Een 44-jarige wedstrijdloper meldde zich met een voorgeschiedenis van pijnlijke laesies aan de plantaire zijde van beide voeten. Hij verklaarde dat het probleem aanvankelijk begon met de aanwezigheid van één enkele laesie. Hij ontkende een voorgeschiedenis van trauma aan het gebied en gaf aan dat er nooit bloedingen waren geweest op die plaats. Er ontstonden meer laesies en die begonnen ongemak te veroorzaken tijdens het hardlopen.

Na bespreking van zijn probleem met een van zijn hardlooppartners, begon de patiënt de laesies te behandelen als plantaire wratten door het aanbrengen van een topisch geneesmiddel zonder recept. Dit gaf enige verlichting omdat de medicatie de laesies leek te verzachten en het stevige eelt eraf viel. Toen hij bleef hardlopen en meer kilometers ging maken voor zijn training voor een marathon, merkte hij dat de wratten groter waren geworden.

Hij raadpleegde zijn huisarts, die instemde met zijn diagnose van plantaire wratten en begon met de behandeling met vloeibare stikstof. Opnieuw ondervond de patiënt enige verlichting, maar dit was van korte duur. Verdere pogingen om de wratten te verwijderen met een sterker plaatselijk salicylzuur mislukten opnieuw.

De patiënt verklaarde dat hij na enkele weken van behandeling, die vaak zijn vermogen om te blijven hardlopen aantastte, zijn arts niet meer bezocht. De laesies leken een punt te bereiken waarop ze problematisch werden en hij bracht een likdoornverwijderaar aan of schraapte ze weg voor verlichting. Hij zegt dat hij altijd slippers droeg in de kleedkamer en de douche van het fitnesscentrum.

De patiënt was fit en had geen onderliggende medische problemen. Hij verklaarde dat hij een niet-roker was en af en toe rode wijn dronk. Hij ontkende enig gebruik van illegale drugs of een geschiedenis van seksueel overdraagbare aandoeningen.

Het neurovasculair onderzoek was normaal. Het orthopedisch onderzoek was ook niet-inhoudelijk. Bij nadere inspectie van het plantaire aspect van beide voeten constateerde ik meerdere goed begrensde, hyperkeratotische knobbels op de gewichtsdragende delen onder het tweede en vierde middenvoetsbeentje van de rechtervoet, en het derde middenvoetsbeentje van de linkervoet. De laesies varieerden in grootte van 1 mm tot 3 mm in diameter.

De laesies vertoonden ook een witte of witgele verkleuring. Er was pijn bij zijwaartse druk op de laesies. Onderzoek van de laesies onder vergroting toonde de aanwezigheid van huidstrepen binnen de laesies.

Verder onderzoek bracht geen laesies aan het licht op de huid rond de hoofdhuid, het palmaire oppervlak van de handen, of de buig- en strekvlakken van de ellebogen en knieën. De mondholte was eveneens verstoken van enige vorm van plaques of laesies.

Key Questions To Consider

1. Wat zijn de kenmerken van de laesies van deze ziekte?
2. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
3. Wat is de differentiële diagnose?
4. Wat laat het histologisch onderzoek zien?
5. Wat is de beste behandeling?

Antwoorden op de belangrijkste diagnostische vragen

1. De laesies worden gekenmerkt door een gebied van hyperkeratotisch weefsel met een centrale kern met een wit of geel-wit uiterlijk. Er is tederheid bij zijwaartse druk op de laesie.
2. Porokeratosis plantaris discreta
3. Differentiële diagnoses omvatten plantaire verrucae, hardnekkige plantaire keratose, arsenicale keratose, pyogeen granuloom en eccrien poroom.
4. Het histologisch onderzoek toont een cornoïde lamella en transepidermale eliminatie van bloedvaten en collageenvezels.
5. De behandeling omvat debridement van de laesie, offloading en salicylzuur 40%. Andere mogelijkheden zijn intralesionale injectietherapie en cryochirurgie.

Een nadere beschouwing van Porokeratosis Plantaris Discreta

Porokeratosis plantaris discreta, ook bekend als de laesie van Steinberg, is een huidaandoening die bij volwassenen voorkomt met een 4:1 vrouwelijk overwicht.1 Steinberg beschreef de laesies voor het eerst in 1951 en hij en Taub publiceerden het eerste onderzoek over de aandoening.2 Steinberg beschreef de aanwezigheid van een kraterachtige opening die zichtbaar was in sommige gevallen van plantaire hyperkeratose wanneer het eelt werd gedebrideerd. De opening bevatte keratine materiaal en vormde een hoornachtige prop die aan de onderkant van het eelt vastzat. Hij bestempelde de opening als een geplugde cyste, in de veronderstelling dat het een verwijde of vergrote eccriene klierbuis was.

