Veilige Resectie van Renaal Cel Carcinoom met Lever Invasie met behulp van Lever Ophang Techniek Ondersteund door Preoperatieve Portaal Ader Embolisatie

Abstract

In gevallen van RCC met lever betrokkenheid, is gedeeltelijke hepatectomie bekend om een betere overlevingskans voor patiënten te bieden. Om deze reden wordt complete resectie met een duidelijke chirurgische marge noodzakelijk geacht om een gunstig resultaat te bereiken. Een voorste hangende lever manoeuvre was uiterst nuttig tijdens hemihepatectomie bij dit zeldzame type RCC. Een 63-jarige man werd gediagnosticeerd met een groot rechter niercelcarcinoom. De tumor had een diameter van 10 cm met een tumortrombus in de richting van de vena cava inferior (IVC). Bovendien zagen we directe infiltratie naar de lever. Wij probeerden een preoperatieve poortader embolisatie (PVE) uit te voeren om het resterende levervolume en de leverfunctie na de rechter lobectomie te behouden. Na PVE daalde het gereseceerde volume van 921 cm3 (71%) tot 599 cm3 (53,4%). Tijdens de procedure werd een nasogastrische buis in de retrohepatische ruimte geplaatst voor een lever ophangingsmanoeuvre volgens de originele Belghiti’s manoeuvre na dissectie van de nierslagader en -ader. Na doorsnijding van het leverparenchym waarbij de vena cava werd blootgelegd, werden de rechter leveraders veilig doorgesneden met behulp van een vasculair nietapparaat; de rechter nefrectomie en hemihepatectomie werden uitgevoerd. De patiënt herstelde zonder postoperatieve lever- of urinewegcomplicaties en is sinds 18 maanden vrij van lokaal recidief en nieuwe metastasen.

1. Inleiding

Gemeld wordt dat ongeveer 20-30% van de patiënten met niercelcarcinoom (RCC) metastasen heeft op het moment van diagnose en metastasen op afstand na chirurgische interventie voor primaire tumor . Indicatie voor metastatisch RCC (mRCC) patiënten blijft controversieel. Conti et al. meldden dat de mediane overleving bij patiënten bij wie een cytoreductieve nefrectomie werd uitgevoerd, verbeterde van 13 tot 19 maanden in het tijdperk van de doelgerichte therapie, terwijl de overleving bij patiënten bij wie geen cytoreductieve nefrectomie werd uitgevoerd, licht toenam (van 3 tot 4 maanden) . Anderzijds wordt chirurgisch ingrijpen uitgevoerd voor lokaal gevorderd RCC. Bij RCC waarbij aangrenzende organen betrokken zijn, is en blocverwijdering van de nier en het betrokken orgaan vereist om de kanker onder controle te krijgen. In geval van leverbetrokkenheid biedt gedeeltelijke hepatectomie een betere overlevingskans; daarom is een volledige resectie met een duidelijke chirurgische marge noodzakelijk om een gunstig resultaat te bereiken. Bij grootschalige hepatectomie is het risico van leverfalen echter relatief hoog als er geen preoperatieve manipulatie plaatsvindt om het levervolume en de leverfunctie te behouden. In het bijzonder leidde grote hepatectomie na multidrug chemotherapie gedurende langere perioden tot een hoog risico van posthepatectomie morbiditeit en mortaliteit in het geval van levermetastasen afkomstig van colorectaal carcinoom . Preoperatieve poortader embolisatie (PVE) is een ideale radiologische interventie om hypertrofie van het leverrestant te induceren en postoperatieve leverinsufficiëntie te voorkomen. Deze twee-stappen peri-operatieve strategie van PVE en grote hepatectomie is ook noodzakelijk in het geval van gecombineerde resectie met rechter nefrectomie en neoadjuvante chemotherapie voor groot RCC. Hoewel de mobilisatie van de laterale zijde van de rechter lever een standaardprocedure is, is deze moeilijk te mobiliseren in het geval dat er een groot RCC betrokken is en de rechter lever naar de ventrale buikwand of het diafragma is opgetild. Een alternatieve veilige benadering voor rechter hepatectomie met nefrectomie is daarom noodzakelijk om het operatierisico van massale bloedingen te vermijden. De voorste benadering met toepassing van lever opknoping manoeuvre (LHM) is gemeld als een nuttige optie voor dergelijke gevallen.

In het huidige verslag, ervoeren we een zeldzaam geval van gevorderd stadium RCC met directe lever invasie. Wij melden hierin dat een goed geplande samenwerkingsoperatie met leverchirurgen met succes werd uitgevoerd door het combineren van de nieuwste neoadjuvante chemotherapie, de preoperatieve PVE, en de anterieure benadering met behulp van LHM.

