External Cephalic Version

Patientuddannelse & Samtykke

Informeret samtykke bør diskutere årsagen til ECV, hvordan proceduren vil blive udført, den medicin, der vil blive brugt, og deres potentielle bivirkninger, fordele og risici ved proceduren, sandsynligheden for succes (under hensyntagen til resultaterne af fostertest og ultralyd ved sengekanten) og behandlingsplanen, hvis proceduren er vellykket eller mislykkes. Først når patienten forstår alt, hvad der er blevet drøftet, og samtykker til proceduren, bør proceduren påbegyndes.

Pre-Procedureplanlægning

Den passende timing for udførelse af ECV er i øjeblikket til debat. Nogle hævder, at ECV kan være mere vellykket før 36 ugers gestation, da det gennemsnitlige foster er mindre, endnu ikke er indlejret i det maternelle bækken og har forholdsmæssigt mere fostervand. Andre hævder, at patienter, der har afsluttet 36 ugers gestation, er de foretrukne kandidater til ECV på grund af den høje frekvens af spontan version (25 % af fostrene er i sæde ved 28 uger, mens kun 3-4 % er i sæde ved termin), den høje risiko for spontan tilbagefald efter en vellykket version af et for tidligt født foster (på grund af mindre foster, manglende engagement og større fostervandindeks) og det bedre resultat af en nødfødsel af et termisk barn, hvis der skulle opstå komplikationer under forsøget på version.

The Early External Cephalic Version Trial, et prospektivt forsøg, randomiserede patienter med et singleton foster i sædefødsel til ECV ved 34-36 uger af gestation (tidlig ECV-gruppe) eller til ECV ved 37-38 uger af gestation (forsinket ECV-gruppe). Ifølge protokollen var det tilladt for behandlerne at gentage en ECV, hvis fosteret vendte tilbage til en ikke-cefalisk præsentation før fødslen. Selv om den tidlige ECV-gruppe havde en lavere rate af fejlpræsentation ved fødslen end den sene ECV-gruppe (57 % mod 66 %), var resultatet ikke statistisk signifikant. På den anden side var der flere fostre, der vendte tilbage til sædepræsentation i den tidlige ECV-gruppe end i den forsinkede ECV-gruppe (12 % mod 6 %). Kejsersnitprocenten var ikke statistisk forskellig mellem de to grupper, idet 64,7 % af patienterne i den tidlige ECV-gruppe og 71,6 % af patienterne i den forsinkede ECV-gruppe krævede et kejsersnit. Da der kun var 233 kvinder inkluderet i undersøgelsen, var det ikke muligt at sammenligne komplikationsrater mellem grupperne.

Sådan fandt man i et randomiseret forsøg af Kasule et al. med undersøgelse af ECV-forsøg mellem 33 og 36 ugers gestation ingen signifikant forskel mellem cæsariefødselsraten hos patienter med et ECV-forsøg og kontrolpersoner, der ikke gennemgik ECV. Endvidere fandt Hutton et al. i en Cochrane-gennemgang af litteraturen, at sammenlignet med ingen ECV-forsøg, reducerer ECV-forsøg før termin fødsler med noncefale fødsler.

Hutton et al genundersøgte tidligt versus forsinket forsøg på ECV i deres Early External Cephalic Version 2 Trial i 2011. Selv om deres forsøg ikke fandt højere risici for negative resultater for spædbørn i gruppen med tidligt forsøg, tyder deres resultater på, at tidligt forsøg på ECV kan være forbundet med højere risiko for for tidlig fødsel. Dette kunne forklares ved for tidlig fødsel forårsaget af manipulation af livmoderen. Samlet set konkluderede de, at ECV, der indledes ved 34-35 gestationsuger sammenlignet med 37 eller flere gestationsuger, øger sandsynligheden for vertexpræsentation ved fødslen, men at det ikke reducerer kejsersnitfrekvensen væsentligt og kan øge antallet af for tidlige fødsler.