De laesies worden gekenmerkt door een gebied van hyperkeratotisch weefsel met een centrale kern die een wit of geel-wit uiterlijk heeft. Er is tederheid bij zijwaartse druk op de laesie. De laesies ontwikkelen zich waarschijnlijk als gevolg van directe druk op het plantaire huidoppervlak, maar zijn meestal niet geassocieerd met een onderliggende ossale aandoening.3 Er is nog steeds discussie over de vraag of de onderliggende kanalen van zweetklieren betrokken zijn.

Histologisch onderzoek onthult een cornoïdale lamel en transepidermaal eliminatie van bloedvaten en collagene vezels, wat veroorzaakt kan zijn door de versnelling van keratinisatie. De pijn en tederheid kunnen gedeeltelijk verband houden met epidermale verstoring.4

Rabinowitz voltooide een histologische evaluatie en meldde dat porokeratosis plantaris discreta in wezen een clavus is.5 Cystische zweetkanaalverwijding, voorheen beschouwd als van het grootste diagnostische belang, wordt niet consequent gevonden bij porokeratosis plantaris discreta en is aanwezig in een verscheidenheid van niet-gerelateerde laesies.

Men moet porokeratosis plantaris discreta onderscheiden van andere porokeratosen. De cornoïdale lamel bij porokeratosis plantaris discreta is een brede vaste keratineplug. Bij andere varianten van porokeratosen heeft de cornoïdale lamel meer de vorm van een centrifugaal vergrote ringvormige of serpentine richel.

In 1990 onderzochten Yanklowitz en Harkless 18 specimens van zes patiënten met zogenaamde porokeratosis plantaris discreta.6 Zij maakten gebruik van licht- en elektronenmicroscopie, en de diagnose was gebaseerd op de klassieke beschrijvingen van Taub en Steinberg.2 Yanklowitz en Harkless gaven aan dat de bevindingen in hun studie niet bevestigden met de bevindingen van Taub en Steinberg.

Op basis van deze studie en een overzicht van de toenmalige literatuur, stelden Yanklowitz en Harkless voor om de diagnostische term porokeratosis plantaris discreta niet langer te gebruiken.2 De term porokeratosis plantaris discreta wordt vandaag echter nog steeds gebruikt in de medische literatuur.

A Guide To The Differential Diagnosis

Er zijn een aantal letsels die zich ontwikkelen op het plantaire aspect van de voet en die vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn, wat kan leiden tot een verkeerde diagnose en mislukte behandeling.

Plantaire verrucae. Plantaire verrucae of plantaire wratten zijn veel voorkomende laesies die worden veroorzaakt door infectie van de epidermale keratinocyten door het humaan papilloma virus. Een breuk in de integriteit van de huid resulteert in epidermale inoculatie, waardoor het virus het niveau van het stratum terminative kan bereiken. Dit resulteert in overproliferatie van de viruscellen en de ontwikkeling van de goedaardige huidlaesie.7

Plantaire verrucae ontwikkelen zich op alle voetoppervlakken en zijn te herkennen aan de afwezigheid van huidstrepen en de aanwezigheid van papillaire vorming binnen de laesie, waardoor deze er gepeperd uitziet. Er vormt zich een reactief eelt op de dragende delen van de plantaire voet, wat leidt tot pijn bij het staan en lopen. Behandelingsopties zijn excisie, laservernietiging of lokale middelen.8

Hardnekkige plantaire keratose (IPK). Een IPK is een geconcentreerde, pijnlijke laesie die zich direct onder een gewichtdragend deel van de voet bevindt, meestal een metatarsaal hoofd. Deze laesies zijn discrete eeltplekken met een centrale kern die vaak vrij diep kan reiken en in grootte kan variëren van 0,5 cm tot 1 cm in diameter.9 Deze laesies ontstaan op het plantaire oppervlak van de voet onder prominente metatarsale koppen en ook onder hypertrofische sesamoïden. Door de locatie van de laesies kan pijn het lopen beperken en resulteren in een antalgische gang met compensatoire veranderingen en de vorming van transferlaesies op het plantaire aspect van de voet.10

De behandeling omvat routinematig debridement, accomodatief polster en steunzolen die de voet ontlasten. Chirurgische ingrepen zoals metatarsale osteotomie of chondylectomie zijn opties, maar deze hebben vaak onvoorspelbare resultaten.11,12

