Urticaria

Geactualiseerd: Juli 2019
Geactualiseerd: Februari 2014
Oorspronkelijk geplaatst: September 2004

Allen P. Kaplan, MD
Medische Universiteit van South Carolina
Dept. van Geneeskunde: Pulmonary 96 Jonathan Lucas Street
Charleston, SC 29425
USA

Definities

Urticaria is een voorbijgaande erythemateuze zwelling van de huid, gepaard gaand met jeuk, die gewoonlijk binnen 24 uur verdwijnt. Het wordt veroorzaakt door degranulatie van histamine bevattende cellen (mestcellen) in de oppervlakkige dermis.

Symptomen

Urticariële laesies jeuken, hebben een centrale witte wei die verheven is, en zijn omgeven door een erythemateuze halo. De laesies zijn meestal rond en omcirkeld. De netelroos verdwijnt meestal binnen 24 uur en laat geen restlitteken of veranderingen van de huid achter. De roodheid is te wijten aan verwijde bloedvaten in de oppervlakkige lagen van de huid die op histamine hebben gereageerd en wordt vervolgens versterkt door een lokale neurale reflex (axonreflex) die wordt geïnitieerd door dezelfde zenuwvezels die de jeuk mediëren. De wei is het gevolg van lekkage van deze bloedvaten en als vloeistof extravaseert, worden de bloedvaten eronder samengedrukt zodat het centrale gebied helder lijkt.

Angio-oedeem gaat vaak gepaard met urticaria omdat de zwelling het gevolg is van dezelfde processen die netelroos veroorzaken, maar het betreft kleine bloedvaten (venules) in diepere lagen van de huid.

Classificatie

Urticaria wordt gewoonlijk geclassificeerd naar duur. Als de netelroos minder dan zes weken aanwezig is, wordt het proces als “acuut” beschouwd. Als urticaria langer dan 6 weken aanhoudt, wordt het als “chronisch” aangeduid. De oorzaken en mechanismen van netelroosvorming zijn in elk geval verschillend, evenals de prognose en de aanpak van de behandeling.

Acute urticaria kan worden onderverdeeld in twee algemene types, afhankelijk van de snelheid waarmee de netelroosvorming optreedt en de duur van de periode waarin ze zichtbaar is. Het ene type veroorzaakt laesies die 1-2 uur duren en wordt typisch aangetroffen bij fysiek geïnduceerde netelroos. De uitlokkende prikkel is slechts kort aanwezig, en er is onmiddellijk mestcel degranulatie. Biopsie van dergelijke laesies onthult weinig of geen cellulair infiltraat. Het tweede type geeft een prominent cellulair infiltraat, en individuele laesies kunnen tot 36 uur aanhouden. Dit type wordt aangetroffen bij voedsel- of geneesmiddelenreacties, vertraagde drukurticaria, chronische spontane urticaria, en urticariële vasculitis.

Chronische spontane urticaria wordt gekenmerkt door een niet-necrotiserend perivasculair mononucleair celinfiltraat (CD4 positieve T-lymfocyten en monocyten) met variabele accumulatie van eosinofielen, neutrofielen, en mestcellen. Patiënten met vasculitis en urticaria lijken een aparte subpopulatie te vormen bij wie de oorzaak en pathogenese van netelroosvorming waarschijnlijk te maken heeft met immuuncomplexen, complementactivering, anafylatoxinevorming, histamine-afgifte, en neutrofiele accumulatie, activering en degranulatie.

Oorzaken

Acute urticaria

Acute urticaria, een allergische (IgE-gemedieerde) reactie, komt veel voor bij zowel kinderen als volwassenen. Dit type urticaria is een zelfbeperkend proces dat optreedt wanneer mestcellen in de huid worden geactiveerd, degranuleren en histamine, leukotriënen, bloedplaatjes activerende factor (PAF), enzymen zoals tryptase en chymase, cytokinen en chemotactische cytokinen (chemokinen) afscheiden. Wanneer een allergeen (bijvoorbeeld een voedingsmiddel) waarvoor de persoon allergisch is, via de bloedbaan bij de mestcellen in de huid terechtkomt, bindt het zich aan het IgE, waardoor de mestcellen geactiveerd worden en degranuleren. Allergenen die tot acute urticaria kunnen leiden, zijn onder meer voedingsmiddelen, geneesmiddelen (vooral antibiotica zoals penicilline) en het gif van bijen, wespen, gele jaspanden, horzels of vuurmieren. Vrijwel elk allergeen dat door het hele lichaam verspreid kan worden, en waarop een IgE-respons bestaat, kan gegeneraliseerde urticaria veroorzaken.