2. Case Presentation

Een 63-jarige man presenteerde zich in een privé-ziekenhuis met klachten over asymptomatische bruto hematurie. Computertomografie (CT) toonde een hypervasculaire tumor die de rechter nier aantastte. De tumor mat 10 cm in diameter met tumortrombus in de richting van de vena cava inferior (IVC) (figuur 1(A)). Bovendien werd directe infiltratie naar de lever waargenomen (figuur 2(a)). Regionale lymfeklier metastase, meerdere longmetastasen (figuur 1 (B)), en intramusculaire metastase van de linker femorale spier (figuur 1 (F)) werden ook waargenomen (klinische stadiëring van T4N1M1). De patiënt werd voor behandeling naar ons ziekenhuis verwezen. Aanvankelijk was de indicatie voor cytoreductieve nefrectomie twijfelachtig; daarom dienden we pre-operatieve axitinib behandeling toe volgens ons eerder beschreven protocol. Een maand behandeling bereikt verkorte tumor trombus en krimp van de primaire site (figuur 1 (C)); echter, lever invasie was gevorderd (figuur 2 (b)). Long- en intramusculaire metastasen waren controleerbaar (Figuur 1(D) en 1(G)). Ondanks een verhoging van de dosis axitinib bleek de leverinfiltratie te verergeren op 2 maanden na de initiële behandeling (figuur 2(c)). Daarom overwogen wij onmiddellijk chirurgisch ingrijpen met en bloc rechter nefrectomie en hemihepatectomie. Na bespreking met de leverchirurgen probeerden wij een perioperatieve PVE uit te voeren om het restvolume en de functie van de lever te behouden na een rechter lobectomie (inclusief de binnengedrongen tumor), gezien de door chemotherapie veroorzaakte verslechtering van de leverfunctie en het hoge risico van een grote hepatectomie.

Figuur 1

Computertomografie (CT) bevinding van primaire plaats (A, C), longmetastasen (B, D, E), en intramusculaire metastasen (F-H). Hypervasculaire niertumor met leverinvasie, IVC uitbreiding (pijlpunt, links), en longmetastase (pijlpunt, rechts) werden waargenomen. Na een maand van prechirurgische behandeling waren de tumortrombus en de longmetastase afgenomen (A-B, F: vóór behandeling, C-D, G: na behandeling). CT-verschijnselen van longmetastasen en van intramusculaire metastasen 18 maanden na de operatie worden getoond (E, H).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Het beleid van de afdeling Chirurgie van ons instituut vereist dat de indocyaninegroenretentiesnelheid bij 15 minuten (ICGR15) preoperatief wordt bepaald voor de lever die moet worden gereseceerd met behulp van de formule beschreven door Takasaki et al. Het geschatte gereseceerde levervolume, exclusief tumorvolume (cm3), wordt gemeten met computertomografievolumetrie. Deze volumetrische analyse werd uitgevoerd met behulp van Synapse Vincent Work Station (Fujifilm Medical Co., Tokyo, Japan). In wezen, in gevallen waarin de toegestane gereseceerd volume is minder dan het geschatte volume, of het geschatte volume is meer dan 65% in de normale lever, preoperatieve PVE wordt geselecteerd . In het onderhavige geval was de ICGR15 5,7% en de uitgebreide evaluatie van de leverfunctie was Child-Pugh graad A. Het geschatte gereseceerde levervolume was 921 cm3 (71% van de gehele lever) (figuur 3(a)). PVE werd uitgevoerd door 2 interventieradiologen. Voor de embolisatie werden 4 vellen gelatine-lipiodol, Serescue (Nihon-Kayaku Co., Tokyo, Japan), gemengd in contrastvloeistof gebruikt, en vervolgens werden 2 permanente microspoelen in de rechter poortaders geplaatst. De post-PVE grove was onbewogen, gereseceerd volume werd verminderd van 921 cm3 tot 599 cm3 (53,4 % van de hele lever), en een toename van de resterende linker lever volume van 523 cm3 (46,6 %) werd bereikt op dag 14 na PVE (figuren 3 (b) en 3 (d)). De preoperatieve ICGR15 was licht verslechterd tot 18%; het volgens de formule van Takasaki toegestane gereseceerde volume werd echter gehandhaafd. De geplande operatie werd uitgevoerd op dag 35 na PVE na een 3-daagse drug-off periode.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

