LETTERS TO THE EDITOR

Tetanie en convulsies: beginsymptomen bij de ziekte van Crohn

Tetania y convulsiones, síntomas de debut de la enfermedad de Crohn

Key words: Ziekte van Crohn. Malabsorptie. Hypocalcemia.

Palabras clave: Ziekte van Crohn. Malabsorción. Hypocalcemie.

Dear Editor,

De klinische presentatie van de ziekte van Crohn is zeer variabel. Chronische diarree, abdominale pijn en gewichtsverlies zijn de meest voorkomende beginsymptomen. Zelden omvat de klinische presentatie symptomen die secundair zijn aan totale of gedeeltelijke malabsorptie van voedingsstoffen, waaronder vitamines of spoorelementen, zoals in het volgende gevalsverslag.

Gevalverslag

Een 64-jarige man, zonder opmerkelijke voorgeschiedenis wat betreft middelenmisbruik of andere ziekten, werd naar de spoedgevallendienst verwezen na een episode van gegeneraliseerde tonisch-clonische bewegingen gedurende enkele minuten. Een week daarvoor had hij stijve ledematen en af en toe spierkrampen. Lichamelijk onderzoek toonde een veranderd bewustzijnsniveau (stupor), zweterigheid en hypertonie van de bovenste en onderste ledematen. Verder werden Trousseau en Chvostesk tekenen beoordeeld en waren positief. Aan de andere kant waren de vitale functies normaal, evenals het cardiopulmonale en abdominale onderzoek. Laboratoriumparameters toonden leukocytose (14,6 K/µL, ) en hypokaliëmie (2,5 mEq/L ). Andere parameters zoals hemoglobine, hematocriet, glucose, ureum, creatinine, en natrium waren echter normaal. In deze context werden met spoed een CT-scan van de hersenen en een elektro-encefalogram gemaakt, die geen afwijkingen vertoonden. Tijdens zijn ziekenhuisopname, bevestigden diepgaande laboratoriumtesten milde leukocytose en hypokaliëmie, en toonden hypoproteïnemie (6,3 g/dL ), hypocalciëmie (calcium 3,9 mg/dL , geïoniseerd calcium 1,99 mg/dL ), en hypomagnesemie (1 mg/dL ). Andere parameters, waaronder C-reactief proteïne, en nier- en leverprofielen waren normaal. De parathyroïdhormoonspiegel was verhoogd (124,5 pg/mL ) en de serum 25-hydroxyvitamine D3-spiegel was verlaagd (10,1 nmol/l ). Voor het overige werden typische malabsorptieve syndromen, zoals coeliakie, uitgesloten.

In dit scenario werd de patiënt opnieuw gevraagd naar gastro-intestinale symptomen en deze keer gaf hij commentaar op een afname in de consistentie van de ontlasting in de laatste 3-4 jaar zonder buikpijn of andere symptomen. Daarom werd een colonoscopie geïndiceerd, die een actieve ziekte van Crohn liet zien met uitgebreide betrokkenheid van het ileum. Bovendien werd een barium radiologie van de dunne darm en een abdominale CT scan verricht (Fig. 1). Er werden geen veranderingen waargenomen in het duodenum en jejunum. De klinische en laboratoriumafwijkingen waren opgelost na een passende behandeling met systemische corticosteroïden, samen met calcium en magnesium. De patiënt ontwikkelde echter na verloop van tijd een corticode-afhankelijkheid, waarbij azathioprine werd geïntroduceerd in de onderhoudsbehandeling. Uiteindelijk bereikte de patiënt een steroïdvrije remissie en bleef asymptomatisch met normale magnesium- en calciumspiegels.

Discussie

De ziekte van Crohn, vooral die van de dunne darm, wordt vaak geassocieerd met tekorten aan voedingsstoffen. Dit laatste is meestal subklinisch, maar kan soms leiden tot gewichtsverlies, groeiachterstand, vermoeidheid, osteopenie, spierkrampen, bloedarmoede, verminderde immuniteit en zelfs tot tetanie en toevallen. Anderzijds is een magnesiumtekort gemeld bij 14-33 % van de patiënten met de ziekte van Crohn, een calciumtekort bij 14 % en een verlaagde vitamine D-spiegel bij 75 % (1).