Als een allergische reactie netelroos of zwelling veroorzaakt, is het meestal ingenomen (voedsel, oraal geneesmiddel) of geïnjecteerd (geneesmiddelen, steken). Als een allergeen plaatselijk de huid kan binnendringen, ontstaat netelroos op de plaats van blootstelling. Contacturticaria kan bijvoorbeeld ontstaan na blootstelling aan latex handschoenen als er voldoende latex door de huid dringt.

Niet-specifieke prikkels

Acute urticaria kan het gevolg zijn van “niet-specifieke” stimulatie van mestcellen, wanneer er degranulatie van mestcellen optreedt in afwezigheid van een gedefinieerd allergeen. Een voorbeeld hiervan is blootstelling aan bepaalde radiocontrasterende media die de osmolaliteit van de omgeving waarin de mestcel zich bevindt verandert en kan leiden tot degranulatie. Patiënten die acute urticariële erupties ontwikkelen kunnen andere begeleidende manifestaties van een systemische anafylactische reactie hebben zoals piepende ademhaling, larynxoedeem, krampen, diarree en hypotensie.

Acute virale ziekten bij kinderen kunnen gepaard gaan met urticariële erupties die een paar weken aanhouden en dan spontaan verdwijnen. Dit gaat meestal samen met symptomen van virale rhinitis, faryngitis of bronchitis. Wanneer dergelijke patiënten een antibioticum krijgen toegediend, wordt de oorzaak van de netelroos minder duidelijk omdat een reactie op een geneesmiddel een alternatieve mogelijkheid wordt. Als penicilline of verwante antibiotica zijn toegediend, is het de moeite waard een huidtest op penicilline- en/of cefalosporine-allergie uit te voeren, in plaats van ongefundeerd aan te nemen dat het kind “penicilline-allergisch” is. Hepatitis B, infectieuze mononucleose (EB-virus) en een groot aantal helminthische parasieten kunnen in verband worden gebracht met galbulten in alle leeftijdsgroepen.

Codeïne en andere opiaat-afgeleide medicijnen kunnen degranulatie van mestcellen veroorzaken door stimulatie van opiaat-receptoren. Urticaria en angio-oedeem kunnen het gevolg zijn van middelen die het metabolisme van arachidonzuur veranderen, zoals aspirine en andere niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Deze reacties op NSAID’s kunnen fulminant zijn met gegeneraliseerde netelroos en zwelling.

De Induceerbare Netelroos

Fysiek geïnduceerde netelroos en/of zwelling hebben gemeen dat ze worden opgewekt door omgevingsfactoren zoals een verandering in temperatuur of door directe stimulatie van de huid door druk, strelen, trillen of licht. Deze netelroos is vluchtig, d.w.z. duurt minder dan twee uur, met als enige uitzondering de vertraagde drukurticaria. De stimulus resulteert in mastcel-histamine-afgifte en wordt niet gevolgd door enige cellulaire infiltratie, d.w.z. geen late fase component.

De fysische urticaria’s

Fysisch geïnduceerde netelroos en/of zwelling hebben de gemeenschappelijke eigenschap te worden geïnduceerd door omgevingsfactoren zoals een verandering in temperatuur of door directe stimulatie van de huid door druk, aaien, trilling of licht.

Koude-afhankelijke aandoeningen

Idiopathische koude urticaria wordt gekenmerkt door het snel optreden van pruritus, erytheem, en zwelling na blootstelling aan een koude prikkel. De locatie van de zwelling is beperkt tot die delen van het lichaam die zijn blootgesteld. Bij verdenking kan een ijsblokjestest worden uitgevoerd waarbij een ijsblokje gedurende 4-5 minuten op de onderarm van de proefpersoon wordt geplaatst. Een positieve reactie leidt tot de vorming van een korf in de vorm van het ijsblokje binnen 10 minuten nadat de prikkel is verwijderd. Het tijdsverloop van deze reactie (d.w.z. koude-uitdaging gevolgd door netelvorming wanneer het gebied terugkeert naar lichaamstemperatuur) toont aan dat er een reactie in twee stappen is opgetreden waarbij blootstelling aan koude een eerste vereiste is, maar netelvorming optreedt naarmate de temperatuur stijgt.

