Totale parenterale voeding: hoe de risico’s te beperken

Totale parenterale voeding houdt in dat een complexe mix van glucose, lipiden, aminozuren, elektrolyten, vitaminen en sporenelementen via de bloedsomloop wordt toegediend wanneer het lichaam voeding op geen enkele andere manier kan verdragen. Het wordt vaak gebruikt om ondervoede patiënten voor te bereiden op een grote operatie en wordt gebruikt bij gastro-intestinale aandoeningen, zoals ischemische darmziekten en fistels. Het vereist een langdurige veneuze toegang met behulp van een katheter, die een reeks geassocieerde complicaties met zich meebrengt.

Vóór 1998 was de standaardzorg voor TPN-lijnen in het Royal Liverpool Hospital gefragmenteerd en niet gebaseerd op bewijs. Er was een voedingsteam, maar het was onduidelijk wie de verantwoordelijkheid had voor het inbrengen van de lijn en de zorg was lukraak. Geen enkel verpleegkundig of medisch team had directe verantwoordelijkheid voor patiënten die TPN kregen en dit kwam tot uiting in een infectiepercentage tot 20%. Aanwijzingen dat de klinische praktijk niet van een constant hoog niveau was, gaven reden tot bezorgdheid.

In een poging om het aantal complicaties te verminderen, werd het beheer van TPN-lijnen onderzocht en werden probleemgebieden geïdentificeerd. Het was duidelijk dat nieuwe, op bewijsmateriaal gebaseerde richtlijnen en permanente educatie van het personeel over alle aspecten van intraveneuze voeding nodig waren. Twee bezoeken aan een regionale voedingseenheid en een literatuurstudie maakten duidelijk welke aspecten van de zorg moesten worden aangepakt.

Dit artikel doet verslag van de evidence-base op basis waarvan schriftelijke richtlijnen en onderwijspakketten werden ontwikkeld, en een audit die de effectiviteit van de herziene praktijk onderzocht. De richtlijnen en onderwijspakketten komen overeen met de normen van de British Association for Parenteral and Enteral Nutrition.

Door de resultaten van een vroegtijdige audit kon op een van de chirurgische afdelingen een speciale afdeling worden geopend voor patiënten die TPN nodig hadden. Alle verpleegkundigen kregen de gelegenheid om onder toezicht in de unit te werken, om opleiding en beoordeling te vergemakkelijken, voordat zij bevoegd werden geacht om voor voedingslijnen te zorgen. Er werd ook een oefenroutine voor verpleegkundigen ingevoerd.

Inbrengen van de lijn

Het complicatiepercentage en de ontwikkeling van katheter sepsis zijn omgekeerd evenredig met de ervaring van de bediener (Armstrong et al, 1986). Het inbrengen van de lijn moet daarom worden uitgevoerd door een specialist-registrar of -consulent die verbonden is met het voedingsteam in de operatiekamer met gebruikmaking van Hickman-katheters met één lumen: katheters met meerdere lumen verhogen het risico op infectie (Early et al, 1990; McCarthy et al, 1987). Specifieke langetermijnkatheters hebben een Dacron manchet op ongeveer 30 cm van de hub. Deze vormen een barrière voor opstijgende organismen en stabiliseren de katheter.

De subclavische venen zijn de voorkeursinbrengplaatsen voor voedingslijnen omdat ze gemakkelijker te hanteren zijn. De uittredeplaats is gemakkelijk toegankelijk en de lijn is stevig op de huid van de patiënt bevestigd. Toegang via de halsader bemoeilijkt de verzorging van de uittredeplaats en de katheternaaf (Elliot et al, 1994).

De insteekplaats is een belangrijke bron van katheterkolonisatie (Dhagastani et al, 1996). Deze en het omringende gebied moeten worden gereinigd met chloorhexidine 0,5% in alcohol 70% (Hydrex) voordat steriele doeken worden aangebracht (Elliot et al, 1994). De lijn moet onder de huid worden getunneld, aangezien dit in verband wordt gebracht met een lager infectiepercentage (Keohane et al, 1983). Zodra de lijn in situ is en het bloed via het lumen is opgezogen, moet deze met een heparine-natriumoplossing (10 eenheden/ml) (Hepsal) worden gespoeld om de doorgankelijkheid te verzekeren, en vervolgens op zijn plaats worden gehecht.

