Patient Presentation
Een 14-maanden oude vrouw kwam naar de kliniek voor haar gezondheidscontrolebezoek en bleek gezond te zijn en zich goed te ontwikkelen. Ze dronk 16 ons volle melk per dag en at tafelvoeding. Het gezin kreeg hulp via federale voedselprogramma’s. Het laboratorium toonde een normale loodtest, een hemoglobine van 11,0 g/dl en een hematocriet van 31%. De kinderarts besloot haar te behandelen met ijzer vanwege het lage hematocriet ondanks het normale hemoglobine vanwege haar sociale risicofactoren voor bloedarmoede door ijzertekort. De patiënte werd 6 weken later teruggezien door een andere kinderarts in de praktijk die aanvullende laboratoria afnam, waaronder een compleet bloedbeeld en ijzeronderzoek, die consistent waren met ijzergebreksanemie. Er ontstond een discussie over wanneer te beginnen met empirische ijzertherapie en met hoeveel ijzer te behandelen, waarbij beide kinderartsen de voordelen van de verschillende opties bespraken. Tijdens het gesprek vroeg de een aan de ander: “Wat is nauwkeuriger, de hemoglobine of de hematocriet?” Beiden wisten het antwoord op de specifieke vraag niet.
Discussie
Izer is een essentiële voedingsstof die nodig is voor zuurstoftransport, -opslag en -gebruik. Er zijn 3 stadia van onvoldoende ijzer in het lichaam die een continuüm vormen. IJzergebrek (ID) is de afwezigheid van meetbare ijzerreserves en is het eerste stadium. Het tweede stadium is erytropoëse met ijzertekort, waarbij de ijzervoorraad laag is maar er geen bloedarmoede is, en het derde stadium is ijzergebreksanemie (IDA), waarbij de hemoglobineconcentratie onder de normale drempel voor leeftijd en geslacht daalt. IDA reageert op behandeling met ijzersuppletie met ten minste 10 g/l in hemoglobine of 3% in hematocriet na 1 of 2 maanden suppletie.
ID en IDA komen veel voor in elk land ter wereld en zijn bekend als oorzaak van een verminderde motorische en cognitieve ontwikkeling en belemmering van de lichamelijke groei. IJzergebrek is niet de enige oorzaak van bloedarmoede. Andere veel voorkomende oorzaken zijn een tekort aan vitamine A, foliumzuur, vitamine B12 en riboflavine. Infectieziekten zoals malaria of erfelijke aandoeningen die de aanmaak van rode bloedcellen beïnvloeden, zoals alfa- of bèta-thalassemie, veroorzaken ook bloedarmoede.
Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie “kan de ijzerstatus worden bepaald door verschillende beproefde tests naast de meting van hemoglobine of hematocriet. Helaas bestaat er echter niet één standaardtest om ijzertekort zonder anemie te beoordelen. Het gebruik van meerdere tests ondervangt slechts ten dele de beperking van een enkele test … en is geen optie in een omgeving die over weinig middelen beschikt”. De variatie in de resultaten van veel van de gebruikte tests is relatief groot, met inbegrip van hemoglobine en hematocriet. Wanneer willekeurige statistische methoden worden toegepast op een populatie (vaak 2 standaarddeviaties onder de normatieve waarde) zullen er een aantal gezonde individuen zijn waarvan ten onrechte wordt vastgesteld dat ze ID of IDA hebben.
Voor een overzicht van de mogelijke bijwerkingen van ijzertherapie klik hier.
Voor een overzicht van ijzergebreksanemie en loodvergiftiging, klik hier.
Voor een overzicht van niet-corrigerende oorzaken van anemie, klik hier.
Leerpunt
De Wereldgezondheidsorganisatie heeft aanbevelingen voor het beoordelen van de ijzerstatus op basis van de beschikbaarheid van middelen in het land (zie tabel 5 van de eerste referentie hieronder). Hemoglobine of hematocriet in landen met gemiddelde of toereikende middelen zijn tests die worden aanbevolen. In landen met weinig middelen wordt klinisch onderzoek aanbevolen. Zowel hemoglobine als hematocriet zijn echter late indicatoren van ID en IDA. De American Academy of Pediatrics beveelt universele screening aan met behulp van hemoglobineconcentraties en beoordeling van risicofactoren.
Hemoglobine is goed gestandaardiseerd en waarschijnlijk de meest gebruikte meting voor screening en eerste behandelingsindicatoren voor ID of IDA. Hemoglobineconcentraties worden beïnvloed door de meting van de rode celmassa en het plasmavolume. De normatieve waarde verandert op basis van leeftijd, hoogte boven zeeniveau, etniciteit, geslacht, zwangerschapsstatus en zelfs enkele seizoensgebonden veranderingen. Omdat het hemoglobinegehalte wordt beïnvloed door het plasmavolume, kunnen capillaire bemonsteringsmethoden de resultaten beïnvloeden. Bij capillaire monsters moet in de vinger of de hiel worden geprikt en moet spontaan stromend bloed voor het monster worden gebruikt.
Hematocriet is een meting van het volume van de verpakte cellen en is een vaak uitgevoerde test. Hij is eenvoudig uit te voeren en de benodigde apparatuur is op ruime schaal beschikbaar, maar hij heeft geen voordelen in vergelijking met hemoglobinemeting.
