Introduction

Oprikkelbaarheid, psychomotorische agitatie en afleidbaarheid werden beschouwd als overlappende symptomen en uitgesloten van de DSM-5 definitie van gemengde depressie (DMX).1 Een dergelijke definitie is slecht aangepast aan de realiteit. Bovendien wordt er in de eerdere wetenschappelijke literatuur geen melding gemaakt van de door de DSM5 gedefinieerde gemengde symptomen (met uitzondering van drukkende spraak en vlucht van ideeën).2

Inclusief de overlappende symptomen, en psychomotorische agitatie is er daar één van, hebben recente studies een hoge prevalentie van gemengde depressie gerapporteerd, zowel in steekproeven van patiënten met bipolaire stoornis (BD) als major depressieve stoornis (MDD); bijvoorbeeld, Koukopoulos et al3 rapporteerden een prevalentie van 27% met hun beide definities van gemengde depressie (d.w.z. ofwel motorische ofwel psychisch geagiteerde depressie) onder 361 patiënten met bipolaire en unipolaire depressie. In dezelfde lijn vonden Maj et al4 19,5% geagiteerde depressie gedefinieerd volgens de onderzoeksdiagnostische criteria5 (RDC) bij 313 patiënten met BD. Benazzi,6 die een gemengde depressieve toestand deficeert als een depressieve episode plus drie of meer hypomane symptomen, waaronder psychomotorische agitatie, prikkelbaarheid en afleidbaarheid, meldde een prevalentie van 43,9% bij 144 patiënten met een unipolaire depressie (UP) en 218 BD type II patiënten. In de studie van Takeshima en Oka,7 is psychomotorische agitatie het meest frequent waargenomen hypo/manisch symptoom bij zowel patiënten met BD (59,8%) als die met MDD (48,8%).

Een groeiend aantal hedendaagse psychiaters heeft bovendien hun ongenoegen geuit over het feit dat de DSM-5 psychomotorische agitatie slechts beschouwt als een onderdeel van een subcriterium van major depressie, en stelt geagiteerde depressie voor als een gemengde vorm van stemmingsstoornissen.3,8-15

Dus zijn er alternatieve diagnostische criteria voor gemengde depressie voorgesteld. Zij richtten zich op de meest voorkomende gemengde symptomen, waaronder psychomotorische agitatie, afleidbaarheid, prikkelbaarheid, racende/drukke gedachten, woede, toegenomen spraakzaamheid, besluiteloosheid, angst, emotionele labiliteit/treurigheid, innerlijke spanning, ruminatie, aanvankelijke of middelbare slapeloosheid, impulsiviteit en riskant gedrag.16

Een alternatieve reeks gemengde symptomen werd voorgesteld door Koukopoulos.2 Hij raadde aan de naam geagiteerde depressie te geven aan gemengde depressie met psychomotorische agitatie zoals gedefinieerd door de diagnostische onderzoekscriteria (RDC-A): de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende manifestaties van psychomotorische agitatie (niet louter subjectieve angst) gedurende meerdere dagen tijdens de huidige episode: ijsberen; handenwringen; niet in staat stil te zitten; trekken aan of wrijven over haar, huid, kleding of andere voorwerpen; uitbarstingen van klagen of schreeuwen; en over-praten.5

Hij stelde ook de naam gemengde depressie (K-DMX) voor gemengde depressie zonder psychomotorische agitatie wanneer ten minste drie van de volgende symptomen samen met MDD aanwezig zijn: innerlijke spanning/agitatie, racende of drukke gedachten, prikkelbaarheid of onuitgelokte gevoelens van woede, afwezigheid van tekenen van retardatie, spraakzaamheid, dramatische beschrijving van lijden of frequente huilbuien, stemmingsstabiliteit en uitgesproken emotionele reactiviteit, en vroege slapeloosheid. In zijn verklaring geloofde hij dat de oorsprong van psychische pijn, agitatie en andere gemengde symptomen bij depressie een onderliggend excitatoir proces is.8

De specifieke diagnostische criteria voor gemengde depressie zonder psychomotorische agitatie (K-DMX) zijn al gevalideerd door een eerder werk van Sani et al.17

Hoewel gemengde depressie met psychomotorische agitatie, d.w.z. geagiteerde depressie (RDC-A) nog gevalideerd moet worden als subtype van gemengde depressie, lijkt het diagnostisch nut te hebben.18 Dergelijk diagnostisch nut zou verband kunnen houden met de invloed ervan op de behandeling.19,20

Gemengde depressie (RDC-A) reageert goed op laaggedoseerde neuroleptica, lithium, anticonvulsiva en elektroconvulsietherapie, terwijl de toestand van de patiënt duidelijk verslechtert als reactie op antidepressiva,21-23 in de vorm van toegenomen agitatie, slapeloosheid, meer lijden en het ontstaan van psychotische symptomen en suïcidale ideeën en impulsen.