Een voorstel om dit fenomeen te verklaren is dat patiënten een IgE-autoantilichaam hebben tegen een door koude geïnduceerd huidantigeen. Passieve overdracht (PK-testing) is gerapporteerd waarbij serum van de patiënt in de onderarm werd geïnjecteerd zoals men dat zou kunnen bij een intradermale huidtest. Na 48 uur wordt op de plaats een ijsblokjestest gedaan en een kleine wei is een positieve test. Dit werd gedaan in het pre-HIV-tijdperk. Fractionering van sera bracht aan het licht dat IgE het pathogene antilichaam is en dat het geen IgE-cryoglobuline is, d.w.z. dat het niet aggregeert in de kou. Het is dus mogelijk dat sensibilisatie optreedt in de kou en dat de mediatoren vrijkomen wanneer de cellen opwarmen. Studies om deze hypothese te testen (d.w.z. om een koude-induceerbaar huidantigen te identificeren) zijn tot dusver negatief gebleken.

Gelokaliseerde koude urticaria, waarbij slechts bepaalde delen van het lichaam jeuken bij contact met koude, is gerapporteerd na predisponerende condities zoals koude verwonding; het is ook gerapporteerd op plaatsen van intracutane allergeen injecties, ragweed immunotherapie, of insectenbeten.

Systemische koude urticaria geeft ernstige gegeneraliseerde netelroosvorming als gevolg van systemische koude-uitdaging die optreedt over bedekte of onbedekte delen van het lichaam. De symptomen houden geen verband met lichaamsbeweging of andere activiteiten, en de ijsblokjestest is negatief.

Koude-afhankelijke dermatografie vertoont opvallende netelroosvorming als de huid wordt gekrabd en vervolgens wordt gekoeld.

Door inspanning veroorzaakte aandoeningen

Cholinerge of gegeneraliseerde warmte-urticaria wordt gekenmerkt door het ontstaan van kleine (1 mm) punctate weeën omgeven door een prominente erythemateuze opflakkering die gepaard gaat met inspanning, hete douches, zweten en angst. Typisch verschijnen de laesies eerst rond de hals en de bovenste thorax; van op een afstand bekeken, kan het zijn dat netelroos niet wordt waargenomen en dat de patiënt blozend lijkt. Pruritus is een opvallend kenmerk van de reactie. Geleidelijk verspreiden de laesies zich distaal naar het gezicht, de rug en de ledematen, en de weeën nemen in omvang toe. Bij sommige patiënten wordt de netelroos confluent en lijkt op angio-oedeem. Hoewel ongewoon, kunnen symptomen van meer algemene cholinerge stimulatie, zoals tranenvloed, speekselen en diarree soms worden waargenomen. Deze verschillende prikkels hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat zij door cholinerge zenuwvezels worden bemiddeld. De zweetklieren zijn een paradox; zij worden geïnnerveerd door sympatische vezels die acetylcholine afgeven. Cholinerge urticaria is de enige vorm van netelroos waarbij emotionele prikkels bij sommige patiënten een urticariële reactie kunnen uitlokken. Eén studie suggereert dat een subpopulatie van patiënten IgE antilichamen heeft tegen een antigeen in zweet.

Uit oefening geïnduceerde anafylaxie werd voor het eerst beschreven bij een reeks patiënten bij wie combinaties van pruritus, urticaria, angio-oedeem, piepende ademhaling en hypotensie optraden ten gevolge van oefening. De netelroos die wordt waargenomen bij inspanningsgeïnduceerde anafylaxie is groot (10-15 mm), in tegenstelling tot de kleine punctaten die kenmerkend zijn voor cholinerge urticaria. Er zijn subtypes van door inspanning veroorzaakte anafylaxie beschreven die met voedsel verband houden. Bij één van deze subtypes wordt netelroos alleen gezien als de inspanning plaatsvindt binnen 5 uur na het eten van een voedingsmiddel waarvoor de patiënt allergisch is. In een tweede subtype treedt netelroos op als de inspanning plaatsvindt binnen 5 uur na het eten van een voedingsmiddel, maar de identiteit van het voedingsmiddel is irrelevant.

