Original Editor – Inga Balciuniene Top Contributors – Inga Balciuniene, Kim Jackson and Shaimaa Eldib

Introduction

There is rapidly growing acceptance among clinicians and researchers that the development of movement-based diagnostic frameworks is the way for forward in managing chronic and recurrent low back pain (LBP). De systemen die het meest ondersteund worden door bewijsmateriaal zijn die systemen die de onderlinge relaties onderzoeken tussen veranderde patronen van spierrekrutering en motorische controle strategieën en die een richting-gebaseerd mechanisme van uitlokking of verlichting van symptomen vaststellen. Voor de lumbale wervelkolom is deze benadering nu goed ingeburgerd. Bij de behandeling van aspecifieke lage rugpijn is het subgroeperen en classificeren van de symptomen van patiënten op basis van de beoordeling van beweging en motorische controle belangrijker geworden dan het trachten te identificeren van een op pathologie gebaseerde diagnose.

De meeste disfuncties van de wervelkolom zijn het gevolg van cumulatief microtrauma veroorzaakt door stoornissen in de uitlijning in de stabilisatie en in de bewegingspatronen van de wervelkolom. In een goed functionerende wervelkolom voorkomt de evenwichtige isometrische ondersteuning en controle door de rompspieren deze stoornissen. Er is aangetoond dat verschillende houdingen de activering van de rompspieren veranderen. Met name een rechtopstaande lumbo-bekkenhouding (met een gehandhaafde lumbale lordose en enige anterieure bekkenkanteling) rekruteert meer van de interne oblique en oppervlakkige multifidusspieren dan een rechtopstaande thoracale extensiehouding, waarbij er minder lumbale extensie en anterieure bekkenkanteling is, minder rekrutering van de oppervlakkige multifidus en interne oblique en meer activering van de erector spinae. Evenzo verminderen slingerende staande houdingen en slingerende zittende houdingen de activiteit in de interne oblique en multifidus spieren en verhoogt slingerend staan de activiteit in de rectus abdominis. Deze veranderingen in spierrekruteringspatronen zijn in verband gebracht met de aanwezigheid van lumbopelviene pijn.Veranderingen in de uitlijning van de lumbale wervelkolom zijn waargenomen bij personen met flexie-gerelateerde lumbale pijn.

Een van die lumbale pijnklachten is het lumbale flexiesyndroom volgens de classificatie van S. Sharmann. Het lumbaal flexiesyndroom met en zonder uitstralende symptomen komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen en bij jonge mensen. Acuut optredende hernia problemen gaan het vaakst gepaard met flexie.Een patiënt kan in verschillende mate van ernst en acuraatheid rugpijn ervaren, evenals in verschillende mate uitstralende symptomen. Pijnklachten omvatten hernia, lumbosacrale verrekking, lumbago en degeneratieve schijfaandoeningen.Belangrijke factoren die bijdragen aan flexie van de lumbale wervelkolom zijn onder meer de volgende:

  1. Zitten met de lendenwervelkolom gebogen met het hoofd en de schouders voor de wervelkolom
  2. Het hebben van een structureel platte rug
  3. Het ontwikkelen van overmatige buigflexibiliteit van de lendenwervelkolom, waardoor vooroverbuigende bewegingen gemakkelijker in de wervelkolom dan in de heupen optreden.

Uitlijning

De structurele kenmerken in uitlijning en lichaamsverhoudingen die aanwezig kunnen zijn bij patiënten met het flexiesyndroom zijn onder meer: groot van lengte en met een lange romp in verhouding tot het onderlichaam, lange tibia’s waardoor de knieën hoger zijn dan de heupen bij het zitten, en een vlakke rug zonder achterwaartse bekkenkanteling en meestal hoge iliacale kruinen. De verworven beperkingen in de uitlijning zijn een achteroverleunende houding en een platte rug met een achteroverhellend bekken.