Selv om det synes fristende at foretage en tidlig ECV på grund af den øgede succesrate, er der to store ulemper. Den ene er, at eftersom fosteret er mere tilbøjeligt til spontant at vende tilbage til sædepræsentation efter en tidlig ECV, kan patienten blive nødt til at gennemgå yderligere ECV-forsøg, hvilket igen medfører risici i forbindelse med proceduren og medicineringen samt ubehag. For det andet, hvis der opstår komplikationer under proceduren mellem 34-36 uger, som kræver en akut fødsel, har fosteret en betydeligt større risiko for at få komplikationer i forbindelse med for tidlig fødsel end et foster, der er født efter 36-37 gestationsuger.

ACOG anbefaler i øjeblikket at tilbyde ECV til egnede patienter efter 36 fuldbyrdede gestationsuger. Desuden er det slutresultat, som lægen forsøger at forhindre, nemlig et kejsersnit, identisk, uanset om der foretages ECV før 36 uger eller efter 36 ugers gestation. Vi anbefaler derfor et første forsøg på ECV efter 36 ugers gestation, da det giver en høj succesrate (ca. 58 %) med en betydeligt lavere rate af komplikationer på grund af præmaturitet, hvis fosteret skal fødes på tidspunktet for proceduren. Hvis det ikke lykkes, er det rimeligt at forsøge et nyt forsøg på version ved hjælp af tokolytika og/eller regionalbedøvelse under et gentagelsesforsøg.

Der er behov for yderligere forsøg for at bekræfte dette resultat og for at udelukke øget rate af for tidlig fødsel, tilbagevenden til sædefødsel eller andre negative perinatale udfald.

Patientens forberedelse

Anæstesi

Der er uenighed i litteraturen om, hvorvidt regional anæstesi under en ECV kan forbedre succesraten, hvilket resulterer i et fald i kejsersnitraten, uden at øge komplikationsraten. Fortalere for regional anæstesi hævder, at patienterne er mere komfortable, og at bugvæggen er mere afslappet, hvilket fører til en højere succesrate. Andre mener, at regional anæstesi giver behandlerne mulighed for at bruge overdreven kraft, hvilket øger risikoen for placentaabruption, uterusruptur og fosterskader eller fosterdød. Generalanæstesi er blevet helt opgivet på grund af en fosterdødelighed på 1 %.

Der er fem undersøgelser, der sammenligner brugen af rygmarvsbedøvelse med ingen bedøvelse ved ECV. Alle undersøgelserne anvendte et tokolytisk middel til alle patienter i både kontrol- og interventionsgruppen, og i alle undersøgelserne blev ECV udført ved eller efter 36 ugers gestation. Hos 102 patienter, hvoraf 50 fik rygmarvsbedøvelse og 52 uden bedøvelse, fandt Dugoff et al. ingen forskel mellem de to grupper. Der var en succesrate for ECV på 44 % i spinalgruppen og 42 % i kontrolgruppen. Den eneste bivirkning var forbigående føtal takykardi hos 17 patienter. Tilsvarende undersøgelser af Delise og Holland fandt heller ikke en statistisk signifikant forskel i den vellykkede ECV-rate ved brug af spinalanæstesi, henholdsvis 41,4 % mod 30,4 % og 52,9 % mod 52,6 %.

Der var to forsøg udført af Weiniger, hvoraf det ene evaluerede brugen af rygmarvsanæstesi til ECV hos nulliparøse kvinder og det andet evaluerede brugen hos multiparøse kvinder. Begge var randomiserede kontrolforsøg. Hos nulliparøse kvinder var succesraten for ECV 66,7 % i spinalgruppen og 32,4 % i kontrolgruppen. Dette afslørede en fire gange højere chance for succes, hvis der blev anvendt spinalbedøvelse. Hos 15 patienter i kontrolgruppen, som havde en mislykket ECV på grund af smerter, blev der efterfølgende tilbudt spinalbedøvelse, og 11 af disse patienter fik efterfølgende en vellykket ECV. Det er bemærkelsesværdigt, at undersøgelsen begyndte med ritodrin som tokolytisk middel og afsluttede med nifedipin og fandt ingen forskel i ECV-succesraten mellem disse tokolytiske midler.

