kellemetlenségeket. Másodszor, ha az eljárás során a 34-36. hét között olyan komplikációk lépnek fel, amelyek sürgősségi szülést tesznek szükségessé, a magzatnál lényegesen nagyobb a koraszüléssel kapcsolatos komplikációk kockázata, mint a 36-37. terhességi hét után született magzatnál.

Az ACOG jelenleg azt javasolja, hogy a 36. befejezett terhességi hét után ajánlják fel az ECV-t az arra alkalmas betegeknek. Ráadásul a végeredmény, amelyet az orvos meg akar előzni, a császármetszés, azonos, akár a 36. terhességi hét előtt, akár a 36. hét után végzik el az ECV-t. Ezért javasoljuk az ECV első kísérletét a 36. terhességi hét után, mivel ez magas sikerességi arányt biztosít (kb. 58%) a koraszülöttség miatti komplikációk lényegesen alacsonyabb aránya mellett, amennyiben a magzatot az eljárás idején kell világra hozni. Sikertelenség esetén ésszerű megkísérelni a verzió megismétlését tokolitikumokkal és/vagy regionális érzéstelenítéssel az ismételt kísérlet során.

További vizsgálatokra van szükség e megállapítás megerősítésére és a koraszülés, a farfekvésbe való visszatérés vagy más kedvezőtlen perinatális kimenetelek megnövekedett arányának kizárására.

A beteg felkészítése

Anesztézia

A szakirodalomban vita van arról, hogy a regionális érzéstelenítés az ECV során javíthatja-e a sikerességi arányt, ami a császármetszés arányának csökkenését eredményezi, anélkül, hogy a szövődmények aránya növekedne. A regionális érzéstelenítés hívei azt állítják, hogy a betegek kényelmesebbek és a hasfal lazább, ami magasabb sikerességi arányt eredményez. Mások úgy vélik, hogy a regionális érzéstelenítés lehetővé teszi a kezelőorvosok számára, hogy túlzott erőt alkalmazzanak, ezáltal növelve a méhlepény leválásának, a méh megrepedésének és a magzati károsodásnak vagy halálnak a kockázatát. Az általános érzéstelenítést az 1%-os magzati halálozási arány miatt teljesen elhagyták.

Öt tanulmány van, amely összehasonlítja a gerincvelői érzéstelenítés és az érzéstelenítés nélküli érzéstelenítés alkalmazását az ECV során. Valamennyi vizsgálatban tokolytikus szert alkalmaztak minden betegnél mind a kontroll-, mind a beavatkozó csoportban, és valamennyi vizsgálatban a terhesség 36. hetében vagy azon túl végezték az ECV-t. A Dugoff és munkatársai 102 beteg esetében, akik közül 50-en kaptak spinális érzéstelenítést, 52-en pedig érzéstelenítés nélkül, nem találtak különbséget a két csoport között. Az ECV sikerességi aránya 44% volt a spinalis csoportban és 42% a kontrollcsoportban. Az egyetlen nemkívánatos esemény 17 betegnél átmeneti magzati tachycardia volt. Hasonlóképpen Delise és Holland vizsgálatai sem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget a sikeres ECV arányában spinalis érzéstelenítés alkalmazása esetén: 41,4% vs. 30,4%, illetve 52,9% vs. 52,6%.

Weiniger két vizsgálatot végzett, az egyik a spinális anesztézia ECV céljából történő alkalmazását értékelte nullipara nőknél, a másik pedig multipara nőknél. Mindkettő randomizált kontrollvizsgálat volt. A nulliparos nőknél az ECV sikerességi aránya 66,7% volt a spinalis csoportban és 32,4% a kontrollcsoportban. Ez négyszer nagyobb esélyt mutatott a sikerre, ha gerincvelői érzéstelenítést alkalmaztak. A kontrollcsoportban 15 olyan betegnél, akiknél a fájdalom miatt sikertelen volt az ECV, később gerincvelői érzéstelenítést ajánlottak, és ezek közül 11 betegnél sikeres volt az ECV. Megjegyzendő, hogy a vizsgálatot ritodrinnal mint tokolytikummal kezdték, és nifedipinnel fejezték be, és nem találtak különbséget az ECV sikerességének arányában e két tokolytikum között.