Gebaseerd op de validiteit van K-DMX17 en de klinische bruikbaarheid van RDC-A als subtype van gemengde depressie,18-20 is het doel van deze studie om de psychometrische eigenschappen van de Shahin Mixed Depression Scale (SMDS) te evalueren bij het meten van de niet-DSM, Koukopoulos-definieerde gemengde kenmerken in depressie in een steekproef van patiënten met unipolaire depressie.

Materialen en Methoden

Study Settings

De studie werd uitgevoerd in de polikliniek psychiatrie van het Mansoura University Hospital, in de Shahin privé-stemmingskliniek in Caïro, en de polikliniek van een privé-geestelijk ziekenhuis in Alexandrië.

De steekproefgrootte werd berekend met behulp van Epi-Info (Epidemiologisch informatiepakket) software versie 6.1, op basis van de volgende verzamelde gegevens, rekening houdend met het feit dat de frequentie van de voorgestelde niet-DSM gemengde depressie 33%-47% is, zoals gerapporteerd door sommige studies,24,25 met een betrouwbaarheidsniveau van 95% en een nauwkeurigheidsgraad van 80%. De steekproef bestond uit 170, genomen door systematische randomisatie.

Deelnemers

Een totaal van 170 opeenvolgende patiënten (off drugs gedurende ten minste 2 weken) met unipolaire depressieve stoornis (UP) werden willekeurig ingeschreven in de studie van 1 juli 2019 tot 30 september 2019. Hun proportionele toewijzing was als volgt: 74 van Mansoura kliniek, 68 van Shahin stemmingskliniek en 28 van Alexandria kliniek.

Inclusiecriteria

Patiënten met unipolaire depressie (UP), in de leeftijd van 19-65 jaar en gediagnosticeerd door klinisch interview volgens DSM-5 criteria werden opgenomen in de studie. De Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)26 werd gebruikt om depressieve symptomen te beoordelen. Een score van 20 of meer moest worden bereikt voor een klinische depressieve episode. Hypomanie Interview Guide-Current assessment Version (HIGH-C)27 werd gebruikt om te testen op significante gelijktijdige hypo/manische symptomen. Een score van minder dan 8 was vereist voor patiënten met UP om in het onderzoek te worden opgenomen, volgens Benazzi’s dimensionale definitie van gemengde depressie.28

Exclusiecriteria

Om de evaluatie van het klinische beeld niet te verstoren, werden middelengerelateerde stoornissen, borderline persoonlijkheidsstoornis, psychotische symptomen, ADHD bij volwassenen, dementie, mentale retardatie en intra-depressieve hypo/manische symptomen die passen bij de DSM5-definitie van de diagnose gemengde depressie uitgesloten van de studie (gediagnosticeerd door klinisch interview volgens DSM-5-criteria). Analfabete patiënten en patiënten met instabiele of ernstige algemene medische aandoeningen werden ook uitgesloten.

Ethische overwegingen

Officiële toestemming werd verkregen van de Institutional Review Board (IRB) van de Universiteit van Mansoura. Een mondelinge toestemming werd verkregen van de studiegroep. Het was geïnformeerde mondelinge toestemming. Het proces van mondelinge toestemming werd goedgekeurd door de IRB van de Universiteit van Mansoura. Onze studie voldeed aan de Verklaring van Helsinki.