I Weinigers forsøg med evaluering af rygmarvsanæstesi til ECV hos multiparose kvinder var der 64 patienter, hvoraf 31 fik rygmarvsanæstesi og 33 patienter ikke fik nogen anæstesi. Succesraten var 87,1 % med rygmarvsanæstesi og 57,5 % i kontrolgruppen. I både nulliparøse og multiparøse forsøg var der ingen negative fosterudfald. Der var en statistisk signifikant forskel i den maternelle hypotension som følge af spinalanæstesi, men heller ikke dette resulterede i nogen negative fosterudfald eller stigning i kejsersnitraten på grund af ikke-forsigtig fosterstatus. Der var to nulliparøse patienter i rygmarvsanæstesigruppen, som udviklede spinal hovedpine. Den ene fik et blodplaster. Der er således stadig modstridende beviser for, om rygmarvsbedøvelse øger antallet af vellykkede ECV. Den synes dog ikke at øge risikoen for negative fosterudfald.

I et forsøg af Cherayil et al. blev der tilbudt spinal- eller epiduralbedøvelse til kvinder, der havde haft et mislykket ECV-forsøg uden anæstesi. Af dem, der indvilligede i at deltage i forsøget, havde 4 ud af 5 nulliparøse kvinder et vellykket andet ECV-forsøg med spinal anæstesi, og 1 ud af 1 havde et andet ECV-forsøg med epidural anæstesi. Hos multiparøse kvinder havde 100 % et vellykket andet ECV-forsøg med spinal- eller epiduralbedøvelse. Selv om tallene er små, ser det ud til, ud fra dette forsøg og forsøget af Weiniger et al. at brugen af regional anæstesi efter et mislykket ECV-forsøg uden anæstesi forbedrer succesraten betydeligt.

Et forsøg evaluerede brugen af en kombineret spinal og epidural anæstesi til ECV. Sullivan et al udførte et randomiseret kontrolforsøg med 95 patienter, 47 patienter, der blev randomiseret til den kombinerede spinal- og epiduralgruppe, og 48 patienter, der fik intravenøs fentanyl. Der var ingen signifikant forskel i ECV-succesraten mellem de to grupper, med 47 % i den kombinerede spinal- og epiduralgruppe mod 31 % i fentanylgruppen.

Mindst fem forsøg sammenligner epidural anæstesi i tillæg til et tocolytisk middel til ECV ved eller efter 36 ugers gestation. En retrospektiv undersøgelse af Carlan et al. fandt, at den samlede succesrate for ECV var 59 % med epiduralbedøvelse og 24 % uden epiduralbedøvelse. I epiduralgruppen havde kun 46 % af patienterne et kejsersnit, mens 89 % af patienterne uden epidural havde et kejsersnit. Der var ingen signifikant forskel mellem de to grupper med hensyn til hyppigheden af bradykardi, placentaabruption, Apgar-score eller pH i navlearterien.

Schorr et al udførte et prospektivt randomiseret kontrolforsøg, hvor de sammenlignede 35 kvinder, der fik epidural til ECV, med 34 kvinder, der ikke fik anæstesi til ECV. Vellykket ECV blev gennemført hos 69 % af kvinderne med epiduralbedøvelse, men kun hos 32 % af kvinderne uden epiduralbedøvelse. Schorr et al. fandt, at 34 % af patienterne i epiduralgruppen gennemgik kejsersnit sammenlignet med 79 % i kontrolgruppen. Der var ingen forskel i føtale eller maternelle negative resultater mellem de to grupper.