Weiniger vizsgálatában, amely az ECV spinális érzéstelenítését értékelte többpetéjű nőknél, 64 beteg volt, akik közül 31-en kaptak spinális érzéstelenítést, 33 beteg pedig nem kapott érzéstelenítést. A sikerességi arány 87,1% volt spinalis érzéstelenítéssel és 57,5% a kontrollcsoportban. Mind a nulliparous, mind a multiparous vizsgálatokban nem volt káros magzati kimenetel. Statisztikailag szignifikáns különbség volt az anyai hipotenzióban a spinalis érzéstelenítés miatt, de ez ismét nem eredményezett kedvezőtlen magzati kimeneteleket vagy a császármetszés arányának növekedését a magzat nem megnyugtató állapota miatt. A gerincvelői érzéstelenítéses csoportban két nullipara betegnél alakult ki gerincvelői fejfájás. Az egyikük vértapaszt kapott. Így továbbra is ellentmondásos bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a gerincvelői érzéstelenítés növeli-e a sikeres ECV arányát. Úgy tűnik azonban, hogy nem növeli a káros magzati kimenetel kockázatát.

Cherayil és munkatársai vizsgálatában spinalis vagy epidurális érzéstelenítést ajánlottak azoknak a nőknek, akiknek érzéstelenítés nélkül sikertelen volt az ECV-kísérlete. Azok közül, akik beleegyeztek a vizsgálatban való részvételbe, 5 nullipara nőből 4-nél sikeres volt a második ECV-kísérlet spinális érzéstelenítéssel, és 1-ből 1-nél sikeres volt a második ECV-kísérlet epidurális érzéstelenítéssel. A többpetéjű nők 100%-ánál sikeres volt a második ECV-kísérlet spinalis vagy epidurális érzéstelenítéssel. Bár a számok kicsik, ebből a vizsgálatból és Weiniger és munkatársai vizsgálatából úgy tűnik, hogy az érzéstelenítés nélküli sikertelen ECV-kísérletet követő regionális érzéstelenítés alkalmazása jelentősen javítja a sikerességi arányokat.

Egy vizsgálatban értékelték a kombinált spinalis és epidurális érzéstelenítés alkalmazását ECV esetén. Sullivan és munkatársai 95 beteggel végeztek randomizált kontrollvizsgálatot. 47 beteget randomizáltak a kombinált spinalis és epidurális csoportba, 48 beteg pedig intravénás fentanilt kapott. A két csoport között nem volt jelentős különbség az ECV sikerességének arányában, a kombinált spinalis és epidurális csoportban 47%, míg a fentanilcsoportban 31% volt.

Mindössze öt vizsgálatban hasonlították össze az epidurális érzéstelenítést a tokolitikum mellett a 36. terhességi héten vagy azon túl végzett ECV esetében. Carlan és munkatársai retrospektív tanulmánya szerint az ECV általános sikerességi aránya 59% volt epidurális érzéstelenítéssel és 24% epidurális érzéstelenítés nélkül. Az epiduralis csoportban a betegeknek csak 46%-ánál volt császármetszés, míg az epidurális érzéstelenítés nélküli betegek 89%-ánál volt császármetszés. A két csoport között nem volt szignifikáns különbség a bradycardia, a placentarepedés, az Apgar-pontszámok vagy a köldökér pH-értékei tekintetében.

Schorr és munkatársai prospektív, randomizált kontrollvizsgálatot végeztek, amelyben 35 olyan nőt hasonlítottak össze, akiknél epidurális érzéstelenítést alkalmaztak a szüléshez, 34 olyan nővel, akiknél nem alkalmaztak érzéstelenítést a szüléshez. A sikeres ECV az epidurális érzéstelenítésben részesült nők 69%-ánál fejeződött be, de az epidurális érzéstelenítésben nem részesült nőknek csak 32%-ánál. Schorr és munkatársai megállapították, hogy az epidurális érzéstelenítéses csoportban a betegek 34%-ánál végeztek császármetszést, szemben a kontrollcsoport 79%-ával. A két csoport között nem volt különbség a magzati vagy anyai káros kimenetelekben.

Mancuso és munkatársai egy nagyobb prospektív, randomizált kontrollvizsgálatot is végeztek, amelyben az epidurális érzéstelenítést értékelték az érzéstelenítés nélküli érzéstelenítéssel szemben a terminális ECV esetében. Mindkét csoportban 54 beteg volt, és egyikben sem volt anyai vagy magzati káros kimenetel. Az epidurális érzéstelenítéssel végzett ECV sikerességi aránya 59% volt az epidurális érzéstelenítés nélküli 33%-hoz képest. Az epidurális érzéstelenítéses csoport 54%-ának volt hüvelyi szülés, szemben a kontrollcsoport 24%-ával.