De patiënt werd in de linker hemilaterale positie geplaatst. Er werd een thoracoabdominale incisie gemaakt via de 9e intercostale ruimte, samen met een incisie in de middenlijn van de bovenbuik. De urologische chirurgen mobiliseerden eerst het colon ascendens, het colon transversus en de twaalfvingerige darm, en de rechter nierslagader werd ontleed in het interaortocavale gebied. Intraoperatief echografisch onderzoek toonde aan dat een verkorte tumortrombus achterbleef binnen de nierader en de rechter nierader dissectie. Vanwege de nauwe verbinding tussen de nier en de lever en de bevestiging van de tumorverbinding met de rechterzijde van de vena cava, konden wij in dit stadium geen gewone levermobilisatie uitvoeren. Op dit punt werden leverchirurgen ingezet. Plaatsing van nasogastrische buis in de retrohepatische ruimte voor LHM werd uitgevoerd volgens de oorspronkelijke Belghiti’s manoeuvre (figuur 3 (c)) . Voorafgaand aan de doorsnijding, werden de rechter leverslagader en poortader afgebonden en verdeeld na bevestiging van tumorinvasie in de lever. Lever doorsnijding op de middellijn van de lever werd gemakkelijk bereikt onder intermitterende hepatische instroom occlusie (drie sessies met 15-minuten intervallen) en continue hemiclamp van de infrahepatische vena cava door het behoud van centrale veneuze druk op 8 mmHg. Na doorsnijding van het leverparenchym waarbij de vena cava werd blootgelegd, werden de rechter leveraders veilig doorgesneden met een vasculair nietapparaat. Tot slot voerden de urologische chirurgen gedeeltelijke resectie uit met directe afsluiting van de vena cava geïnfiltreerd door de tumor onder goed operatief zicht en bereikten uiteindelijk gecombineerde resectie van rechter nier en rechter lever. Schijnbare invasie in ander retroperitoneaal weefsel werd niet waargenomen, behalve in de rechter bijnier. De totale operatietijd bedroeg 8 uur en 47 minuten, en het totale bloedvolume bedroeg 2370 ml. De patiënt herstelde zonder postoperatieve lever- of urinewegcomplicaties en is sinds 18 maanden vrij van lokaal recidief en van nieuwe metastasen (figuren 1(E) en 1(H)). De behandeling met tyrosinekinaseremmers werd een maand na de operatie gestart.

2.1. Pathologische bevindingen

De tumor bestond uit atypische polygonale cellen (Fuhrman graad 2) met helder cytoplasma die voornamelijk in vaste of genestelde mode prolifereerden (figuur 4(c)), en papillaire architectuur werd ook waargenomen in een deel van de tumor. De pathologische bevindingen waren compatibel met clear cell RCC. De tumorcellen infiltreerden rechtstreeks naar de nierader, het nierbekken, de rechter bijnier en de lever (Figuren 4(a)-4(b)). Klaarblijkelijk pathologisch verschil tussen primaire plaats en invasiefront werd niet bevestigd (Figuur 4). Necrose werd waargenomen in ongeveer 50% van de tumor met organisatie van belemmerde middelgrote vaten, wat wijst op het effect van pre-operatieve behandeling (figuur 4). Schijnbare infiltratie van kankercellen naar de vena cava werd niet waargenomen.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

3. Discussie en Conclusies

3.1. PVE

Kinoshita et al. introduceerden preoperatieve poortader embolisatie om posthepatectomie leverinsufficiëntie te voorkomen. Het basisprincipe bestond uit het afsluiten van een tak van de portale stroom, wat vervolgens leidde tot ipsilaterale leveratrofie en compensatoire contralaterale hypertrofie. Makuuchi et al. introduceerden dit concept voor het eerst in de routine klinische praktijk bij patiënten met cholestatische leverziekte, chronische hepatitis, of cirrose om het aantal patiënten geschikt voor curatieve chirurgie te verhogen . De veiligheid van PVE is opgehelderd en de indicatie voor PVE is uitgebreid tot elke grote resectie waarvoor preoperatieve manipulatie nodig is om het levervolume te vergroten. Inderdaad, PVE is gemeld dat het risico van postoperatieve leverfalen na gedeeltelijke hepatectomie in veel gevallen te verminderen , en de werkelijke functionele veranderingen in het overblijfsel lever lijken hoger in vergelijking met morfologische volumetrische veranderingen . In het huidige geval, werd PVE procedure uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. De linkertak van de poortader werd aangeprikt met een 18G/15 cm percutane transhepatische cholangiodrainage (PTCD) punctienaald (CX-PTC naald, Gadelius Medical K. K., USA) met behulp van echografie. Na succesvolle poortaderpunctie werden microkatheter (Carnelian® ER, TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Japan) en microgeleidedraad (FATHOM™-16, Boston Scientific, VS) in de poortader geplaatst via het buitenste plastic buisje van de PTC-naald. Na het inbrengen van de microkatheter in de rechter poortader, werd embolisatie uitgevoerd door injectie van gelatinespons (Serescue®, Nihon-Kayaku Co., Japan) gel met gejodeerde olie (Lipiodol®, Guerbet, Frankrijk) en 2 microspoelen. Het resultaat was een toename van het voorgestelde leverresidu van 30% tot 43,9% in een periode van een maand. Bovendien bleef een gunstige leverfunctie na de operatie behouden. Voor zover wij weten, is dit geval het eerste verslag van PVE geïndiceerd voor RCC in de Engelse literatuur.