Er is tegenstrijdig bewijsmateriaal over de vraag of toepassing van een antisepticum op de inbrengplaats bacteriële besmetting vermindert (Conly et al, 1989; Maki et al, 1991). Om het zicht op de plaats te vergemakkelijken, moet een occlusief doorzichtig verband worden gebruikt, aangezien dit het aantal keren dat de plaats wordt verstoord, zal verminderen.

De katheterhub is geïmpliceerd als een belangrijke toegangspoort voor micro-organismen die katheter-gerelateerde sepsis veroorzaken. Salzman en Ruben (1993) melden dat reiniging met 70% ethanol de microbiële besmetting drastisch vermindert. Chloorhexidine in alcohol is ook een effectief huiddesinfectiemiddel gebleken (Maki et al, 1991; Baranowski, 1993). Aanbevolen wordt om katheterhubs te reinigen met een oplossing van chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%.

Nadat de aansluiting is gereinigd en een naaldloos IV toedieningsapparaat (Bionector) is aangebracht, moet een gaaskompres rond de plaats van de aansluiting worden gewikkeld en met tape worden vastgezet om het risico van besmetting te verminderen. Het plaatsen van een afscherming rond de katheternaaf om ervoor te zorgen dat deze niet in contact komt met de huid, vermindert de incidentie van kathetergerelateerde sepsis van 39% tot 8% (Stotter et al, 1987). De lijn kan dan op de borst van de patiënt worden opgerold tot de positie is bevestigd en de voeding kan beginnen.

Het gebruik van profylactische antibiotica lijkt katheter-gerelateerde sepsis niet te voorkomen (Dhagastani et al, 1996), sterker nog, het kan het ontstaan van resistentie bevorderen (Elliot et al, 1994).

Een röntgenfoto van de borst sluit andere complicaties in verband met het inbrengen van de katheter uit, zoals pneumothorax en hemothorax, en bevestigt de juiste plaatsing van de katheter.

Betere aseptische techniek

Effectieve infectiecontrole is essentieel. Het aantal personeelsleden dat slangen hanteert, sets vervangt en katheters en ingangsplaatsen manipuleert, moet tot een minimum worden beperkt (Elliott et al, 1994). Wanneer een gespecialiseerd team nauwgezet zorg draagt voor TPN-lijnen, daalt het infectiepercentage van 25-33% tot 4% (Faubian et al, 1986).

Infectie: preventie en vroegtijdige opsporing

De nauwgezette zorg voor intraveneuze lijnen speelt een grote rol bij het voorkomen van infectie (Dhagastani et al, 1996). Oorzaken van infectie bij voedingslijnen zijn onder meer:

– Verkeerd type lijn met meerdere ingangspoorten;

– Slechte plaatsing of onjuiste inbrengingstechniek;

– Verkeerd gebruik van lijnen, inclusief toediening van andere vloeistoffen of geneesmiddelen via de lijnen.

Het lagere infectiepercentage op de afdeling voorkwam niet dat lijnen voortijdig werden verwijderd. Ondanks aanwijzingen dat systemische en plaatselijke infectie van centrale lijnen een laaggradige pyrexie kan veroorzaken (Elliott et al, 1994), werden katheters ten onrechte verwijderd wanneer patiënten een pyrexie ontwikkelden. Duidelijke richtlijnen om te helpen bij het identificeren en behandelen van vermeende katheter-gerelateerde infectie waren duidelijk nodig.

Andere oorzaken van pyrexia moeten worden uitgesloten voordat de lijn wordt verwijderd voor kweek. Wanneer er een systeem van strikte aseptische zorg bestaat, moet de lijn worden beschouwd als een mogelijke bron van infectie, niet als een waarschijnlijke oorzaak. Postoperatieve pyrexie kan onverklaard blijven en spontaan verdwijnen.

Routinematige toediening van antibiotica bij pyrexiale patiënten moet worden ontraden (er is geen bewijs dat ze effectief zijn), terwijl de incidentie van antibiotica-gerelateerde complicaties en het ontstaan van resistente organismen aanzienlijk is.

Identificeren van infectie

Lokale infecties kunnen optreden op de plaats van uitgang of langs het spoor van een getunnelde lijn. Ontsteking zonder exsudaat duidt niet altijd op infectie. Indien pus aanwezig is, kan de diagnose infectie worden gesteld (Salzman en Rubin, 1995).