Yoshida és munkatársai vizsgálták csoportjuk ECV sikerességi arányát a regionális érzéstelenítés felajánlása előtt a regionális érzéstelenítés felajánlása utáni sikerességi arányhoz képest. Az általános ECV sikerességi arányuk 56%-ról 79%-ra emelkedett a regionális érzéstelenítés felajánlása után. A császármetszés aránya 50%-ról 33%-ra csökkent a terminális farfekvéses populációban.

Két metaanalízis képes volt mindezeket az információkat összerakni, mivel egyik vizsgálat sem rendelkezett nagy mintanagysággal. MacArthur és munkatársai az összes olyan vizsgálatot bevonták, amelyek bármilyen típusú általános vagy regionális érzéstelenítést alkalmaztak az ECV során. Az elsődleges eredmény az ECV-kísérlet azonnali sikere volt. Négy tanulmány felelt meg a kritériumoknak, összesen 480 beteggel, akik közül 238-an kaptak centrális axiális érzéstelenítést, 242-en pedig semmilyen érzéstelenítést nem kaptak. Az anesztéziás csoportban 50%-os volt a sikerességi arány, míg a kontrollcsoportban 34%-os volt az ECV sikerességi aránya. Tehát regionális érzéstelenítés alkalmazása esetén a nőnek 1,5-szer nagyobb az esélye a sikeres ECV-re.

Bolaji és munkatársai hasonló eredményeket találtak metaanalízisükben, amely hét randomizált kontrollvizsgálatot tartalmazott. A 681 nő közül 339 nő epidurális vagy spinális érzéstelenítést kapott, 47 nő intravénás fentanilt, 295 nő pedig nem kapott érzéstelenítést. A regionális érzéstelenítéssel végzett ECV sikerességi aránya 51,3% volt, szemben az érzéstelenítés nélküliek 34,9%-ával. Több nőnél volt sikeres az ECV regionális érzéstelenítéssel, és ennek megfelelően csökkent a császármetszés aránya.

A Bolaji és munkatársai által végzett metaanalízis azt is megállapította, hogy a regionális érzéstelenítéses csoportban az ECV 1,5-szer nagyobb valószínűséggel volt sikeres a kontrollcsoporthoz képest. Ezenkívül Bolaji et al. 30%-os költségcsökkenést talált az epidurális érzéstelenítés alkalmazásával a császármetszés és az ebből eredő szövődményszám csökkenése miatt.

A randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése szerint a regionális érzéstelenítés (spinalis és epidurális) magasabb külső fejbőrtükrözés sikerességének arányával járt együtt az intravénás vagy analgetikum nélküli érzéstelenítéshez képest; 59,7% a 37,6%-hoz képest.

Úgy tűnik tehát, hogy a regionális érzéstelenítés növeli a sikeres ECV arányát, aminek következtében csökken a császármetszések aránya anélkül, hogy az anyai vagy magzati morbiditás és mortalitás növekedne. Ezért javasoljuk, hogy a regionális érzéstelenítést minden olyan terminusban lévő nőnek ajánljuk, aki az ECV mellett dönt. Nagyobb randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség, mielőtt ez standard gyakorlattá válna.

Chalifoux és munkatársai tanulmánya arról számolt be, hogy az intrathecális bupivakain nagyobb dózisai (≥ 2,5 mg) nem vezetnek az eljárás sikerességének növekedéséhez.

Tokolytikumok alkalmazása

Míg a tokolytikumok alkalmazása ECV során általános gyakorlat, a sikerességi arányokra gyakorolt hatásuk megkérdőjelezhető. Történelmileg számos tokolítikumot használtak a méh ellazítására az ECV során. A ritodrint, a szalbutamolt és a nitroglicerint mind alkalmazták anélkül, hogy a kontrollcsoporthoz képest növelték volna a sikerességi arányokat. Ezután béta-mimetikus tokolítikumokat alkalmaztak a méh ellazítására az ECV során, jó sikerrel. Fernandez és munkatársai 52%-os ECV sikerességi arányt találtak, amikor 0,25 mg terbutalint adtak szubkután az eljárás előtt, szemben a placebót kapók 27%-os sikerességi arányával. Így a terbutalin lett a választott tokolytikum az ECV során.