Shahin Mixed Depression Scale (SMDS)

De SMDS is een zelfbeoordelende screeningstest die uit twee delen bestaat. Het eerste deel (items 1-6) vertegenwoordigt psychomotorische agitatie zoals gedefinieerd door de diagnostische onderzoekscriteria5 met een cutoff score groter dan of gelijk aan 2. De andere subschaal (items 6-13) kwam overeen met Koukopoulos gemengde kenmerken K-DMX zoals gevalideerd door Koukopoulos en medewerkers17 met een cutoff score groter dan of gelijk aan 3. Van de nota, item nr. 6 d.w.z. over-talkativeness, werd gedeeld door beide subschalen en kon dan worden opgenomen in beide context. Items no. 8 (racende of drukke gedachten), nr. 9 (subjectieve of objectieve prikkelbaarheid), nr. 10 (dramatische beschrijving van lijden of frequente huilbuien), en nr. 11 (vroege of middelbare slapeloosheid) werden verder onderverdeeld in twee sub-items (a en b). Het aanvinken van “Ja” op (a of b) werd beschouwd als een positieve score. Omdat er een overlap zou kunnen bestaan tussen depressieve angst en innerlijke spanning,21 wilden we item nr. 7, dat innerlijke spanning weergeeft, beter verduidelijken. We verdeelden het verder in drie sub-items (a, b, en c) en voor een positieve score moest a of b plus c met “Ja” worden aangekruist. Item nr. 13 (tekenen van achterstand) was ook onderverdeeld in twee sub-items (a en b). Voor een positieve score moesten beide sub-items (a en b) met “neen” worden aangekruist. Voor de overige items werd het aanvinken van “Ja” op een van hen beschouwd als een positieve score (Appendix).

De oorspronkelijke Engelse versie werd toegediend aan een gemakkelijke groep Engelssprekende Britse patiënten met stemmingsstoornissen om de haalbaarheid en face validity te beoordelen. De items werden vervolgens herzien op basis van deze ervaring en een definitieve versie werd goedgekeurd door de auteurs. De Engelse versie werd vertaald in het Arabisch. De terugvertaling werd uitgevoerd door een tweetalige psychiater die niet op de hoogte was van de originele SMDS. Een voorlopige vertaalde versie werd voorgelegd aan 50 Arabische patiënten met stemmingsstoornissen. De Arabische auteurs van de huidige studie beoordeelden de resultaten van dit vooronderzoek, en een definitieve versie werd door hen goedgekeurd. Deze werd als gelijkwaardig beschouwd aan de originele Engelse versie.

De gouden standaard

Omdat het de eerste schaal in zijn soort was en er geen gouden standaard was waarmee gecorreleerd kon worden, werd de SMDS gevalideerd aan de hand van interviews met deskundigen als gouden referentiestandaard. Deze interviews werden afgenomen door senior psychiaters met een minimum van 20 jaar ervaring. Zij waren blind voor de SMDS-resultaten. De deskundigen gebruikten een semi-gestructureerd interview gebaseerd op de SCID voor DSM-5 (SCID-5) voor symptomen zoals over-talkativeness en race thoughts.

Voor symptomen die niet in de SCID-5 werden gevonden, werden aanvullende definities gegeven: Voor psychomotorische agitatie werden enkele vragen overgenomen van de Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale KMDRS:29 “Bent u zo zenuwachtig en rusteloos geweest dat u niet stil kon zitten? Moest u steeds op en neer ijsberen?”, en we voegden andere toe, volgens de RDC-definitie: “Hebt u steeds in uw handen gewrongen, aan uw haar, huid of kleren getrokken of gewreven? Heeft u uitbarstingen van klagen of schreeuwen gehad?”

Voor innerlijke agitatie (spanning) moesten patiënten 3 scoren op KMDRS item nr. 9.29

Voor overvolle gedachten volgden we de definitie van Koukopoulos, d.w.z. de patiënt klaagt over de stroom in plaats van de inhoud: “Heeft u het gevoel gehad dat uw hoofd vol zat met gedachten die u niet kon stoppen?”

Voor overvolle gedachten moet onderscheid worden gemaakt met depressieve ruminaties die weinig voorkomen en waarbij de patiënt last heeft van de gedachte-inhoud in plaats van de stroom.

Voor subjectieve gevoelens van niet uitgelokte woede moest de patiënt 2 of 3 scoren op KMDRS-item nr. 6.29

Voor objectieve uitingen van prikkelbaarheid volgden we KMDRS bijbehorende instructie nr. 7: Beoordeel openlijke uitingen van prikkelbaarheid, ergernis en woede, waaronder ruzie maken, schreeuwen, humeurigheid verliezen, maar ook dingen gooien en agressief zijn.

Voor een dramatische beschrijving van lijden of frequente huilbuien moesten de patiënten een score van 2 of 3 op de KMDRS behalen.