Mancuso et al udførte også et større prospektivt randomiseret kontrolforsøg, der evaluerede epidural anæstesi versus ingen anæstesi til ECV ved termin. Der var 54 patienter i hver gruppe, og ingen af dem havde nogen negative maternelle eller føtale udfald. Succesraten for ECV med epiduralbedøvelse var 59 % mod 33 % uden epiduralbedøvelse. Fireoghalvtreds procent af epiduralgruppen fik en vaginal fødsel mod 24 % i kontrolgruppen.

Yoshida et al så på deres gruppes ECV-succesrate, før de begyndte at tilbyde regional anæstesi, til succesraten efter at regional anæstesi blev tilbudt. Deres samlede ECV-succesrate steg fra 56 % til 79 %, efter at regional anæstesi blev tilbudt. Kejsersnitprocenten faldt fra 50 % til 33 % i den terminale sædepopulation.

To metaanalyser har været i stand til at samle alle disse oplysninger, da ingen af disse forsøg har store stikprøvestørrelser. MacArthur et al inkluderede alle forsøg, der anvendte nogen form for generel eller regional anæstesi til ECV. Det primære resultat var den umiddelbare succes af ECV-forsøget. Fire studier opfyldte deres kriterier med i alt 480 patienter, hvoraf 238 fik central aksial anæstesi og 242 ikke fik nogen anæstesi. Anæstesigruppen havde en succesrate på 50 %, mens kontrolgruppen havde en ECV-succesrate på 34 %. Ved brug af regional anæstesi er der således 1,5 gange større sandsynlighed for, at en kvinde får en vellykket ECV, når der anvendes regional anæstesi.

Bolaji et al fandt lignende resultater i deres metaanalyse, der omfattede syv randomiserede kontrolforsøg. Hos 681 kvinder fik 339 kvinder enten epidural- eller spinalanæstesi, 47 kvinder fik intravenøs fentanyl, og 295 kvinder fik ingen anæstesi. ECV-succesraten med regional anæstesi var 51,3 % i modsætning til 34,9 % hos dem uden anæstesi. Flere kvinder havde succes med ECV med regional anæstesi med en tilsvarende reduktion i kejsersnitraten.

Metaanalysen af Bolaji et al. viste også, at der var 1,5 gange større sandsynlighed for, at ECV lykkedes i gruppen med regional anæstesi sammenlignet med kontrolgruppen. Desuden fandt Bolaji et al. en 30 % reduktion i omkostningerne ved brug af epidural anæstesi på grund af faldet i kejsersnit og den deraf følgende komplikationsrate.

En systematisk gennemgang af randomiserede kontrollerede forsøg fandt, at regional anæstesi (spinal og epidural) var forbundet med en højere succesrate for ekstern cephalisk version sammenlignet med intravenøs eller ingen analgesi; 59,7 % sammenlignet med 37,6 %, henholdsvis.

Det ser således ud til, at regional anæstesi øger andelen af succesfuld ECV med et deraf følgende fald i kejsersnitraten uden at øge morbiditet og mortalitet hos moder eller foster. Derfor anbefaler vi, at regional anæstesi tilbydes til alle kvinder i terminal alder, som vælger at få foretaget en ECV. Der er behov for større randomiserede kontrollerede forsøg, før dette bør blive standardpraksis.

En undersøgelse af Chalifoux et al rapporterede, at højere doser af intratekal bupivacain (≥ 2,5 mg) ikke fører til en stigning i proceduremæssig succes.

Tokolytisk brug

Selv om brugen af tokolytika under ECV er almindelig praksis, er deres indvirkning på succesraten tvivlsom. Historisk set er der blevet anvendt adskillige tokolytiske midler til at slappe af i uterus under ECV. Ritodrin, salbutamol og nitroglycerin blev alle anvendt uden at øge succesraten i forhold til kontrolgruppen. Betamimetiske tokolytika blev derefter anvendt til at slappe af i uterus under en ECV med god succes. Fernandez et al. fandt en ECV-succesrate på 52 %, når 0,25 mg terbutalin blev givet subkutant før proceduren sammenlignet med en succesrate på 27 % hos dem, der fik placebo. Terbutalin blev således det foretrukne tokolytikum til ECV.