Andere fysisch geïnduceerde vormen van urticaria of angio-oedeem

De resterende vormen van fysisch geïnduceerde netelroos of zwelling zijn, met uitzondering van dermatografie, betrekkelijk zeldzame aandoeningen.

Dermatographism

Dermatographism, het vermogen om op de huid te schrijven, kan voorkomen als een geïsoleerde aandoening die zich vaak presenteert als traumatisch geïnduceerde urticaria. De diagnose kan worden gesteld door de huid te observeren nadat deze met een tongspatel of vingernagel is gestreeld, of meer kwantitatief met behulp van een dermograafmeter waarbij het niveau van de stimulus kan worden gecontroleerd. Een witte lijn als gevolg van reflexmatige vasoconstrictie wordt gevolgd door pruritus, erytheem en een lineaire wei, zoals bij een klassieke wei-en-flare reactie. Het is vaak een geïsoleerde bevinding van weinig klinische betekenis. Maar symptomatische dermatografie kan zeer ernstig en invaliderend zijn. Het kan ook verward worden met chronische spontane urticaria als de symptomen voortdurend aanwezig zijn. Soms is de gevoeligheid zodanig dat het wrijven van kleding langs de huid tijdens routineactiviteiten aanleiding geeft tot netelroosvorming.

Drukgeïnduceerde urticaria/angio-oedeem

Drukgeïnduceerde urticaria treedt meestal op 4-6 uur nadat druk is uitgeoefend. Patiënten kunnen klagen over zwelling secundair aan druk met een normaal uitziende huid (d.w.z. geen erytheem of oppervlakkige infiltrerende netelroos), zodat de term angio-oedeem meer op zijn plaats is. Andere zijn overwegend urticarieel en kunnen al dan niet gepaard gaan met een significante zwelling. Symptomen treden op bij strakke kleding; de handen kunnen zwellen bij activiteit zoals hameren; voetzwelling komt vaak voor na lopen bij patiënten met een normale hartfunctie; en bilzwelling kan prominent zijn na enkele uren zitten.

Solaire urticaria

Solaire urticaria is een zeldzame aandoening waarbij kortstondige blootstelling aan licht binnen 1-3 minuten de ontwikkeling van urticaria veroorzaakt. Typisch treedt eerst pruritus op, na ongeveer 30 seconden, gevolgd door oedeem beperkt tot het aan licht blootgestelde gebied en omgeven door een prominente erythemateuze zone veroorzaakt door een axonreflex. De letsels verdwijnen gewoonlijk binnen 1-3 uur. Zes subtypes kunnen worden gedefinieerd op basis van de golflengte van het licht dat een reactie initieert. Type I zonne-urticaria en mogelijk type IV zijn afhankelijk van IgE-antilichamen. Hereditaire protporfyrie is een lichtgevoelige urticaria ten gevolge van mutant protoporfyrine IX

Aquagene urticaria

Patiënten ontwikkelen kleine weeën na contact met water, ongeacht de temperatuur ervan.

Chronische spontane urticaria en angio-oedeem (CSU)

CSU wordt gediagnosticeerd wanneer de urticaria langer dan 6 weken aanwezig is en wanneer is vastgesteld dat een schijnbaar langdurige episode van urticaria niet het gevolg is van terugkerende episoden van acute urticaria. Er is gewoonlijk geen aanwijsbaar voedsel of medicijn dat de urticaria veroorzaakt en gezien de incidentie van het vinden van een voedselallergeen als oorzaak wanneer de urticaria langer dan zes weken aanhoudt, wordt een huidtest of RAST-test voor voedselallergie niet aanbevolen. De laesies kunnen zeer verschillend van vorm of grootte zijn, maar zijn ruwweg cirkelvormig. Ze voelen enigszins geïndureerd aan (niet vlak) en de individuele laesies duren 12 tot 24 uur. Dit laatste kenmerk onderscheidt het ook van induceerbare urticaria met uitzondering van vertraagde drukurticaria. Angio-oedeem komt eveneens voor in ongeveer 40% van de gevallen en kan de lippen, tong, keelholte en ledematen betreffen, maar niet het strottenhoofd, en verstikking is geen risico. De spontane remissie bedraagt 65% binnen 3 jaar, 85% binnen 5 jaar, en 98% binnen 10 jaar.

