STAR FRUIT INTOXICATION IN URAEMIC PATIENTEN

Stervrucht, een exotische seizoensvrucht is vermoedelijk afkomstig van Ceylon en de Molukken, maar wordt al vele eeuwen in Zuidoost-Azië en Maleisië verbouwd. Hij behoort tot de familie Oxalidaceae, de soort averrhoa carambola

Fig 1: averrhoa carambola

Hij wordt algemeen aangetroffen in Zuid-China, Taiwan , India, de Filipijnen, Australië, Midden-Amerika, Afrika en Brazilië in de tropische en subtropische gebieden. Het wordt geserveerd als een verse drank, in natura of als een geïndustrialiseerd sap, en gebruikt in restaurants voor decoratieve doeleinden over de hele wereld1,2

Martin et al3 beschreven een uitbraak van hardnekkige hik bij patiënten op een regelmatig programma van hemodialyse na inname van sterfruit dat alleen verbeterde na de hemodialyse sessies. De auteurs beschreven geen tekenen van neurologische betrokkenheid zoals gedragsstoornissen of mentale verwarring.

De hik werd tot 1997 gezien als een curiositeit en niet als een bedreiging. In dat jaar beschreven we 2 patiënten onder dialyse die zich presenteerden met neurologische stoornissen na het eten van stervruchten: een patiënt stierf met convulsies en een andere patiënt verbeterde na een paar hemodialyse sessies4. Beide patiënten hadden de hardnekkige hik als eerste symptomen.

In 19985 publiceerden wij de beschrijving van 6 gevallen van patiënten onder dialyse die een verscheidenheid van neurologische symptomen ontwikkelden na het eten van stervruchten: slapeloosheid, de hik, braken, geestelijke verwarring, stuiptrekkingen. Het extract van stervruchten werd in verschillende hoeveelheden geïnjecteerd in de cisterna magna van muizen of de intracerebroventriculaire holte van ratten en veroorzaakte stuiptrekkingen. Deze eerste waarnemingen3, 4, 5 suggereerden ook dat hemodialyse de toxische stof verwijderde.

Na deze rapporten beschreven Chang JM et al 20006 20 patiënten met nierfalen die neurologische symptomen vertoonden na het eten van sterfruit. Acht patiënten overleden. De tijd tussen inname en begin van de symptomen varieerde van 2,5 uur tot 14 uur. De symptomen varieerden van de hik, bewustzijnsstoornissen, gevoelloosheid van ledematen, verminderde spierkracht tot toevallen. Tien patiënten met abnormale bewustzijnsniveaus ondergingen computertomografische hersenscans, maar er kon geen organische laesie worden geïdentificeerd. In hun verslag staat dat in die 10 gevallen met bewustzijnsstoornissen spoedeisende hemodialyse werd uitgevoerd, maar dat 8 patiënten overleden.

Na deze waarnemingen werden andere verslagen van intoxicatie met stervruchten gepubliceerd7,8,9,10,11,12,13. In tabel 1 vatten we al deze rapporten samen met uitzondering van onze 2 eerste rapporten4, 5 omdat deze patiënten werden opgenomen in ons laatste rapport14

HDI: routinematige hemodialyse, CAPD: continue ambulante peritoneale dialyse

Onze klinische bevindingen en rapporten van anderen, hebben ons in staat gesteld om de neurotoxische effecten van sterfruit in te delen in 3 niveaus van intoxicatie die een nuttige richtlijn kunnen vormen voor het instellen van een juiste behandeling (tabel 2).

Deze symptomen kunnen zich voordoen vanaf 30 minuten na inname (een halve vrucht tot 500 ml sap) tot een paar uur daarna. Hoewel de eerste symptomen met de hik kunnen beginnen, komen sommige patiënten met een ernstige intoxicatie in het ziekenhuis met een klinisch syndroom dat lijkt op beroerten of “metabole” en uremische stoornissen. Bepaalde gevallen van lichte intoxicatie kunnen tot ernstige symptomen leiden en deze progressie is uiterst variabel, afhankelijk van de kenmerken van elke patiënt. Daarom mag een patiënt met een vermoedelijke sterfruitintoxicatie niet worden ontslagen en moet hij zeer nauwlettend worden geobserveerd.

Milde symptomen zoals de hik kunnen niettemin enkele dagen aanhouden en na het stoppen van de behandeling kan de hik aanhouden, waarbij de symptomen langzaam verdwijnen. De variatie in symptomen en de ernst van de vergiftiging verschilt van individu tot individu en kan worden verklaard door individuele biologische reacties, de hoeveelheid toxine in elke vrucht, verschillende ondersoorten sterfruit, leeftijd en de ontgifting, uitscheiding of beide, van dit toxine uit de bloedbaan. Rebound-effecten na behandeling worden vaak gezien14

In de meeste van onze gevallen waren pogingen om hardnekkige hik te behandelen met chloorpromazine en metoclopramide, niet succesvol. Wij stelden daarentegen vast dat alleen hemodialyse dit symptoom verbetert. In de laatste 2 rapporten13,14 wordt duidelijk dat intensieve hemodialyse (dagelijkse dialyse tot 8 uur per sessie, afhankelijk van de ernst van de symptomen), de neurotoxische activiteit opheft bij de meeste patiënten met een ernstige intoxicatie, waardoor ze binnen 1-12 dagen zonder gevolgen kunnen herstellen.

Naast het veroorzaken van neurotoxische symptomen zoals eerder beschreven, heeft sterfruit een hoog gehalte aan oxaalzuur dat acute omkeerbare nefrotoxische effecten kan veroorzaken15, 16.

Het vermeende excitatoire neurotoxine dat bij injectie in de intracerebroventriculaire ruimte bij ratten of muizen clonische tonische convulsies induceert, werkt mogelijk specifiek door de GABA-specifieke binding in het synaptische membraan van rattenhersenen te verdringen (ongepubliceerde gegevens). Hoewel de precieze aard van de neurotoxiciteit van stervruchten onduidelijk blijft, werd oxalaat voorgesteld als een mogelijke kandidaat17, maar onze gegevens (ongepubliceerd) bevestigen deze hypothese niet.

Hoewel stervruchten, net als andere vruchten, waarschijnlijk een hoog kaliumgehalte hebben, hebben wij bij de patiënten geen veranderingen in serumkalium waargenomen die werden gemeten zoals beschreven in andere eerdere rapporten.

De meeste patiënten die herstelden, vertoonden geen verdere neurologische gevolgen, hoewel dit mogelijk is, zoals aangetoond door Chan YL et al.12

Deze observaties dienen om artsen te waarschuwen dat sterfruitintoxicatie schadelijk en zelfs levensbedreigend kan zijn bij uremische patiënten, hetzij op ondersteunende of dialyterische behandeling. Neurologische symptomen zijn veel voorkomende presentaties en hikken en braken zijn de meest frequente symptomen. Hemodialyse, zo vroeg mogelijk ingesteld, vooral dagelijkse en intensieve dialyse, is de ideale behandeling, en in ernstige gevallen kunnen continue behandelingsmethoden een superieure eerste procedure opleveren, aangezien rebound-effecten een vaak voorkomend verschijnsel zijn. Peritoneale dialyse is van geen nut wanneer bewustzijnsstoornissen optreden.