Da nifedipin vandt popularitet som tokolytikum til for tidlig fødsel på grund af dets effektivitet og gunstige bivirkningsprofil, så mange forskere på nifedipin som et alternativ til terbutalin til tokolyse under ECV. To forskellige randomiserede forsøg afslørede øgede succesrater ved brug af terbutalin frem for nifedipin. Et dobbeltblindet randomiseret forsøg af Collaris og Tan sammenlignede 10 mg oral nifedipin plus subkutan saltvand med en oral placebo plus subkutan terbutalin. Terbutalin-gruppen havde en høj ECV-succesrate sammenlignet med nifedipingruppen (52 % mod 34 %). Desuden var der en lavere kejsersnitrate i terbutalin-gruppen sammenlignet med nifedipingruppen (56,5 % mod 77,3 %).

Da der er en stigning i antallet af vellykkede ECV ved brug af terbutalin med en betydelig bivirkningsprofil begrænset til forbigående maternel takykardi, anbefaler vi, at ECV udføres ca. 5-20 minutter efter subkutan indgift af terbutalin.

Komplikationer

Trods den universelle anbefaling om, at kvinder tilbydes ECV ved sædepræsentation, har mange praktiserende læger været tøvende med rutinemæssigt at tilbyde denne service, ikke kun på grund af spørgsmål om effektivitet, men også på grund af frygt for sikkerheden ved denne procedure.

I en serie af 805 på hinanden følgende ECV-forsøg hos nulliparøse kvinder i eller over 36 ugers gestation og multiparøse kvinder i eller over 37 ugers gestation var den samlede perinatale dødelighed kun 0,1 % – et resultat, der ikke klart er forbundet med selve proceduren. Antallet af mistænkt placentaabruption var 0,1 %.

I den samme undersøgelse blev der foretaget akut kejsersnit for 4 patienter på tidspunktet for forsøget på version (0,5 %). To havde unormale fosterhjertefrekvenstracinger i mere end 20 minutter efter proceduren; et af disse nyfødte blev efterfølgende diagnosticeret med trisomi 21. En tredje kvinde oplevede vaginal blødning med en normal fosterhjertefrekvenssporing efter en mislykket ECV. På tidspunktet for kejsersnittet var der ikke noget endeligt bevis for placentaabruption. Det fjerde kejsersnit skyldtes bristning af membranerne under et mislykket ECV-forsøg. Alle tre medfødte normale børn blev født med normale Apgar-scores og pH-niveauer i navlestrengen. Der blev ikke oplevet livmoderruptur eller fostertraumer. Forfatterne konkluderede, at kvinder bør rådgives om, at ECV er ekstremt sikkert, men at der er en risiko på 0,5 % for akut kejsersnit på tidspunktet for proceduren.

I en anden undersøgelse af Collaris og Oei var den samlede perinatale dødelighed 0,16 %. De hyppigst rapporterede komplikationer var forbigående ændringer i fosterets hjertefrekvens (5,7 %), vedvarende ændringer i fosterets hjertefrekvens (0,37 %) og vaginal blødning (0,4 %). Fetomaternal blødning forekom i 3,7 % af tilfældene. Den rapporterede forekomst af placentaabruption var 0,12 %, og antallet af akutte kejsersnit var 0,43 %. Der var også en risiko på 3 % for spontan tilbagevenden til sædepræsentation efter vellykket ECV ved eller efter 36 ugers gestation.

Vi anbefaler at rådgive patienterne om en risiko på 0,5 % for akut kejsersnit, perinatal mortalitet på < 0,1 %, vedvarende ændringer i fosterets hjertefrekvens på 0,37 %, spontan tilbagevenden til sædefødsel på 3 % og placentaabruption på 0,1 %. Den samlede fejlrate for ECV er ca. 50 %, med en succesrate på 72,3 % hos multiparose kvinder og 46,1 % hos nulliparose kvinder.