Systemische infecties zijn moeilijker te herkennen. Lage pyrexie, die niet reageert op antibiotica, of leukocytose met hypotensie kunnen duidelijk zijn. Er zijn gewoonlijk geen duidelijke tekenen van lokale infectie en geen andere duidelijke bron van de septikemie (Salzman and Rubin, 1995). Systemische infectie kan worden bevestigd wanneer hetzelfde organisme wordt geïsoleerd uit perifere bloedkweken en een van de volgende:

– Bloedkweken uit de centrale lijn;

– Exsudaat op de katheterplaats;

– Kweek van de katheternaaf.

Bij elke patiënt die zich met pyrexie presenteert, moet een volledig septisch onderzoek worden verricht. Bloedkweken moeten worden verkregen van de centrale lijn en een perifere bron. Swabs moeten worden verkregen van de exit-site, katheter hub en elke andere mogelijke bron, zoals een wond of drain site.

Exit-site infecties kunnen meestal worden behandeld met systemische antibiotica en lokale zorg zonder het verwijderen van de katheter. Tunnelinfecties zijn meestal moeilijker te behandelen en vereisen intraveneuze antibiotica. Deze kunnen snel verlopen en het kan nodig zijn de katheter te verwijderen (Salzman and Rubin, 1995).

Wanneer een systemische infectie mogelijk is, moet de voeding worden gestopt en de lijn worden afgesloten met heparine-natriumoplossing (Hepsal) (Sizer et al, 1996). Intraveneuze vloeistoffen moeten worden toegediend via een perifere intraveneuze canule om hydratatie te verzekeren terwijl de voedingslijn niet in gebruik is. Het resultaat van de bloedkweek moet binnen 24 uur bekend zijn. Als de toestand van de patiënt het toelaat, moet antibiotische therapie worden ingehouden totdat een organisme is geïsoleerd.

Gaillard (1990) toonde aan dat het inwendige lumen van een gekoloniseerde katheter kan worden gesteriliseerd met een antibioticum waartegen het organisme gevoelig is. Voorgesteld werd dat het toedienen van het juiste antibioticum met behulp van een slottechniek gedurende twee uur de bacterie zou doden. Dit is echter niet bevestigd in studies bij mensen. Uit onderzoek van Krzywda et al. (1995) bij mensen bleek dat het inbrengen van een hoge concentratie van een antimicrobieel middel in een lumen met behulp van een slottechniek gedurende 12 uur effectief was (behalve tegen candida-infecties), waarna de katheter met zoutoplossing werd gespoeld om de lijn vrij te maken.

Als de pyrexie afneemt en de toestand van de patiënt stabiel is, moet de voeding binnen 48 uur worden hervat. Antibiotische therapie moet worden voortgezet via een extra perifere IV canule gedurende de aanbevolen periode. Het speciale TPN lumen mag niet worden gebruikt voor toegang tot de medicatie zodra de voeding is hervat (Kruse en Nipurn, 1993).

Vroegtijdige herkenning van symptomen die verband houden met pyrexie en lijninfectie kan onnodige verwijdering van de lijn voorkomen. Vroegtijdige opsporing van een geïnfecteerde lijn zorgt ervoor dat zo snel mogelijk met de juiste behandeling wordt begonnen en geïnfecteerde lijnen kunnen worden geborgen. Het is essentieel om de lijn te verwijderen in gevallen van septische shock gerelateerd aan een geïnfecteerde katheter.

Geblokkeerde lijnen: preventie en behandeling

Wanneer parenterale voeding is afgesloten, moeten de pomp en de toedieningsset worden gecontroleerd. Er mogen geen knikken in de lijn zitten en er mag geen externe druk op staan. Door de patiënt te vragen van houding te veranderen door te gaan staan of door de arm boven het hoofd op en neer te bewegen, kan de stroom weer op gang komen als de katheterpunt tegen de vaatwand wordt gedrukt.

Er moet een röntgenfoto van de borstkas worden gemaakt om er zeker van te zijn dat de katheter niet geknikt of gedraaid is. Als de katheter nog steeds occlusief is, kan dit het gevolg zijn van fibrineschedevorming, bloedstolsels, lipide-afzettingen of het neerslaan van medicijnen of mineralen en elektrolyten (Holcombe et al, 1992; Johnston et al, 1992).

