THE CASE

De moeder van een 13-jarig meisje bracht haar dochter naar onze huisartsenpost voor follow-up nadat zij 3 dagen eerder op de spoedeisende hulp (ED) was gezien. Het meisje had zich op de eerste hulp gemeld met een dag rug-, borst- en vaginale pijn. Ze werd gediagnosticeerd met een urineweginfectie en empirisch behandeld met fenazopyridine en cefalexine in afwachting van een urinekweek.

Tijdens de follow-up afspraak klaagde de patiënte over verergerende vaginale pijn en toegenomen vaginale afscheiding, maar meldde dat haar rug- en borstpijn waren opgelost. Ze zei ook dat ze een week eerder koorts had gehad die opliep tot 104° F en een zere keel. Ze ontkende urinefrequentie/-nood, seksuele activiteit, of seksueel misbruik. Het resultaat van de urinekweek die op de ED werd uitgevoerd, was <10.000 col/mL (normale urogenitale flora).

Een genito-urinair (GU) onderzoek toonde erythemateuze vlekken met kleine hoeveelheden korst aan de binnenste schaamlippen bilateraal. De schaamlippen waren ook gezwollen en diffuus gevoelig bij palpatie. De patiënt had een wit/grijze afscheiding, maar geen blaasjes of papels. De arts was niet in staat om een speculum te plaatsen vanwege de pijn.

De differentiële diagnose op dat moment omvatte candidale vaginitis en cellulitis. Aangezien de huid van de patiënte nieterythematisch was en zij vaginale afscheiding had, werd zij behandeld voor vermoedelijk ernstige candidale vaginitis met fluconazol en clotrimazol 1% crème. (De antibiotica werden gestopt omdat de patiënte verslechtering van de symptomen meldde nadat ze op de eerste hulp waren voorgeschreven). De patiënte werd verteld terug te komen naar de ED als ze tekenen en symptomen had zoals verergerende vaginale pijn of afscheiding, koorts, of rillingen. Een herhaalde urinekweek werd uitgevoerd en de resultaten waren normaal.

Verergering van de symptomen. Zes dagen later kwam de patiënte terug op de SEH met urinaire aarzeling en aanhoudende dysurie; ze werd opgenomen voor pijnbestrijding. Ze klaagde ook over verergerende labiale zwelling en toegenomen vaginale afscheiding ondanks het volgen van de fluconazol- en clotrimazolcrèmeregime, die werden gestaakt bij opname op de ED. Ze bleef ontkennen dat ze seksueel actief was of misbruikt werd.

Een GU-onderzoek toonde een 1-cm ondiep ulcus op het rechter labium en een overvloedige hoeveelheid vies ruikende witte afscheiding. Een arts-assistent van de gynaecologie en de behandelend arts onderzochten de patiënte; hun differentiële diagnose op dit moment omvatte herpes simplex virus (HSV), Epstein-Barr virus (EBV), gonorroe/chlamydia, en trauma. De patiënt kreeg topische lidocaïne voor pijnbestrijding en kreeg acyclovir voor vermeend HSV in afwachting van de resultaten van de HSV-test. In deze periode werden ook een echografie van het bekken en laboratoriumonderzoek besteld.

DE DIAGNOSE

De echografie van het bekken toonde aan dat de baarmoeder een normale grootte had en dat er geen grove massa of aanzienlijk bekkenvocht was. De rechter eierstok van de patiënte mat 2,8 × 1,6 cm; de linker eierstok werd niet gezien.

Het laboratoriumonderzoek van de patiënte omvatte een onopvallend uitgebreid metabolisch paneel. Een volledig bloedbeeld was binnen de normale grenzen, met uitzondering van het monocytengehalte van de patiënt, dat 12,9% bedroeg (referentiebereik: 0%-12%). De patiënte had een negatieve urine humaan choriongonadotrofine test, en was negatief voor HSV, chlamydia, gonorroe, en trichomoniasis. Een snelle plasma-reagens-test en humaan immunodeficiëntie virus antilichaam (1+2) testen waren niet reactief. Een natte prep was negatief. Een mononucleaire spottest (monospot) was echter positief.

De resultaten van de monospottests lieten enkele dagen op zich wachten. Tegen de tijd dat de resultaten binnen waren, was de patiënte overgebracht naar een plaatselijk kinderziekenhuis voor beoordeling op hun kinder-urologieafdeling, omdat zij last had van aarzelende urineproductie en gekatheteriseerd moest worden. De diagnose van infectieuze mononucleose met een genitaal ulcus werd gesteld. EBV-kweken werden nooit verkregen, maar leken de waarschijnlijke oorzaak van de infectieuze mononucleose van de patiënte gezien haar klinische symptomen en labresultaten.

DISCUSSIE

Over de hele wereld is ongeveer 95% van de volwassenen geïnfecteerd met EBV.1 Hoewel de infectie vaak asymptomatisch is, zullen sommige patiënten infectieuze mononucleose ontwikkelen.1 EBV is de meest voorkomende oorzaak van infectieuze mononucleose, waarbij vooral tieners en jongvolwassenen (vooral studenten) worden getroffen. Ten minste 25% van de tieners en jongvolwassenen die besmet raken met EBV ontwikkelt infectieuze mononucleose.2

Typische symptomen van infectieuze mononucleose zijn extreme vermoeidheid, koorts, keelpijn en hoofd- en lichaamspijn.2 In dit geval had de patiënte een week voor de presentatie in onze kliniek wel koorts en keelpijn, maar ze heeft nooit geklaagd over vermoeidheid.

De associatie tussen mononucleosis en genitale ulcera is niet goed bekend,3,4 en de precieze manier waarop EBV genitale ulcera veroorzaakt is onduidelijk.5 Een review vond dat slechts 13 gevallen van genitale ulcera bij vrouwen die toe te schrijven waren aan EBV-infectie waren gerapporteerd.5 Wanneer ulceratie optrad, betrof het in de meeste gevallen jonge vrouwen die zich presenteerden met slechts milde symptomen van mononucleosis.3,6 EBV is aangetroffen in de baarmoederhals, wat directe inoculatie suggereert.3,6