Arsenische keratose. Arseen is een natuurlijk voorkomend metalloïde dat voorkomt in de aardkorst en in talrijke ertsen. Blootstelling van de mens vindt plaats via verontreinigd drinkwater, blootstelling in de landbouw en industrie en medicinale toepassingen. Arsenische keratosen en door arsenicum veroorzaakte huidkankers zijn zeldzaam in de Verenigde Staten en onderzoek heeft slechts geïsoleerde incidenties van cutane toxiciteit door blootstelling aan het milieu of geneesmiddelen gerapporteerd.13

Arsenische keratosen presenteren zich meestal als meerdere laesies en komen meestal voor op wrijvings- en traumaplaatsen, vooral op het plantaire aspect van de voet, de hiel en de vingers. Deze laesies presenteren zich meestal als kleine, punctate, niet-tenderende, hoornige, harde, gelige, vaak symmetrische, likdoornachtige papels. De diameter varieert van 0,2 cm tot 1 cm. De laesies kunnen samengroeien tot grote verrucieuze plaques.14

De behandeling omvat chirurgische excisie of vernietiging van de laesie door cryochirurgie, een consult bij een internist voor een volledig lichamelijk onderzoek en een herziening van de systemen om te bepalen of zich een inwendige maligniteit heeft ontwikkeld.15,16

Pyogeen granuloom. Pyogeen granuloom, ook bekend als lobulair capillair hemangioom, is een relatief vaak voorkomende goedaardige vasculaire laesie van de huid en mucosa.17 Deze laesies verschijnen als solitaire glinsterende rode papels of knobbels die vatbaar zijn voor bloeding en ulceratie.18 Pyogeen granuloom ontwikkelt zich meestal snel in een periode van enkele weken en het precieze mechanisme voor de ontwikkeling van de laesie is onbekend. Onderzoekers hebben gepostuleerd dat trauma, hormonale invloeden, virale oncogenen, onderliggende microscopische arterioveneuze malformaties en de productie van angiogene groeifactoren een rol kunnen spelen.19,20

Personen die zich presenteren met een pyogeen granuloom kunnen melding maken van een glinsterende rode laesie die spontaan of na een trauma bloedt. De patiënt kan een voorgeschiedenis van trauma hebben voorafgaand aan het ontstaan van het pyogene granuloom. Onbehandelde pyogene granulomen atrofiëren uiteindelijk, worden fibromateus en regresseren langzaam. Typisch is de solitaire laesie een helderrode, brosse polypoïde papule of nodule van enkele millimeters tot enkele centimeters (de gemiddelde grootte is 6,5 mm). Bloedingen, erosie, ulceratie en korstvorming komen vaak voor. Regresserende laesies verschijnen als een zacht fibroom.21

De behandeling kan bestaan uit het gebruik van topische geneesmiddelen, chirurgische excisie, laservernietiging of cryochirurgische vernietiging.22,23

Eccrien poroom. Eccrine poroma is een goedaardige adnexale tumor van het bovenste deel van de intra-epidermale eccriene ductus en het acrosyringium.24 Klinisch verschijnt het als een enkele langzaam groeiende, goed begrensde papel, plaque of nodule die roze tot rood van kleur is en een oppervlak heeft dat varieert van glad tot verrucus, en soms ulcererend is.25 Deze solitaire tumor komt gewoonlijk voor als een laesie op het plantaire aspect van de voet. De klinische diagnose is vaak vertraagd of onnauwkeurig.

Men moet het eccriene poroom overwegen in de differentiële diagnose van chronische voetlaesies. De behandeling van eccriene poromen moet bestaan uit volledige excisie, inclusief een kleine hoeveelheid grosso modo normale huid en subcutaan weefsel.

Recidief na onvolledige excisie kan voorkomen. Daarom is het essentieel om patiënten te volgen en goed te observeren op mogelijke recidieven en de ontwikkeling van nieuwe laesies op andere plaatsen van het lichaam.26

Wat u moet weten over preventie en behandeling

Er is momenteel niet één volledig effectieve behandeling voor porokeratosis plantaris discreta. De aandoening vereist dan ook vaak een voortdurende behandeling om de door de laesies veroorzaakte pijn te verlichten.

De initiële behandeling omvat het debridement van de laesie, waarbij het overliggende hyperkeratotische weefsel wordt verwijderd en ervoor wordt gezorgd dat zoveel mogelijk van de diepe kern wordt verwijderd.

