Verrassend mechanisme achter het kortetermijnvoordeel van Sertraline

Wanneer er klinische onzekerheid bestaat over de vraag of antidepressiva moeten worden voorgeschreven in de eerstelijnsgezondheidszorg, kan de aanwezigheid van angstsymptomen wijzen op een verhoogde kans op baat, vond een gerandomiseerde studie.

In een groep van 550 patiënten in de eerstelijnsgezondheidszorg met milde tot ernstige depressieve symptomen, verminderde sertraline (Zoloft) de depressieve symptomen na zes weken niet in vergelijking met placebo, zoals gemeten via de 9-Item Patient Health Questionnaire (aangepast proportioneel verschil 0.95, 95% CI 0,85-1,07, P=0,41), rapporteerden Gemma Lewis, PhD, van University College London in Engeland, en collega’s.

Er waren echter milde verbeteringen in depressieve symptomen na 12 weken, met een vermindering van 13% in PHQ-9 scores (verschil 0.87, 95% CI 0,79-0,97) als secundair resultaat, schreven de auteurs in Lancet Psychiatry.

Secundaire analyses vonden ook dat sertraline geassocieerd was met verminderde angstsymptomen op 6 weken en 12 weken in vergelijking met placebo, evenals verbeterd functioneren en zelfgerapporteerde geestelijke gezondheid, merkten ze op.

“Onze bevindingen ondersteunen het voorschrijven van SSRI antidepressiva in een bredere groep deelnemers dan eerder gedacht, inclusief degenen met milde tot matige symptomen die niet voldoen aan de diagnostische criteria voor depressie of angststoornis, vooral wanneer angstsymptomen zoals zorgen en rusteloosheid aanwezig zijn,” vertelde Lewis MedPage Today in een e-mail.

Zoloft, of sertraline hydrochloride, is een selectieve serotonine heropname remmer (SSRI), goedgekeurd door de FDA in de jaren 1990 voor de behandeling van depressie, obsessief-compulsieve stoornis, en sociale angststoornis, onder andere aandoeningen. De meerderheid van de studies die het gebruik ervan ondersteunen, hebben echter betrekking op patiënten in ambulante – en niet eerstelijnszorg – settings.

Deze proef, die een “scattergun benadering” gebruikt, suggereert dat een bredere en meer vaag gedefinieerde eerstelijnszorgpopulatie baat zou kunnen hebben bij antidepressiva, wat belangrijk is omdat eerstelijnszorg de grootste behandelingsomgeving is voor depressie en angst, schreef Brenda Penninx, PhD, van de Vrije Universiteit in Amsterdam, in een begeleidend redactioneel.

Penninx waarschuwde echter voor het overmatig voorschrijven van antidepressiva, vooral omdat de totale effectgroottes die in deze studie werden gevonden klein waren en de onderzoekers de langetermijneffecten van sertraline niet hebben onderzocht. De bevindingen betekenen niet dat artsen alternatieven voor farmacologische behandeling, zoals psychotherapie, links moeten laten liggen, voegde ze eraan toe.

Langdurig gebruik van antidepressiva, waar veel patiënten na een remissie nog maanden of zelfs jaren mee doorgaan, is in verband gebracht met “verontrustende bijwerkingen”, zoals seksuele disfunctie, gewichtstoename en metabole ontregeling, waarmee zorgverleners rekening moeten houden als ze overwegen SSRI’s voor te schrijven, merkte ze op.

“In het proces van farmacotherapie verdient het staken van antidepressiva evenveel klinische aandacht als het starten met antidepressiva,” schreef Penninx.

In de zogenaamde “PANDA trial” van Lewis en collega’s werden volwassen patiënten uit 179 eerstelijnsgezondheidszorgcentra in vier steden in Engeland opgenomen die in de afgelopen twee jaar depressieve symptomen hadden gehad, en die (samen met hun behandelaars) onzeker waren geweest over het mogelijke voordeel van het gebruik van antidepressiva. Sommige deelnemers werden gerekruteerd door middel van beoordelingen van klinische dossiers en waren dus geen huidige patiënten of mensen die een behandeling wilden. De rest werd doorverwezen via hun huisartsen.

De PHQ-9 was de primaire maat voor depressie, de 7-Item Generalized Anxiety Disorder Assessment werd gebruikt voor angst, en functionaliteit en geestelijke gezondheid werden zelf gerapporteerd via de 12-Item Short-Form Health Survey.

Patiënten werden toegewezen aan ofwel 50 mg orale sertraline ofwel placebo, dagelijks toegediend gedurende één week en vervolgens tweemaal daags gedurende maximaal 11 weken. Patiënten konden de doses na zes weken verhogen tot driemaal daags als ze hadden overlegd met hun clinici, hoewel meer dan 90% van de patiënten op 100 mg doses bleef, zei Lewis.

Over het algemeen waren de patiënten gemiddeld 40 jaar oud en 59% waren vrouwen. Binnen het cohort voldeed 54% aan de criteria voor depressie, 46% aan de criteria voor angst, en 30% voldeed aan de criteria voor beide. Sommige patiënten (15%) voldeden voor geen enkele aandoening aan de criteria. De overgrote meerderheid (80%) van de patiënten rapporteerde zelf een eerdere depressie.

Er was geen verband tussen de depressieduur op baseline en depressieve symptomen na zes weken (verschil 1,08, 95% CI 0,96-1,22, P=0,19), en er waren geen aanwijzingen dat de respons op de behandeling werd beïnvloed door de ernst of de duur van de depressie, hoewel deze analyses een gebrek aan statistische power hadden, meldden de auteurs.

Er waren twee ongewenste voorvallen in de placebogroep en drie in de sertraline-arm, waarvan er één suïcidale ideatie betrof en werd geclassificeerd als “mogelijk gerelateerd aan de studiemedicatie,” zei Lewis.

Hoewel het gebruik van klinische onzekerheid als een ingangscriterium een populatie creëert die vergelijkbaar is met de populatie die momenteel antidepressiva krijgt, is het ook mogelijk dat patiënten met weinig depressieve symptomen minder kans hadden om te reageren op antidepressiva, waardoor het behandelingseffect verminderde, meldden de auteurs. Het kan ook betekenen dat patiënten met ernstige depressies ondervertegenwoordigd zijn in het onderzoek, voegden zij eraan toe. Ze gebruikten ook zelf-gerapporteerde metingen voor psychische symptomen in plaats van waarnemer-gerelateerde schalen zoals de Hamilton Depression Scale. Ten slotte kan sertraline een effect op depressie hebben gehad dat te klein was om te worden gedetecteerd in een proef van deze omvang.