Magnesium wordt geabsorbeerd in het proximale jejunum en ileum. Hypomagnesemie kan worden veroorzaakt door verminderde inname, malabsorptie, en/of verhoogde intestinale verliezen. De symptomen worden meestal waargenomen wanneer de magnesiumplasmaspiegel lager is dan 1,2 mg/dL, waarbij spierkrampen, paresthesie, toevallen, tetanie en hartafwijkingen de meest voorkomende symptomen zijn. Bovendien is hypomagnesemie in verband gebracht met ernstige hypocalciëmie (2,3). Anderzijds is vitamine D essentieel voor de opname van calcium in de dunne darm. Net als bij hypomagnesemie zijn gastro-intestinale malabsorptie en slechte inname de belangrijkste oorzaken van het vitaminetekort. Na verloop van tijd veroorzaakt een vitamine D-tekort hypocalciëmie en, bijgevolg, een secundaire stijging van de bijschildklierhormoonspiegel (4-7). Er zijn enkele gevallen bekend waarin de klinische gevolgen van een tekort aan magnesium en calcium bij de ziekte van Crohn worden benadrukt, waarbij het chirurgisch kortedarmsyndroom een van de belangrijkste oorzaken is (8-11).

In onze casusbeschrijving zagen we hoe symptomen zoals tetanie en toevallen verband hielden met hypomagnesemie, vergelijkbaar met andere gerapporteerde gevallen; hypomagnesemie was waarschijnlijk secundair aan gastro-intestinale malabsorptie, en hypocalcemie was het gevolg van het tekort aan magnesium en vitamine D. Andere oorzaken van malabsorptie, zoals coeliakie, werden redelijkerwijs uitgesloten. Daarom stellen wij voor de nadruk te leggen op het belang van voedingstekorten bij de klinische behandeling van patiënten met de ziekte van Crohn en in het bijzonder op het tekort aan magnesium en/of calcium bij patiënten met toevallen of tetanie.

Marina Millán-Lorenzo, Paula Ferrero-León, Manuel Castro-Fernández,
Javier Ampuero-Herrojo, María Rojas-Feria en Manuel Romero-Gómez
Unit voor de klinische behandeling van spijsverteringsziekten & CIBERehd
Hospital Universitario de Valme. Sevilla, Spanje

1. Dieleman LA, Heizer WD. Nutritional Issues in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin N Am 1998;27:435-51.

2. Topf JM, Murray PT. Hypomagnesemia en hypermagnesemia. Rev Endocr Metab Disord 2003;4:195-206.

3. Galland L. Magnesium en inflammatoire darmziekten. Magnesium 1988;7:78-83.

4. McCarthy D, Duggan P, O’Brien M, Kiely M, McCarthy J, Shanahan F, et al. Seizoensgebondenheid van vitamine D-status en botomzet bij patiënten met de ziekte van Crohn. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1073-83.

5. Haderslev K, Jeppesen P, Sorensen H, Mortensen PB, Staun M. Vitamine D-status en meting van markers van botmetabolisme bij patiënten met dunne darm resectie. Gut 2003;52:653-8.

6. Thomas KK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, Shaw AC, Deraska DJ, Kitch BT, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med 1998;338:777-83.

7. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Hercberg S, et al. Prevalentie van vitamine D insufficiëntie in een volwassen normale populatie. Osteoporos Int 1997;7:439-43.

8. Roitg I, Jamard B, Constantin A, Cantagrel A, Mazières B, Laroche M. Severe refractory hipocalcemia in patients with enteropaty: Overweeg hypomagnesemie. Joint Bone Spine 2004;71:251-3.

9. Fagan C, Phelan D. Severe convulsant hypomagnesaemia and short bowel syndrome. Anaesth Intensive Care 2001;29:281-3.

10. Fernández R E, Camarero G E. Paciente con enfermedad de Crohn y convulsiones por hipomagnesesia. Nutr Hosp 2007;22:720-2.

11. Kelly AP, Robb BJ, Gearry RB. Heupocalciëmie en hypomagnesemie: Een complicatie van de ziekte van Crohn. N Z Med J 2008;121:77-9.