3.2. Liver Hanging Maneuver

Gecombineerde chirurgie van nefrectomie en rechter lobectomie is vereist voor gevallen met lokaal gevorderd RCC dat direct in de rechter leverkwab is geïnfiltreerd. Conventioneel wordt de rechter lever tijdens deze operatie volledig gemobiliseerd; deze techniek wordt echter bij voorkeur toegepast in gevallen waarin mobilisatie van de lever riskant of moeilijk is, gevallen zoals een grote levertumor, tumor die omliggende vaten of organen binnendringt. In ons geval was een grote niertumor nauw verbonden met de rechter lever, het omringende retroperitoneale weefsel, en de vena cava, en kon geen hefruimte worden verkregen door de beperking die door de costale boog was gecreëerd; daarom kon geen conventionele mobilisatie worden uitgevoerd. Voor de gecombineerde resectie van de nier en de lever, kozen wij voor een anterieure benadering met hangende lever manoeuvre (een 8Fr nasogastrische buis werd gebruikt voor leverophanging), zoals gerapporteerd door Belghiti et al. Het resultaat was een succesvolle en bloc resectie zonder ernstige intraoperatieve complicaties. Dit rapport is het vierde geval van resectie van groot RCC door anterieure benadering met gebruikmaking van leverophanging manoeuvre. Indicatie voor cytoreductieve nefrectomie bij patiënten met mRCC in het tijdperk van TKI

De prognose van mRCC-patiënten is naar verluidt slecht (5-jaars overlevingspercentages niet meer dan 30%), ondanks verbeterde middelen, waaronder TKI of immuuncheckpointremmers in het afgelopen decennium . De indicatiestelling voor mRCC-patiënten blijft controversieel. Conti et al. meldden dat de mediane overleving bij patiënten die een cytoreductieve nefrectomie hadden ondergaan, verbeterde van 13 tot 19 maanden in het tijdperk van de doelgerichte therapie, terwijl de overleving bij patiënten die geen cytoreductieve nefrectomie hadden ondergaan, licht toenam (van 3 tot 4 maanden). Een andere studie suggereerde dat jonge mannelijke patiënten met oligometastasen en een goede prestatiestatus baat zouden kunnen hebben bij cytoreductieve chirurgie. Alle studies waren echter retrospectief, en wij wachten op het resultaat van een lopend prospectief onderzoek. In ons geval verminderden de primaire tumor en de metastatische plaatsen en werd de tumortrombus verkort door de behandeling met axitinib vóór de operatie; de omvang van het intrahepatische deel (invasiefront) van het RCC was echter toegenomen. Discrepantie van het effect van de behandeling wordt soms waargenomen bij patiënten met mRCC. Er is melding gemaakt van intratumor heterogeniteit in RCC. Bovendien kan de micro-omgeving rond tumorcellen bescherming bieden tegen behandeling als een zogenaamde vrijplaats voor tumorcellen. In dergelijke gevallen is chirurgisch ingrijpen de enige optie voor kankercontrole. In ons geval, postoperatieve behandeling met sorafenib handhaafde stabiele ziekte gedurende 6 maanden na de operatie zonder de novo metastasen of lokaal recidief.

We hebben met succes en bloc resectie van de rechter nier met grote hepatectomie uitgevoerd voor lokaal gevorderd RCC door precieze preoperatieve voorbereidingen toe te passen zoals de nieuwste neoadjuvante chemotherapie en effectieve PVE, en veilige operatieve vaardigheden in samenwerking met urologische en leverchirurgen en radiologen. Een weloverwogen plan gemaakt om de opname van geïntegreerde preoperatieve en intraoperatieve expertise te verzekeren is vereist om succesvolle resultaten voor patiënten in een gevorderd stadium te bevorderen.

Afkortingen

Toestemming

Voor publicatie van dit case report en bijbehorende beelden werd schriftelijke, geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënt.

Belangenconflicten

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.

Aankondigingen

De auteurs danken Dr. Takahiro Akioka, Nozaki Higashi Hospital, Miyazaki, Japan, voor zijn klinisch advies.