Fibrine-afzettingen en bloedstolsels

Fibrineschedevorming kan gedurende enkele dagen of binnen 24 uur na katheterplaatsing optreden (Wickham et al, 1992). Afsluiting van de lijn kan optreden na bloedafname of toediening van bloedproducten, doordat afzettingen van het bloedresidu zich langs het lumen kunnen vormen (Baranowski, 1993). Onzorgvuldig spoelen kan leiden tot aspiratie van bloed in de kathetertip en daaropvolgende stolling (Riella en Scribner, 1976).

Urokinase is een veilig middel voor het vrijmaken van centrale lijnen waarvan wordt gedacht dat ze zijn afgesloten met bloedstolsels (Baranowski, 1993; British Committee for Standards in Haematology, 1997; Wickham et al, 1992), en is effectief in 92% van de gevallen (Bagnall-Reeb and Ruccionne, 1993). Er is een kleine dosis nodig, zodat systemische fibrinolyse onwaarschijnlijk is (BCSH, 1997). Patiënten met een voorgeschiedenis van actieve bloedingen, bloeddyscrasieën en andere relevante voorgeschiedenis moeten met voorzichtigheid worden behandeld.

De procedure houdt in dat 5.000 eenheden per ml gelijk aan het kathetervolume (Baranowski, 1993) voorzichtig in de katheter worden geïnjecteerd met een heen-en-weergaande beweging om de vermenging in het lumen te maximaliseren. Er moet een injectiespuit van 10 ml worden gebruikt – bij een kleinere maat neemt de druk in het lumen toe en kan de katheter breken (Wickham et al, 1992; Riella and Scribner, 1976).

De gemiddelde tijd tot het klaren van de katheter is 27,4 minuten (Lawson et al, 1982). Aanbevolen wordt dat de oplossing minimaal 30 minuten en maximaal twee uur in de lijn blijft. Als de stroming niet hervat nadat de oplossing is teruggetrokken, moeten nog eens 10.000 eenheden worden toegediend en maximaal zes uur worden gelaten, eventueel gedurende de nacht (Bagnall-Reeb en Ruccione, 1993; Holcombe et al, 1992).

Lipidevorming

Lipideafzettingen kunnen een witte of crèmekleurige wasachtige substantie vormen langs het inwendige lumen van de lijn (Baranowski, 1993; Holcombe et al, 1992). Het is niet bekend waarom dit gebeurt. Geleidelijk toenemende weerstand gedurende twee tot drie dagen leidt tot volledige blokkering (Johnston et al, 1992). In dergelijke gevallen moet een 4 ml oplossing van 70% ethanol voorzichtig in het lumen worden ingebracht en gedurende een uur op zijn plaats worden gehouden (Pennington and Pithie, 1987) om de katheter te deblokkeren. Wanneer cyclische voeding plaatsvindt, helpt het dagelijks doorspoelen van de lijn met 10 ml 20% ethanoloplossing om de opbouw van slib dat tot occlusie leidt te voorkomen (Johnston et al, 1992). Indien niet bekend is of occlusie wordt veroorzaakt door lipiden of stolsels, wordt aanbevolen eerst urokinase te proberen (Holcombe et al, 1992).

Indien occlusie wordt veroorzaakt door lipiden, kan de urokinase de lijn volledig blokkeren; dit kan echter ongedaan worden gemaakt door een ethanol slot (Pennington en Pithie, 1987).

Precipitatie van geneesmiddelen of mineralen

Precipitatie is waarschijnlijker als TPN enkele dagen na de bereiding wordt gebruikt en samen met andere geneesmiddelen wordt toegediend (Wickham et al, 1992). Indien een neerslag van medicatie of mineralen wordt vermoed, moet het advies van de apotheekafdeling worden ingewonnen om ervoor te zorgen dat de juiste oplossing wordt gebruikt om de lijn te deblokkeren. Zoutzuur verlaagt de pH-waarde, terwijl natriumbicarbonaat deze verhoogt. Beide kunnen blokkades veroorzaakt door bepaalde antibiotica en heparine doeltreffend opheffen.