Voor aanvankelijke slapeloosheid was de vereiste score ten minste 1 op het corresponderende KMDRS-item nr. 11, en we volgden de KMDRS-instructie nr. 6.29

Voor een dramatische beschrijving van lijden of frequente huilbuien moesten de patiënten een score van 2 of 3 op de KMDRS behalen. 11, en we volgden de KMDRS-instructie nr. 11 bij het definiëren van middeninsomnie: Alleen wakker worden met agitatie en/of moeite om weer in slaap te vallen moet worden beoordeeld.

Voor stemmingsstabiliteit moeten patiënten 3 scoren op het corresponderende KMDRS-item nr. 4.

Voor de definitie van retardatie volgden we de instructies van The Cornell Scale for Depression in Dementia CSDD:30 Retardatie wordt gekenmerkt door trage spraak, vertraagde reactie op vragen en verminderde motorische activiteit en/of reacties, en we brachten een kleine wijziging aan in de vraag: “Praat of beweegt u langzamer dan normaal voor u is?”

Statistische analyse

De gegevens werden verzameld door interviews met deskundigen, voorgeschiedenis en schalen. De gegevens werden vervolgens geïmporteerd in de software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versie 20.0). Kwalitatieve gegevens werden weergegeven als aantal en percentage. Kwantitatieve continue gegevens werden weergegeven door hun gemiddelde en standaardafwijking. De volgende tests werden gebruikt om significante verschillen te beoordelen:

1. Chi kwadraattoetsen (X2) om verschillen en associaties van kwalitatieve variabelen te beoordelen.

2. t-toetsen om verschillen tussen kwantitatieve continue gegevens te beoordelen. Overeenstemming werd getest met Kappa overeenstemming. Significante waarschijnlijkheid was kleiner dan of gelijk aan 0,05 (P≤0,05). We stelden een factoranalyse op om te bepalen in welke mate er gedeelde variantie bestaat tussen SMDS-variabelen binnen de pool van items.

Resultaten

Socio-Demografische Gegevens

We bestudeerden 170 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 31,04±8,12, met een minimum van 19 en een maximum van 65; 44,1% was man en 55,9% was vrouw. Een positieve familieanamnese van bipolaire stoornis werd gevonden in 22,9%, zoals weergegeven in tabel 1.

Tabel 1 Demografische en klinische kenmerken van de steekproef

Frequenties en symptoomaantekeningen

Met betrekking tot RDC-A, was het hoogste symptoom dat werd onderschreven RDC2 (onvermogen om stil te zitten), het laagste symptoom dat werd onderschreven RDC6 (te veel praten) en in totaal was RDC-A aanwezig bij 18,2%, zoals blijkt uit figuur 1.2%, zoals blijkt uit figuur 1. Wat K-DMX betreft, was de hoogste symptoombevestiging DMX1 (Afwezigheid van tekenen van achterstand), de laagste symptoombevestiging DMX2 (Over-praten) en was K-DMX in totaal aanwezig bij 22,9%, zoals blijkt uit figuur 2. Wat de SMDS-items betreft, was de hoogste itemonderschrijving item nr. 12 (stemmingswisselingen) en het laagste item was no. 3 (handen wringen). De zuivere depressie volgens de SMDS bedroeg 61,2% en de gemengde depressie 38,8%, zoals blijkt uit tabel 2.

Tabel 2 SMDS itemverdeling en gerelateerde diagnose

Figuur 1 RDC-A verdeling onder de bestudeerde groep.

Figuur 2 K-DMX-verdeling over de bestudeerde groep.

Interne consistentie

SMDS vertoonde een hoge betrouwbaarheid, en de interne consistentie was goed (Cronbach’s Alpha=0.87).

Factoranalyse

Een confirmatieve factoranalyse identificeerde twee componenten: een factor voor gemengdheid zonder psychomotorische agitatie en een factor voor psychomotorische agitatie. Van item 7 tot item 13 nam elk item een steeds kleiner deel van de totale variantie voor zijn rekening, en de items nrs. 1, 2, 3, 4, 5, 6 en 13 waren gerelateerd aan beide factoren, maar meer aan agitatie. Items nrs. 8 en 12 waren alleen gerelateerd aan gemengdheid, en items nrs. 7, 9, 10 en 11 waren gerelateerd aan beide factoren, maar meer aan gemengdheid.