CSU is niet geassocieerd met atopie, d.w.z. er is een verhoogde incidentie van atopische dermatitis, allergische rhinitis, of astma vergeleken met de incidentie van deze aandoeningen in afwezigheid van chronische urticaria, hoewel hun IgE niveau, als groep, hoger is dan normaal. Sommige patiënten zijn dermatografisch, hoewel dit meestal van mildere graad is dan bij het eerder beschreven IgE-afhankelijke dermatographisme. De dermatografie kan wisselen en de urticaria kan variëren van ernstig tot mild of kan met tussenpozen afnemen. Deze personen hebben een normaal aantal witte bloedcellen en een normale erytrocytenbezinkingssnelheid (ESR) en hebben geen aanwijzingen voor systemische ziekte. CSU lijkt geen allergische reactie in de klassieke zin te zijn, hoewel IgE-antilichamen hierbij betrokken kunnen zijn en er geen extern allergeen nodig is om het proces op gang te brengen of te laten voortduren. Het verschilt van allergeen-geïnduceerde huidreacties of van fysisch geïnduceerde urticaria (b.v. dermatografie of koude urticaria) in die zin dat histologisch onderzoek een prominent cellulair infiltraat rond kleine venulen aantoont, met een verhoogd aantal mestcellen.

Associatie met auto-immuun schildklierziekte

Patiënten met CSU hebben een verhoogde frequentie van Hashimoto’s thyroiditis. Er is een associatie vastgesteld met de aanwezigheid van antilichamen tegen thyroglobuline, of een van microsomeren afgeleid antigeen (peroxidase), zelfs als de patiënten euthyroïd zijn. De incidentie van schildklier-autoantilichamen bij patiënten met chronische urticaria is ongeveer 24%. De schildklierfunctie en schildklierantilichamen moeten bij alle patiënten met chronische urticaria worden gecontroleerd. Er zijn geen gegevens die erop wijzen dat een van deze antilichamen pathogeen is in termen van netelroosvorming en er wordt aangenomen dat dit geassocieerde, parallelle, auto-immune gebeurtenissen zijn.

Autoallergie

Er is een verhoogde incidentie van IgE-antilichamen tegen autoallergenen die een pathogene betekenis zouden kunnen hebben. Naast de eerder genoemde IgG-antilichamen tegen thyroperoxidase en thyroglobuline, is er ook een hoge incidentie van IgE-antilichamen tegeniperioxidase. Om pathogeen significant te zijn, zou schildklierantigeen echter in de huid aanwezig moeten zijn. Bij het screenen van genen op IgE-antilichamen die niet aanwezig zijn bij normale controles en die gericht zijn tegen zelf-antigenen, werd een zeer groot aantal geïdentificeerd. De meest prominente was IgE anti-interleukine 27. Interleukine 27 is wel in de huid aangetroffen, maar is epidermaal en de epidermis is normaal bij CSU. Onderzoek bij patiënten met atopische dermatitis zou van groot belang zijn.

Behandeling

Behandeling van acute urticaria en angio-oedeem

Identificatie van de oorzakelijke allergenen, op basis van de klinische voorgeschiedenis en bloedonderzoek of huidonderzoek naar specifieke IgE-antistoffen, zal de persoon met urticaria en angio-oedeem in staat stellen om pathogene allergenen te vermijden. Wanneer een reactie op medicatie werd geïmpliceerd, bijvoorbeeld NSAID’s of antibiotica, moet de arts alternatieve geneesmiddelengroepen identificeren voor toekomstige behandeling, en indien mogelijk huidtesten uitvoeren met antibiotica om de diagnose van specifieke antibiotica-allergie te bevestigen of te weerleggen. Acute aanvallen van urticaria of angio-oedeem kunnen met H1-antihistaminica worden behandeld. Behandeling met 1% menthol in waterige crème kan de jeuk onderdrukken. Omdat jeuk kan optreden op plaatsen waar strakke kleding in contact komt met de huid, is het raadzaam losse kleding te dragen. De jeuk is erger in warme omstandigheden, en een koele temperatuur, vooral in de slaapkamer, wordt aanbevolen. Als urticaria en angio-oedeem zijn opgetreden tijdens een systemische anafylaxereactie, moet de patiënt een auto-injector met epinefrine krijgen om bij zich te dragen. Heel vaak treedt een episode van urticaria op zonder enige verklaring of blijvende klinische betekenis, en zonder enig risico op herhaling. Patiënten die niet reageren op antihistaminica kunnen worden behandeld met een afnemende kuur van corticosteroïden.