Hydrochloorzuur is ook met succes gebruikt om onoplosbaar calciumfosfaat neerslag op te lossen (Baranowski, 1993; Wickham et al 1992). Wanneer niet bekend is op welke wijze de pH-balans moet worden gewijzigd, kunnen beide methoden worden geprobeerd alvorens over te gaan tot verwijdering van de katheter (Holcombe et al, 1992). Aangezien het volume van een afgesloten katheter niet bekend is, mag geen extreme kracht worden gebruikt.

Preventie

Vele auteurs bevelen regelmatige spoeling aan om de doorgankelijkheid van de lijn te behouden en ophoping van stoffen langs het lumen van de katheter te voorkomen. Gehepariniseerde zoutoplossing is een aanvaardbare oplossing; het volume moet tweemaal dat van het lumen van de lijn zijn (Baranowski, 1993). Oplossingen van 10 eenheden per ml (Cottee, 1995), en 50 eenheden per ml (BCSH, 1997) zijn succesvol gebleken.

Vóór en na de gehepariniseerde oplossing moet een zoutoplossing van ten minste 10 ml worden ingebracht als de lijn wordt gebruikt voor medicamenteuze therapie en bloedafname of infusie. Holcombe (1992) stelt voor de lijn routinematig vóór elke lijnwisseling te spoelen met 10 ml 0,9% zoutoplossing. De frequentie varieert van zes uur tot wekelijks.

Het is van vitaal belang een positieve-drukspoeltechniek te gebruiken om het risico van bloedterugvloeiing in de katheter te minimaliseren en zo de vorming van bloedklonters te voorkomen (Goodwin en Carlson, 1993). De positieve druk wordt bereikt door de katheter af te klemmen vlak voordat de spoeling is voltooid, bijvoorbeeld wanneer de plunjer van de spuit naar voren beweegt (Riella en Scribner, 1976).

Auditresultaten

Data werden verzameld over 235 episodes van voeding tussen mei 1998 en augustus 2001 waarbij de richtlijnen werden toegepast. De eerste resultaten waren veelbelovend: het aantal infecties en complicaties nam sterk af als de richtsnoeren werden gevolgd. Problemen in verband met geblokkeerde lijnen leidden tot een nieuw literatuuronderzoek en een wijziging van het beleid na 12 maanden. De geproduceerde gegevens werden gebruikt om te wijzen op de behoefte aan een speciale voedingseenheid en een verpleegkundig specialist voeding, die zijn opgezet.

Tegen augustus 2001 waren 235 lijnen ingebracht, 77 perifeer en 158 met behulp van centrale lijnkatheters.

Er waren geen complicaties bij 188 (80%) van de lijnen. Tien (4%) werden verwijderd als gevolg van infectie, een aanzienlijke vermindering ten opzichte van het vorige percentage van maximaal 20%. Geen van de volgens de richtlijnen geplaatste en verzorgde katheters (met een getunnelde Hickman-katheter met enkelvoudig lumen) raakte geïnfecteerd.

Acht (3%) katheters hadden problemen met de stroomafgifte. Geblokkeerde katheter episodes werden geassocieerd met langdurige voeding en er werd gedacht dat dit de oorzaak was van lipide opbouw in plaats van trombus vorming. Drie (1%) katheters werden verwijderd omdat de lijnen werden gebroken door een verkeerde spoeltechniek, en negen perifeer ingebrachte lijnen (4%) werden verwijderd vanwege flebitis. Vijftien (7%) werden verwijderd om andere redenen, waaronder de katheters die eruit vielen, werden uitgetrokken of problemen met de vervaardiging van de katheter zelf.

Conclusie

De Davies Parenterale Voedingseenheid is nu drie jaar open en heeft het aantal complicaties verminderd. Voortdurende opleiding van het personeel zal worden voortgezet, met inbegrip van een introductiedag voor huispersoneel, en gegevens zullen regelmatig worden gepresenteerd op auditvergaderingen. Verpleegkundigen van andere afdelingen krijgen de kans om tijd door te brengen op de afdeling om ervoor te zorgen dat de expertise wordt gedeeld. De audit heeft aangetoond dat het inbrengen van een juiste lijn en de juiste behandeling ervan infecties praktisch kunnen voorkomen. Het team erkent de noodzaak van verdere werkzaamheden op dit gebied en de audit is nog gaande.