Associatie tussen gemengdheid en demografische kenmerken

Er waren significant meer gemengde gevallen op latere leeftijd: gemengde groep 35,66±10,25 en zuivere depressie groep 28,11±4,42. De gemengde groep was verder significant geassocieerd met alleenstaand zijn en met primair en hoog opleidingsniveau. Er was ook een significant verband met een positieve familieanamnese van bipolaire stoornis en een matige CGI. Er was echter geen significant verband met geslacht, woonplaats of beroep, zoals blijkt uit tabel 3.

Tabel 3 Verdeling van de basisdemografische en klinische gegevens over de zuivere depressie- en de gemengde groep

Geldigheid van SMDS

Wij vonden een significante associatie en overeenkomst tussen de gemengdheid volgens SMDS en de gouden standaard (K-DMX volgens het interview van deskundigen) met sensitiviteit 87.1%, specificiteit 99,2%, +VE voorspellend 97,1%, -VE voorspellend 96,2% en nauwkeurigheid 96,4%. Ook vonden wij een significante associatie en overeenkomst tussen agitatie volgens SMDS en de gouden standaard (RDC-A volgens interview met deskundige) met sensitiviteit 96,8%, specificiteit 99,3%, +VE voorspellend 96,7%, -VE voorspellend 99,2% en nauwkeurigheid 98,8%. Wat de totale mixiteit betreft, vonden we een significante associatie en overeenkomst tussen de totale mixiteit volgens SMDS en de gouden standaard met sensitiviteit 91,4%, specificiteit 98,0%, +VE-voorspellend 96,9%, -VE-voorspellend 94,2% en nauwkeurigheid 95,2%, zoals blijkt uit tabel 4.

Tabel 4 Associatie, overeenkomst en validiteit van SMDS

Discussie

Dit is de tweede studie die beoordeelt, in een poliklinische steekproef, de validiteit van SMDS, een zelf-geraamd screeningsinstrument ontworpen om de niet-DSM gemengde kenmerken bij depressie te meten, zoals voorgesteld door Koukopoulos. Tegenover een expert-interview diagnose van de klinisch geldige Koukopoulos criteria K-DMX, en van de klinisch gebruikte onderzoeksdiagnostische criteria van geagiteerde depressie RDC-A, die gebruikt wordt als de “gouden standaard”, was de sensitiviteit tegenover RDC-A 96,8% en de specificiteit 99,3%; de sensitiviteit tegenover K-DMX was 87,1% en de specificiteit was 99,2%. Factoranalyse identificeerde twee componenten die de voorgestelde gemengde kenmerken vastleggen: een factor voor psychomotorische agitatie en een factor voor gemengdheid zonder psychomotorische agitatie. In onze studie vonden we dat SMDS een goede betrouwbaarheid en interne consistentie had (Cronbach’s Alpha=0.87). Wij vonden ook dat gemengde toestanden significant vaker voorkwamen op latere leeftijd. Deze bevinding komt overeen met sommige studies31 maar is in tegenspraak met andere.4,32-35

Onze doelstelling in dit, net als in ons eerdere onderzoek36 was om alleen patiënten met een unipolaire depressie te includeren. Dit kan een verklaring zijn voor de hogere leeftijd. Het is essentieel op te merken dat bij patiënten met niet-DSM gemengde kenmerken, de bipolaire latentie niet de enige belangrijke overweging is. Er moet ook rekening worden gehouden met de meer praktische en klinisch relevante negatieve invloed van behandeling met antidepressiva, los van een eventuele daadwerkelijke overgang naar openhartige hypo/manie. Van belang is dat, zoals gerapporteerd,32,34,35,37-39 er meer positieve familieanamnese van bipolaire stoornis was in gevallen met gemengde depressie.