Amint a nifedipin hatékonysága és kedvező mellékhatásprofilja miatt a koraszülés tokolytikumaként egyre népszerűbbé vált, számos kutató a terbutalin alternatívájaként vizsgálta a nifedipint az ECV során alkalmazott tokolytikumként. Két különböző randomizált vizsgálat nagyobb sikerességi arányt mutatott ki a terbutalin alkalmazása esetén a nifedipinnel szemben. Collaris és Tan kettős vak randomizált vizsgálatában 10 mg orális nifedipint és szubkután sóoldatot hasonlítottak össze egy orális placebóval és szubkután terbutalinnal. A terbutalin csoportban a nifedipin csoporthoz képest magas volt az ECV sikerességi aránya (52% versus 34%). Ezenkívül a terbutalin csoportban a nifedipin csoporthoz képest csökkent a császármetszés aránya (56,5% versus 77,3%).

Mivel a terbutalin alkalmazása során megnő a sikeres ECV aránya, és a mellékhatások profilja jelentős, az átmeneti anyai tachycardiára korlátozódik, azt javasoljuk, hogy az ECV-t körülbelül 5-20 perccel a terbutalin szubkután beadása után végezzék el.

Komplikációk

Az általános ajánlás ellenére, hogy farfekvés esetén a nőknek ECV-t kell felajánlani, sok gyakorló orvos habozott rutinszerűen felajánlani ezt a szolgáltatást, nemcsak a hatékonysággal kapcsolatos kérdések miatt, hanem az eljárás biztonságosságával kapcsolatos félelmek miatt is.

Egy 805 egymást követő ECV-kísérletet tartalmazó sorozatban a 36. terhességi héten vagy azon túl lévő nulliparos nőknél és a 37. héten vagy azon túl lévő multiparos nőknél a perinatális halálozás összességében csak 0,1% volt – ez az eredmény nem egyértelműen magával az eljárással hozható összefüggésbe. A feltételezett méhlepény-szakadás aránya 0,1% volt.

Az ugyanebben a vizsgálatban 4 betegnél végeztek sürgősségi császármetszést a próbált verzió idején (0,5%). Kettőnél a beavatkozás után több mint 20 perccel abnormális magzati szívfrekvencia-követés történt; az egyik újszülöttnél később 21-es triszómiát diagnosztizáltak. Egy harmadik nőnél a sikertelen ECV után hüvelyi vérzést tapasztaltak normális magzati szívfrekvencia-követés mellett. A császármetszés idején nem volt egyértelmű bizonyíték a méhlepény leválására. A negyedik császármetszés egy sikertelen ECV-kísérlet során bekövetkezett membránrepedés miatt történt. Mindhárom veleszületetten normális csecsemő normális Apgar-pontszámmal és köldökzsinór pH-szinttel született. Méhszakadás és magzati trauma nem történt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a nőknek tanácsot kell adni, hogy az ECV rendkívül biztonságos, de az eljárás idején 0,5%-os a sürgősségi császármetszés kockázata.

Collaris és Oei egy másik vizsgálatában a teljes perinatális mortalitás 0,16% volt. A leggyakrabban jelentett szövődmények az átmeneti magzati szívfrekvencia-változások (5,7%), a tartós magzati szívfrekvencia-változások (0,37%) és a hüvelyi vérzés (0,4%) voltak. Magzati vérzés 3,7%-ban fordult elő. A méhlepényszakadás bejelentett előfordulási aránya 0,12%, a sürgősségi császármetszés aránya pedig 0,43% volt. A 36. terhességi héten vagy azt követően sikeres ECV után 3%-os volt a farfekvésbe való spontán visszatérés kockázata.

A sürgősségi császármetszés 0,5%-os, a perinatális halálozás < 0,1%-os, a tartós magzati szívfrekvencia-változás 0,37%-os, a farfekvésbe való spontán visszafordulás 3%-os és a méhlepény szakadás 0,1%-os kockázatáról javasoljuk a betegek tájékoztatását. Az ECV általános sikertelenségi aránya megközelítőleg 50%, a sikeresség aránya 72,3% a multiparens nőknél és 46,1% a nulliparens nőknél.