Fysiek geïnduceerde Urticaria

Aandoeningen zoals koude-urticaria, cholinerge (gegeneraliseerde warmte) urticaria, en dermatographisme kunnen worden behandeld met antihistaminica zoals cetirizine of loratidine. Indien deze zo ernstig zijn dat de reactie hierop onvoldoende is, kunnen hogere doses dan normaal worden gebruikt (bijvoorbeeld loratidine of cetirizine 10 mg tot 4 maal per dag). In sommige gevallen, wanneer het ernstig is, kan een bepaald geneesmiddel worden geprobeerd, bijvoorbeeld cyproheptadine 4-8 mg, 3-4 maal per dag, om koude urticaria te behandelen of hydroxyzine 50 mg vier maal per dag voor cholinerge urticaria. Zonne-urticaria (door licht veroorzaakte urticaria) wordt behandeld met antihistaminica en zonnefilters, indien de gevoeligheid voor u.v. golflengten is. Gevoeligheid voor golflengten van zichtbaar licht is bijzonder moeilijk omdat de symptomen zowel binnen als buiten kunnen optreden. Vertraagde drukurticaria is een uitzondering waarbij de symptomen meer lijken op CSU (waarmee het vaak wordt geassocieerd) en reageert slecht op antihistaminica. Het kan worden behandeld met omalizumab of cyclosporine. Het reageert wel op corticosteroïden, maar chronisch gebruik wordt niet aanbevolen.

Chronic Spontaneous Urticaria

De eerste generatie antihistaminica is niet langer nodig omdat we uitstekende alternatieven hebben wanneer antihistamine-resistentie wordt aangetroffen. De toevoeging van 25-50 mg hydroxamine of difendyramine voor het slapen gaan kan helpen bij slapeloosheid of restje jeuk als de urticaria verder zodanig onder controle is dat aanvullende middelen overbodig zijn. H-2 receptor antagonisten en leucotriënen antagonisten worden niet langer aanbevolen; er is geen goed bewijs van werkzaamheid buiten het placebo-effect.

Wanneer de respons op antihistaminica onbevredigend is, is het middel van keuze Omalizumab dat maandelijks wordt toegediend als een subcutane injectie van 150 mg of 300 mg. Het UAS-7 instrument meet jeuk en urticaria op een schaal van 0 – 3 en vermenigvuldigt met 7 dagen/week. Een score van 42 is dus maximaal (slechtst). Het is een nuttig instrument voor het volgen van het klinisch beloop van patiënten en werd gebruikt in drie fase 3-studies met telkens meer dan 300 patiënten. Er werd een opvallende vermindering van de symptomen waargenomen bij patiënten die refractair waren voor antihistaminica en leucotrieenantagonisten, met een wekelijkse score van 6 of minder bij ongeveer 60-70% van de patiënten en een volledige controle, d.w.z. een score van nul, bij 40-50%.

Figuur – Symptoomscore die de respons aantoont op 300 mg omalizumab versus placebo tijdens een proef van 6 maanden.

Wanneer de therapie na een proef van 6 maanden werd stopgezet, kwamen de symptomen terug, en latere studies suggereren dat zelfs 1 jaar niet voldoende is om het geneesmiddel te kunnen stoppen en een aanzienlijk aantal patiënten te hebben dat niet terugvalt. We weten wel dat het herstarten van omalizumab nadat een terugval is opgetreden opnieuw tot een uitstekende ziektecontrole leidt. Angio-oedeem of symptomen van vertraagde drukurticaria reageren samen met de urticaria.