Een zelfklevende vulling om het gebied te ontlasten zal ook helpen om enig ongemak in verband met de laesie te verlichten. Een tijdelijke inlegzool van plastazote kan helpen de druk te verminderen en te bepalen of aangepaste steunzolen nodig zijn. Als men op maat gemaakte steunzolen gebruikt, markeer dan de laesies om een drukverlagende accommodatie op de steunzool te maken. Dit vermindert zowel de pijn die met de laesie gepaard gaat als de snelheid waarmee de laesie groeit.

Men kan een samenstelling van topisch salicylzuur 40% in witte zachte paraffine op de laesie aanbrengen in een kompres met een opening die is uitgesneden om de medicatie op dit gebied te lokaliseren. Verwijder het kompres na 48 uur en debrideer de laesie, die nu is verweekt.

Een andere optie voor de behandeling van deze laesies is intralesionale injectietherapie, die artsen al een aantal jaren toepassen.27,28 Dockery meldt dat porokeratosis plantaris discreta goed reageert op 4% alcohol scleroserende injecties.29 Hij beveelt aan een tuberculinespuit van 1 ml en een 25 gauge naald van 5/8 inch te gebruiken om in totaal 0,25 ml tot 1,0 ml 4% scleroserende oplossing te injecteren onder een hoek van 45 graden ten opzichte van de laesie. De hoeveelheid van de oplossing die men gebruikt zal afhangen van de grootte van de laesie.

Herhaal dit met wekelijkse tussenpozen tot zeven injecties. Bij de derde injectie zal men volgens Dockery meestal een dramatische verandering van de laesie zien.29 Als de laesie heeft gereageerd, is geen verdere behandeling nodig. Als men drie injecties heeft uitgevoerd en de laesies zijn achteruitgegaan of hebben niet gereageerd, beëindig dan de procedure en raad alternatieve behandelingen aan.

De wekelijkse intervallen lijken relatief belangrijk te zijn en langere intervallen tussen injecties kunnen de eindresultaten vertragen. Nogmaals, zodra de plaatselijke verdoving is uitgewerkt, kan er een aanzienlijk branderig gevoel of pijn op de injectieplaats zijn, die enkele uren kan aanhouden. U kunt dit ongemak verminderen door koele voetbaden of ijs op de plaats aan te brengen. Pijnstillers, vooral aspirine, kunnen ook helpen de pijn te verminderen.29

Risico’s van deze procedure zijn zenuwpijn op korte termijn en soms een erythemateuze reactie rond de plaats van de injectie. Deze effecten zijn echter van korte duur en verdwijnen vanzelf.

Cryochirurgie biedt een andere mogelijkheid bij de behandeling van porokeratosis plantaris discreta. Limmer behandelde 21 laesies van porokeratosis plantaris discreta cyrosurgisch bij 11 patiënten.30 Hij verwijderde het blaardak twee weken na de cryochirurgie met herbehandeling van elke resterende laesie. Hij meldde dat dit een effectieve methode was voor het verwijderen van deze laesies zonder littekenvorming, en noteerde een genezingspercentage van 90,5 procent.

Zoals veel hyperkeratotische problemen van de voetzool, is er geen definitieve behandeling die consequent resulteert in de uitroeiing van porokeratosis plantaris discreta. Voortdurende conservatieve zorg is nodig om de patiënt in staat te stellen te functioneren met beperkt ongemak.

Dr. Haverstock is Fellow van de American Society of Podiatric Dermatology. Hij is divisiehoofd en assistent klinisch hoogleraar chirurgie in de divisie podiatrische chirurgie binnen de afdeling chirurgie van de faculteit geneeskunde van de Universiteit van Calgary in Calgary, Alberta.

Voor verdere lectuur, zie “Wanneer injectietherapie kan helpen pijnlijke laesies te verlichten” in het juni 2002 nummer van Podiatry Today of “Differentiating Non-Pigmented Tumors In The Lower Extremity” in het december 2009 nummer.

