Succes hartklepvervanging kan afhangen van leeftijd, type klep

(Reuters Health) – Mensen die een hartklep moeten laten vervangen, staan vaak voor een dilemma: moeten ze een mechanische klep van grafiet of een biologische klep van een koe of varken krijgen? Een nieuwe studie suggereert dat het antwoord afhangt van de leeftijd van de patiënt en welke klep van het hart moet worden vervangen.

Om en nabij 2,5 procent van de Amerikaanse bevolking heeft mogelijk een klepvervanging nodig. Biologische kleppen zijn vatbaarder voor slijtage en kunnen een tweede operatie vereisen. Mechanische kleppen gaan langer mee, maar patiënten moeten levenslang een bloedverdunner slikken om gevaarlijke stolsels en bloedingen te voorkomen.

Het American College of Cardiology en de American Heart Association bevelen momenteel mechanische kleppen aan voor mensen onder de 50 en biologische kleppen voor mensen boven de 70. Tussen die leeftijden, zeggen de groepen, heeft geen van beide typen een duidelijk voordeel.

Maar de nieuwe studie gepubliceerd in het New England Journal of Medicine, die sterftecijfers gebruikte voor 25.445 vervangingsoperaties in Californië van 1996 tot 2013, ontdekte dat het een verschil maakt of patiënten een mitralisklep nodig hebben, die naar de belangrijkste pompkamer van het hart leidt, of een aortaklep, die het bloed regelt dat uit het hart komt.

“Met aortakleppen weerspiegelden onze bevindingen vrij veel wat de richtlijnen suggereren of eigenlijk een vroegere leeftijd zouden kunnen ondersteunen voor het plaatsen van biologische kleppen,” senior studie auteur Dr. Joseph Woo, een cardiothoracale chirurg aan de Stanford University School of Medicine in Californië, vertelde Reuters Health in een telefonisch interview. “Voor de mitralisklep was het precies het tegenovergestelde.”

De kwesties worden echter gecompliceerd door de vraag of de meeste mitraliskleppen echt moeten worden vervangen, evenals de beperkingen van de levensstijl die mechanische kleppen met zich meebrengen, zei dr. Robert Bonow, een voormalig voorzitter van de American Heart Association, die hielp bij het schrijven van de huidige richtlijnen, maar niet betrokken was bij de nieuwe studie.

Bij mitraliskleppen vonden Woo en zijn collega’s bijvoorbeeld dat een varkens- of koeienklep het risico op overlijden binnen 30 dagen meer dan verdubbelde bij patiënten tussen 40 en 49 jaar. Het sterftecijfer was 5,6 procent met een biologische klep tegenover 2,2 procent met een mechanische klep. Maar bij oudere patiënten leek het type apparaat geen verschil te maken in het sterfterisico.

Over de langere termijn deden jongere ontvangers van een biologische klep het ook slechter. In de leeftijdsgroep van 40 tot 49 jaar was het sterftecijfer na 15 jaar 44,1 procent met een biologische klep en 27,1 procent met een mechanische klep. Bij de 50- tot 69-jarigen was het extra risico in verband met een biologische klep niet zo hoog, terwijl er bij oudere patiënten geen verschil was.

De kans op een beroerte was ook hoger bij mensen die een mechanische mitralisklepvervanging ondergingen, maar alleen in de leeftijdsgroep van 50 tot 69 jaar. Het risico op bloedingen was lager bij mitraliskleppatiënten met een biologische klep als ze 50 tot 79 jaar oud waren.

Maar in werkelijkheid moeten de meeste mitraliskleppen worden gerepareerd, niet vervangen, zei Bonow, die het Center for Cardiovascular Innovation leidt aan de Feinberg School of Medicine van de Northwestern University in Chicago.

“Als je een mitralisklepvervanging krijgt, is het beter met een mechanische klep,” vertelde hij Reuters Health per telefoon. “Maar nog beter, laten we een chirurg nemen die het kan repareren. Niet elke mitralisklep kan worden gerepareerd, maar de meerderheid wel.”

Chirurgen geven vaak de voorkeur aan vervanging omdat het minder expertise vereist dan het opnieuw aanpassen van een bestaande klep om te voorkomen dat deze lekt.

Wat betreft de vervanging van de aortaklep, had het type klep dat werd gebruikt geen invloed op de totale mortaliteit. Maar de leeftijd op het moment van vervanging wel.

“Het is slechts marginaal beter om een mechanische klep te krijgen” als je 45 tot 54 jaar oud bent, zei Bonow, maar omgaan met de gevolgen van het krijgen van een mechanische klep levert “enorme levensstijlproblemen” op, omdat ontvangers voor de rest van hun leven een bloedverdunner moeten gebruiken.

“Vaak, als je eenmaal de levensstijlproblemen beschrijft, zullen mensen meestal kiezen voor de biologische klep.”

Dat kan verklaren waarom het Woo-team ontdekte dat biologische kleppen tijdens de studieperiode steeds populairder werden, en 51,6 procent van de gevallen van aortaklepvervangingen in de afgelopen jaren vertegenwoordigden, tegenover 11,5 procent in 1996. Op dezelfde manier, met mitraliskleppen, ging het aandeel van biologische prothesen van 16,8 procent in 1996 naar 53,7 procent in 2013.

Woo erkende dat de nieuwe bevindingen de besluitvorming voor patiënten en hun artsen niet eenvoudiger maken. De resultaten voegen nuances toe aan de aanbevelingen, zei hij.