De mate van respons suggereert twee groepen van patiënten. Er zijn snelle responders, d.w.z. met één week (d.w.z. één injectie), terwijl anderen een langzamere, progressieve vermindering van de symptomen vertonen gedurende 16 weken, d.w.z. 4 injecties. De IgE-niveaus dalen snel na de toediening tot nul, gebonden IgE (aan mestcellen en basofielen) lijkt te dissociëren in de aanwezigheid van omalizumab, en de IgE-receptor wordt gedereguleerd. Een of meer van deze factoren kunnen leiden tot mestceldesensibilisatie, die, afhankelijk van welk effect overheerst, verantwoordelijk is voor de snelle en langzamer reagerende personen. Wanneer de respons na ten minste 4 doses onbevredigend lijkt, kan men verder verhogen tot 450 mg of zelfs 600 mg of het interval van een dosis van 300 mg verlagen tot elke 2-3 weken. Dit is gedeeltelijk gebaseerd op ervaring met het in de handel brengen en is niet formeel onderzocht. Hoewel de doses 150 tot 300 mg zijn goedgekeurd, toonden alle studies een superieure werkzaamheid aan bij 300 mg.

Als antihistaminica 45% van de patiënten behandelen, en omalizumab succesvol is bij de resterende 55%, wordt geschat dat beide geneesmiddelen effectief zouden moeten zijn bij ongeveer 83% van de patiënten met CSU. Wanneer een reactie op omalizumab niet wordt gezien, is cyclosporine het volgende geneesmiddel van keuze. Een typische dosis voor volwassenen is 200 mg en het wordt aanbevolen om 3,5 mg/kg niet te overschrijden. Vanwege de mogelijke bijwerkingen op de nierfunctie en de bloeddruk worden de patiënten om de 4-6 weken gecontroleerd op BUN, creatinine, urine-eiwit en bloeddruk. Het middel kan veilig worden gebruikt en de meeste patiënten zijn vrij van bijwerkingen. Als cyclosporine wordt gestaakt als er een nadelig effect op creatinine of bloeddruk optreedt, keert dit gewoonlijk binnen 3 weken om. Frequente controle is essentieel. De werkzaamheid van cyclosporine bedraagt eveneens ten minste 70%, evenals die van omalizumab en was voorheen het geneesmiddel bij uitstek voor patiënten die resistent waren tegen antihistaminica. Het geschatte succespercentage van de drie geneesmiddelen na elkaar, d.w.z. na het falen van antihistaminica en omalizumab, is 93%.

In het geval van falen met alle drie, zijn er geen studies die aanbevelen wat te doen. Middelen die eerder zijn geprobeerd en waarvan niet duidelijk is aangetoond dat ze meer effect op de ziekte hebben dan een placebo-effect van 25-30%, zijn dapson, sulfasalazine, hydroxychloroquin, IV gammaglobuline en methotrexaat. Tacrolimas behoort tot dezelfde geneesmiddelencategorie als cyclosporine en zou een alternatief kunnen zijn. Corticosteroïden kunnen acuut worden gebruikt, maar niet chronisch, voor bijzonder ernstige episoden. Veertig mg/dag gedurende drie doses (stoppen zonder afbouwen) is voldoende om angio-oedeem te behandelen. Een langere kuur die met 5 mg/dag wordt afgebouwd (in totaal 10 dagen) kan tijdelijk verlichting brengen terwijl men alternatieve middelen overweegt. Kleine aantallen patiënten (anekdotisch) hebben gereageerd op omalizumab en lage-dosis cyclosporine in combinatie.

Urticariële vasculitis kan op vergelijkbare wijze worden behandeld, maar andere middelen (die doorgaans minder effectief zijn voor CSU) kunnen worden geprobeerd, zoals dapsone, hyroxychloroquine, of colchicine. Hydroxychloroquine kan bijzonder nuttig zijn voor de behandeling van het hypocomplementaemisch urticarieel vasculitissyndroom. De verschillende vormen van urticariële vasculitis maken minder dan 1% van alle chronische urticaria uit. Bevestiging door huidbiopsie is nodig. Aanwijzingen voor de aanwezigheid zijn koorts, betrokkenheid van andere organen dan de huid, petechiën en/of pupura, of laesies die littekenvorming vertonen of 36 uur of langer duren.