Het is meer dan 300 jaar geleden dat Alexander Pope schreef: “Vergissen is menselijk, vergeven goddelijk.” Ondanks deze menselijke waarheid wil geen enkele beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg ooit degene zijn die een fout maakt, en zeker niemand wil het slachtoffer worden van een medische fout.
Wat doen we als beroepsbeoefenaren in een sector waar de geringste afwijking van perfectie dodelijk kan zijn, als we een klinische fout maken? Wat zijn de essentiële stappen om onze patiënten en onszelf te beschermen? Hoe kunnen we de situatie goed documenteren en oplossen? En tenslotte, hoe kunnen we leren van de fout die zich heeft voorgedaan, of van de fout die had kunnen worden gemaakt, zodat deze fouten misschien nooit meer voorkomen? De eerste vecht-of-vlucht reactie die we hebben als we ons realiseren dat we een fout hebben gemaakt (of een “bijna-ongeluk”, dat is een fout die wordt ontdekt en gecorrigeerd voordat deze bij de patiënt terechtkomt) is om het op de een of andere manier te verbergen of te verdoezelen. Deze emotionele, op angst gebaseerde reactie is absoluut het verkeerde om te doen! Het verbergen van een fout kan niet alleen de potentiële schade voor de patiënt verergeren door de juiste zorg uit te stellen, maar ook voorkomen dat de organisatie systeemproblemen identificeert en aanpakt die in de toekomst fouten kunnen veroorzaken.
Zodra u zich realiseert dat een gebeurtenis heeft plaatsgevonden, zijn onmiddellijke actie en analytisch denken noodzakelijk. Het is belangrijk dat u anderen niet de schuld geeft van uw fouten, want dan kunt u de loyaliteit en het respect van uw collega’s en medewerkers verliezen. Uw primaire verantwoordelijkheid als professional is te zorgen voor de patiënt! Snel handelen is van cruciaal belang, dus identificeer alle geactualiseerde en potentiële bijwerkingen zo snel mogelijk om te voorkomen dat een bijwerking optreedt of verergert.
Er zijn 2 facetten die u moet overwegen wanneer u een medische fout met een patiënt bespreekt. De “menselijke” interactie die je hebt (dat wil zeggen, bedside manner) kan een enorme impact hebben op hoe de patiënt jou en de gebeurtenis ervaart. Deze perceptie kan een invloed hebben op het tweede facet – de juridische implicaties van het maken van een fout. Het juridische aspect valt buiten het bestek van dit artikel, en ik raad u aan met een advocaat te spreken en het beleid van uw instelling te raadplegen over wat wel en wat niet te doen in het geval dat er juridische stappen worden ondernomen.
Hoewel, in de afgelopen 30 jaar is er veel bewijs verzameld dat de voordelen van het bekendmaken van fouten aan patiënten ondersteunt. Door met de patiënt en de familie over een fout te praten, wordt het aantal rechtszaken over het algemeen verminderd. Zorg er niettemin voor dat u het beleid van uw instelling volgt.
Nadat de patiënt is verzorgd, meldt u de fout volgens het beleid van uw organisatie. Het belangrijkste is dat alleen de waarheid en de feiten er toe doen. Beschrijf het wie, wat, waar, hoe en waarom van de gebeurtenis. Dergelijke details kunnen helpen aan het licht te brengen of er afwijkingen van het normale bedrijfsproces hebben plaatsgevonden, of er systeemproblemen zijn die tot de fout kunnen hebben bijgedragen, en hoe soortgelijke gebeurtenissen in de toekomst kunnen worden voorkomen.
De kwaliteit van een foutenverslag is slechts zo goed als het rapportagesysteem dat de melder door het documentatieproces leidt. Robuuste systemen voor foutenrapportage zijn van vitaal belang voor het benadrukken van de absoluut essentiële details die nodig zijn om een gebeurtenis te beschrijven. Het doel van een uitgebreid rapportagesysteem is het effectief en efficiënt verzamelen van belangrijke informatie, het ontdekken van patronen en trends in de gegevens, het prioriteren van de gebeurtenissen op een manier die het management in staat stelt de meest significante fouten en fouttypes aan te pakken, en de informatie terug te sturen van het management naar het eerstelijnspersoneel op een manier die de lessen beschrijft die zijn getrokken uit alle oorspronkelijke rapporten die door het eerstelijnspersoneel zijn ingediend.
Dit hele proces creëert een volledige cirkel die personeel van alle niveaus integreert en de inspanningen bundelt voor een enkelvoudig en doelgericht doel: om te leren van medische fouten. Het beste moment om een voorval te melden is zo snel mogelijk na het voorval, en de beste persoon om het voorval te melden is de persoon die erbij betrokken was of die het voorval ontdekte of waarnam. Instellingen moeten alle werknemers aanmoedigen om voorvallen te melden en er niet van uitgaan dat het management al op de hoogte is van het probleem. Om dit te bereiken, moeten bestuurders in de gezondheidszorg geleidelijk en voortdurend de juiste patiëntveiligheidscultuur bevorderen, zodat werknemers zich veilig voelen om medische fouten te melden.
Een fout maken is erg, maar de fout niet onder ogen zien is nog erger. Corrigeer uw fout(en) door ervoor te zorgen dat er zo min mogelijk of geen schade wordt aangericht door het probleem meteen aan te pakken. Als de fout eenmaal onder controle is, volg dan het beleid van uw organisatie, zodat de fout kan worden begrepen en er lering uit kan worden getrokken als middel om een soortgelijke gebeurtenis in de toekomst te voorkomen.
Ten slotte, blijf niet stilstaan bij uw fout; zorg er alleen voor dat u ervan leert, zodat u het niet herhaalt. Doe alles wat in uw vermogen ligt om uw fout recht te zetten en ga dan verder.