1. Weisfeld M. Understanding porokeratosis plantaris discreta. J Am Podiatry Assoc 1973 Apr; 63(4):138-44. 2. Taub J, Steinberg MD. Porokeratosis plantaris discreta, a previously unrecognized dermatopathological entity. Int J Dermatol 1970; 9(2):83-90. 3. Kang WH, Chun SI. Porokeratosis plantaris discreta. A case showing transepidermal elimination. Am J Dermatopathol 1988 Jun; 10(3):229-233. 4. Mandojana RM, Katz R, Rodman OG. Porokeratosis plantaris discreta. J Am Acad Dermatol 1984 Apr; 10(4):679-682. 5. Rabinowitz AD. Porokeratosis plantaris discreta: een herwaardering. Arch Dermatol 1984; 120:1082-1083. 6. Yanklowitz B, Harkless L. Porokeratosis plantaris discreta. Een verkeerde benaming. J Am Podiatr Med Assoc 1990 Jul; 80(7):381-4. 7. Dyall-Smith D, Mason G. Plantaire wrat presenterend als een cutane hoorn. Australas J Dermatol 1995; 36(4):214-215. 8. Yang F, Qin X, Cheng Z, Xie S. Intralesionale behandeling met pingyangmycine voor resistente plantaire wratten. Dermatologie 2010; 220(2):110-113. 9. Mann RA, DuVries HL. Intractable plantar keratosis. Orthop Clin North Am 1973 Jan; 4(1):67-73. 10. Kitaoka HB, Patzer GL. Chevron osteotomy of lesser metatarsals for intractable plantar callosities. JBJS Br 1998 May; 80(3):516-518. 11. Pontious J, Lane GD, Moritz JC, Martin W. Lesser metatarsal V-osteotomy for chronic intractable plantar keratosis. Retrospectieve analyse van 40 procedures. JAPMA 1998 Jul; 88(7):323-331. 12. Roven MD. Intramedullary decompression with condylectomy for intractable plantar keratoma. Clin Podiatry 1985 Jul; 2(3):491-496. 13. Tollestrup K, Frost FJ, Cristiani M, et al. Arsenic-induced skin conditions identified in southwest dermatology practices: an epidemiologic tool? Environ Geochem Health 2005 Feb; 27(1):47-53. 14. Vance CE, Levy L. Recognizing arsenical keratoses. JAPA 1976 Feb; 66(2):91-94. 15. Khandpur S, Sharma VK. Successful treatment of multiple premalignant and malignant lesions in arsenical keratosis with a combination of acitretin and intralesional 5-fluorouracil. J Dermatol 2003 Oct; 30(10):730-734. 16. Boonchai W. Behandeling van precancereuze en carcinereuze laesies van chronisch arsenicisme met 5% imiquimod crème. Arch Dermatol 2006; 142(4):531-532. 17. Berlijn SJ, Blok LD, Donick II. Pyogeen granuloom van de voet. A review of the English literature and report of four cases. JAPA 1972 Mar; 62(3):94-99. 18. Hirsh SP, Cicero JR, Feldman MR. Plantair pyogeen granuloom. JAPMA 1988 Sep; 78(9):469-473. 19. Hemady N. Groeiende plantaire laesie na trauma. Am Fam Physician 2006 Oct 1; 74(7):1173-1174. 20. Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F, Puig S, Malvehy J. Dermoscopic findings in pyogenic granuloma. Br J Dermatol 2006 Jun; 154(6):1108-1111. 21. Gilmore A, Kelsberg G, Safranek S. Klinisch onderzoek. Wat is de beste behandeling voor pyogeen granuloom? J Fam Pract 2010 Jan; 59(1):40-42. 22. Giblin AV, Klaver AJ, Athanassopoulos A, Budny PG. Pyogeen granuloom – de zoektocht naar een optimale behandeling: audit van de behandeling van 408 gevallen. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60(9):1030-1035. 23. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A et al. Cryotherapie bij de behandeling van pyogeen granuloom. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Aug; 20(7):788-790. 24. Wong MW, Tse GM. Eccrine poroma: a differential diagnosis in chronic foot lesions. Foot Ankle Int 2003 Oct; 24(10):789-792. 25. Nicolino R, Zalaudek I, Ferrara G, et al. Dermoscopie van eccriene poromen. Dermatologie 2007; 215(2):160-316. 26. Pernia LR, Guzman-Stein G, Miller HL. Chirurgische behandeling van een agressief gemetastaseerd eccrien poroom. Ann Plast Surg 1993 Mar; 30(3):257-259. 27. Dribbon BS. The utilization of an alcohol-local anesthetic solution in the treatment of the plugged duct cyst. JAPA 1971; 61(6):203-206. 28. Baruch K. Injection method treatment of porokeratosis. J Podiatr Ed 1972; 3:1. 29. Dockery GL. Wanneer injectietherapie kan helpen bij het verlichten van pijnlijke laesies. Podiatry Today 2002; 15(6):30-36. 30. Limmer BL. Cryochirurgie van porokeratosis plantaris discreta. Arch Dermatol 1979; 115(5):582-583.