Dit is de eerste zelfbeoordelingsschaal in zijn soort die de meest voorkomende niet-DSM gemengde kenmerken behandelt zoals voorgesteld door Koukopoulos. De Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale (KMDRS)29 is een klinisch beoordeelde schaal die hetzelfde construct weergeeft. Voor een drukbezette clinicus kan het echter tijdrovend zijn om deze schaal regelmatig te gebruiken. Een andere klinisch beoordeelde bivariate schaal voor zowel manische als depressieve gemengde kenmerken is ontwikkeld door Cavanagh e.a.40 Deze beperkt zich echter tot de door de DSM gedefinieerde manische symptomen en veronachtzaamt de meest voorkomende opwindende symptomen. Er is nog een andere zelfbeoordelingsschaal ontwikkeld voor gemengde depressie, de CUDOS-M.41 Die verschilt van onze schaal in die zin dat ze alleen de DSM-5 gemengde specificatie beoordeelt. Ook hier worden de meest voorkomende agitatie en andere opwindende symptomen verwaarloosd. Griesinger42 , die de fundamentele aard van “psychisch depressieve toestanden” definieerde, stelde dat de fundamentele aard die ten grondslag ligt aan de psychisch depressieve toestanden niet inactiviteit en onderdrukking van de psychische processen is. Hij veronderstelde dat de oorzaak van dergelijke toestanden meestal een intense staat van irritatie van de hersenen en prikkeling van de psychische processen is. In navolging van Griesinger’s gebruik van de uitdrukking “excitatie van de psychische processen”, en gegeven wat men in de klinische praktijk werkelijk tegenkomt, suggereren wij, net als anderen,24 dat gemengde symptomen van depressie beter excitatoire symptomen genoemd kunnen worden in plaats van hypo/manische symptomen. Patiënten met excitatoire (gemengde) depressie missen expansiviteit en het gemakkelijk uitvoeren van activiteiten. Zij worden gekweld door hun psychische pijn en zijn niet in staat activiteiten uit te voeren.24 Wij zijn echter niet geneigd de door de DSM-5 gedefinieerde gemengde specificatie los te laten of aan te nemen dat het niets anders is dan een soort gemengde hypomanie, zoals elders wordt voorgesteld.24 Ook kan men niet beweren, zoals wel het geval is bij expansieve gemengdheid, dat excitatoire gemengdheid een marker van bipolariteit zou kunnen zijn. In plaats daarvan is het de negatieve invloed van antidepressiva op dergelijke symptomen, of ze nu opwindend of expansief zijn, waar we op staan en waarvoor we de schaal ontwikkelen om ons ertegen te beschermen. Hetzelfde kan worden gezegd van psychomotorische agitatie, die in de eerste subschaal voorkomt. Het nut van het concept van psychomotorische agitatie als een gemengd kenmerk wordt ondersteund door de negatieve invloed van antidepressiva hierop en doordat het een voorloper is van suïcidaliteit die al dan niet verband houdt met antidepressiva.35,43-46 Op grond van de opvatting dat een definitie van gemengde depressie die het effect van behandeling beter laat zien, de definitie is die in de klinische praktijk de voorkeur verdient,44 moeten K-DMX en RDC-A beschouwd worden als belangrijke en klinisch relevante gemengde kenmerken bij depressie en is de ontwikkeling van een schaal als hulpmiddel om ze vast te leggen de moeite waard.

Limitaties

  1. De beoordeling was cross-sectioneel; daarom hebben we de stabiliteit van de schaal op de lange termijn niet onderzocht.
  2. Omdat het onderzoek werd uitgevoerd in een steekproef van poliklinische patiënten, zou replicatie in andere steekproeven met andere klinische kenmerken gerechtvaardigd kunnen zijn.
  3. Rekening houdend met het extreme lijden van de patiënten en de gerapporteerde dramatische, unieke en snelle verbetering op Olanzapine alleen in dergelijke gemengde gevallen,22,36,47 hebben wij het gebruik van Olanzapine niet uitgesteld ten koste van de beoordeling van de test-hertest betrouwbaarheid.

Conclusie

De SMDS vertoonde goede psychometrische eigenschappen met een goede interne consistentie, hoge sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en negatief voorspellende waarde. Het toonde een twee-factor structuur; een voor gemengdheid zonder psychomotorische agitatie en een andere voor psychomotorische agitatie.

Over het geheel genomen kan de SMDS worden beschouwd als een nuttig instrument voor het meten van de niet-DSM gemengde kenmerken bij UP zoals voorgesteld door Koukopoulos. Wij bevelen het routinematige gebruik van onze schaal aan bij alle schijnbaar depressieve patiënten om te screenen op een mogelijke klinisch relevante gemengdheid. Bovendien bevelen wij aan verder onderzoek te doen naar wat Koukopoulos excitatoire symptomen noemt. Wij stellen de hypothese voorop dat dergelijke opwindende symptomen een derde polariteit zouden kunnen vormen of, op zijn minst, op een continuüm tussen geremde/geremde depressie en expansieve hypo/manie zouden kunnen vallen.