Er zijn andere tests die kunnen worden gebruikt om ID en IDA te helpen bepalen. Serumferritine wordt beschouwd als de meest specifieke test die correleert met de relatieve totale ijzervoorraad in het lichaam. Erytrocyten protoprophyrine is de precursor van heem. Het wordt beïnvloed door loodvergiftiging, infecties en andere vormen van bloedarmoede. Het is een goede test zodra de ferritinespiegel onder de afkapwaarde zakt, wat wijst op onvoldoende weefselvoorraad. ID veroorzaakt een stijging van de transferrine- en totale ijzerbindende capaciteit en van de transferrineverzadiging, maar er is een grote dagelijkse variatie en daarom worden deze vaak niet onafhankelijk van elkaar gebruikt. Het gemiddelde corpusculaire volume en het gemiddelde corpusculaire hemoglobinegehalte zijn de twee gevoeligste indices voor rode bloedcellen.
Vragen voor verdere discussie
1. Wat is de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid ijzer voor zuigelingen en kinderen?
2. Welke testen kunnen/moeten worden gedaan bij follow-up na behandeling voor vermoedelijke IDA?
3. Wat zijn de voordelen van Hemocue® voor het bepalen van de hemoglobineconcentratie?
Gerelateerde gevallen
- Ziekte: Anemie
- Symptoom/Presentatie: Gezondheidsbehoud en Ziektepreventie
- Specialisme: Algemene Kindergeneeskunde | Hematologie
- Leeftijd: Peuter
Om meer te weten te komen
Om pediatrische overzichtsartikelen over dit onderwerp van het afgelopen jaar te bekijken, kijk op PubMed.
Evidence-based geneeskunde-informatie over dit onderwerp is te vinden op SearchingPediatrics.com, het National Guideline Clearinghouse en de Cochrane Database of Systematic Reviews.
Informatievoorschriften voor patiënten zijn te vinden op MedlinePlus voor deze onderwerpen: Anemie en IJzer.
Om actuele nieuwsartikelen over dit onderwerp te bekijken, kijkt u op Google News.
Om afbeeldingen over dit onderwerp te bekijken, kijkt u op Google Images.
Om video’s over dit onderwerp te bekijken, kijkt u op YouTube Videos.
World Health Organizaton. IJzergebreksanemie: beoordeling, preventie en controle. A guide for programme managers Beschikbaar op internet onder http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf
(rev. 2001, geciteerd 10/6/14).
Lynch S. Indicators of the iron status of populations: red blood cell parameters from the World Health Organization. Assessing the iron status of populations. 2nd Edition including Literature Reviews. Beschikbaar op internet onder http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596107_annex1.pdf?ua=1 (rev. 2007, geciteerd 10/6/14).
Eden AN, Sandoval C. Iron deficiency in infants and toddlers in the United States. Pediatr Hematol Oncol. 2012 Nov;29(8):704-9.
Thompson J, Biggs BA, Pasricha SR.
Effecten van dagelijkse ijzersuppletie bij 2- tot 5-jarige kinderen: systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013 Apr;131(4):739-53.
Baker RD, Greer FR. The Committee on Nutrition
Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0-3 Years of Age)
Pediatrics. 2014:126(5);1040 -1050 .
ACGME Competenties Uitgelicht door Case
1. In de omgang met patiënten en hun familie communiceert de zorgprofessional effectief en toont zorgzaam en respectvol gedrag.
2. Essentiële en accurate informatie over de patiënt wordt verzameld.
3. Geïnformeerde beslissingen over diagnostische en therapeutische interventies op basis van informatie en voorkeuren van de patiënt, up-to-date wetenschappelijk bewijs, en klinisch oordeel worden gemaakt.
7. Alle medische en invasieve procedures die essentieel worden geacht voor het gebied van de praktijk worden vakkundig uitgevoerd.
8. Gezondheidszorg gericht op het voorkomen van gezondheidsproblemen of het behouden van de gezondheid wordt verleend.
9. Er wordt patiëntgerichte zorg verleend door samen te werken met beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, met inbegrip van beroepsbeoefenaren uit andere disciplines.
10. Een onderzoekende en analytisch denken benadering van de klinische situatie wordt aangetoond.
11. De basis- en klinisch ondersteunende wetenschappen, passend bij hun discipline, zijn bekend en worden toegepast.
12. Bewijsmateriaal uit wetenschappelijke studies met betrekking tot de gezondheidsproblemen van patiënten wordt gevonden, beoordeeld en geassimileerd.
13. Informatie over andere patiëntenpopulaties, in het bijzonder de grotere populatie waaruit deze patiënt afkomstig is, wordt verkregen en gebruikt.
14. Kennis van onderzoeksopzetten en statistische methoden om klinische studies en andere informatie over diagnostische en therapeutische effectiviteit te beoordelen wordt toegepast.
16. Het leren van studenten en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt vergemakkelijkt.
20. Respect, medeleven en integriteit; een reactie op de behoeften van de patiënten en de samenleving dat eigenbelang vervangt; verantwoording aan patiënten, de samenleving, en het beroep; en een inzet voor excellentie en voortdurende professionele ontwikkeling worden gedemonstreerd.
Auteur
Donna M. D’Alessandro, MD
Professor in de kindergeneeskunde, University of Iowa Children’s Hospital
Geef een antwoord