Welk onderzoek moet worden verricht bij patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte bij wie de druk van de onderste slokdarmsfincter normaal is bij standaardmanometrie?

Welk onderzoek moet worden verricht bij patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte bij wie de druk van de onderste slokdarmsfincter bij standaardmanometrie normaal is?

D.O. Castell (Philadelphia)

Hoewel een lage druk in rust van de onderste slokdarmsfincter (LES), gewoonlijk gedefinieerd als minder dan 10 mmHg, van oudsher wordt beschouwd als het kenmerk van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD), wordt nu erkend dat de meerderheid van de patiënten met abnormale reflux (met inbegrip van die met oesofagitis) een druk in rust zal hebben die hoger is dan deze waarde. In feite hadden in de studies van Kahrilas et al. slechts 12 van 65 patiënten met GERD een LES-druk van minder dan 10 . De meerderheid van de GERD-patiënten had een LES-druk in een normaal bereik, hoewel de gemiddelde waarden voor LES-druk in patiëntengroepen de neiging vertoonden af te nemen naarmate de slokdarmontsteking ernstiger was. Het is ook interessant om op te merken dat sommige patiënten in die studie een LES-druk in rust vertoonden die groter was dan normaal (> 45 mmHg) ondanks aanwijzingen van GERD. Een latere studie van ons laboratorium heeft aangetoond dat 5,2% van de patiënten met GERD, gedocumenteerd door abnormale blootstelling aan zuur op 24-uurs pH-monitoring, een hypertensieve LES-rustdruk hadden. Hoewel dit fenomeen in tegenspraak lijkt met eerdere concepten van de dynamiek van de LES-druk bij patiënten met GERD, wordt het nu steeds duidelijker dat deze situatie niet onverwacht hoeft te zijn. Sinds de studies van Dent et al. in 1980, is het belang van voorbijgaande relaxaties van de LES in rust als het belangrijkste mechanisme waardoor reflux optreedt, algemeen aanvaard.

Wat zou dan een bruikbare manometrische marker kunnen zijn voor de aanwezigheid van GERD, aangezien de meerderheid van de patiënten een normale LES druk in rust heeft? Recente studies van ons laboratorium hebben aangetoond dat “ineffectieve slokdarmmotiliteit” een meer voorkomende manometrische bevinding is bij patiënten met abnormale reflux (aangetoond door een ambulante pH-monitor) dan een hypotensieve LES. Wij definiëren ineffectieve slokdarmmotiliteit door de aanwezigheid van 30% of meer van de door slikken geïnduceerde contracties in de distale slokdarm met een druk van 30 mmHg of minder, inclusief de contracties die niet worden doorgegeven (d.w.z. “mislukte peristaltiek”). Onderzoek van een serie van 100 opeenvolgende patiënten met abnormale reflux, gedocumenteerd met een pH-monitor, toonde aan dat 34% een dergelijke ineffectieve slokdarmmotiliteit vertoonde, terwijl slechts 4% een LES-druk in rust had van 10 mmHg of minder (figuur 1).

Figuur 1. Esophageal manometry in GERD (100 opeenvolgende patiënten).

1. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, et al. Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagitis. Gastroenterology 1986;91:897-904.

2. Katzka DA, Sidhu M, Castell DO. Hypertensive lower esophageal sphincter pressures and gastroesophageal reflux: an apparent paradox that is not unusual. Am J Gastroenterol 1995;90:280-284.

3. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, et al. Mechanism of gastroesophageal reflux in recumbent asymptomatic human subjects. J Clin Invest 1980;65:256-267.

4. Leite L, Johnston B, Barrett J, Castell JA, Castell DO. Non-specific esophageal motility disorder (NEMD) is primarily ineffective esophageal motility (IEM). Gastroenterology 1995;108:A147.