Stoornissen in spier- en recruteringspatronen

De buikspieren kunnen gemakkelijker worden gerekruteerd dan de heupflexoren voor het naar voren leunen in zittende positie. De hamstring- en gluteus maximus-spieren kunnen kort en/of stijf zijn. De rugstrekkerspieren kunnen lang en/of zwak zijn, terwijl de buikspieren kort en/of zwak kunnen zijn.

Relatieve stijfheid (beperkingen)

Beperking van heupflexie door de hamstrings – de heupen missen 70° van het normale bereik in staande vooroverbuiging. De lendenwervelkolom verhoogt vaak de flexie om het gebrek aan heupmobiliteit te compenseren. De rekbaarheid van de hamstrings kan passief en dynamisch worden getest met manueel spierrekkingsonderzoek.

Thoracale flexiebeperking – flexiebeperking in het midden en het bovenste deel van de borstkas kan ook bijdragen tot compensatoire toename van het lumbale flexiebereik. Dit wordt bevestigd door handmatige segmentale beoordeling (bv. Maitland passieve fysiologische intervertebrale bewegingen of passieve accessoire intervertebrale bewegingen).

Relatieve flexibiliteit (potentiële UCM)

Lumbale flexie – de lumbale wervelkolom kan de beweging in flexie initiëren en meer bijdragen aan het produceren van voorwaartse buiging, terwijl de bijdragen van de heupen en thoracale wervelkolom later beginnen en minder bijdragen. Op de grens van voorwaartse buiging kan een overmatig of hypermobiel bereik van lumbale flexie worden waargenomen. Tijdens de terugkeer naar neutraal blijft de lumbale flexie en de posterieure bekkenkanteling bestaan en rolt laat af.

Fysisch Onderzoek en Bewegingsstoornissen

Standhouding De volgende tests worden uitgevoerd met de patiënt in een staande positie: positie-effecten en voorwaartse buiging.

  1. Positie-effecten. In staande positie heeft de patiënt minder klachten dan wanneer hij of zij zit.
  2. Vooroverbuigingen. De lumbale wervelkolom is vaak plat, hij buigt gemakkelijker dan de heupen en deze beweging verhoogt de symptomen. Om een positieve test voor lumbale flexie te bevestigen voert de patiënt vooroverbuigingen met heupflexie alleen uit wanneer de handen op een verhoogde tafel liggen om het lichaam te ondersteunen. De therapeut noteert het effect van deze beweging op de symptomen. Als de patiënt radiculaire symptomen heeft, kan er een toename van de symptomen zijn, zelfs met de gecorrigeerde voorwaartse buiging.

Test lumbale flexie.jpg

Supine positie De volgende tests worden uitgevoerd met de patiënt in rugligging: positie-effecten heup- en knieflexie en bilaterale heup- en knieflexie.

  1. Positie-effecten. In rugligging is de patiënt vaak in staat zijn heupen en knieën gestrekt te houden zonder dat zijn klachten toenemen. Als compressie bijdraagt aan zijn klachten kan het nodig zijn zijn heupen en knieën te buigen.
  2. Heup- en knieflexie. Aan het einde van deze beweging passief zijn knie naar zijn borst trekken kan zijn klachten doen toenemen door de bijbehorende flexie van de lumbale wervelkolom.
  3. Bilaterale heup- en knieflexie. Aan het einde van deze beweging kan het passief optrekken van de knieën naar de borst de symptomen doen toenemen door de daarmee gepaard gaande flexie van de lumbale wervelkolom.

Positiehouding de volgende tests worden uitgevoerd met de patiënt in buikligging: positie-effecten en knieflexie.

  1. Positie-effecten. De buikligging kan de symptomen verminderen.
  2. Knieflexie. Bij het initiëren van deze beweging kan er sprake zijn van posterieure bekkenkanteling, maar deze bevinding komt niet vaak voor.

Kwadraatligging De volgende tests worden uitgevoerd met de patiënt in een viervoeterligging: positie-effecten en achterwaarts schommelen.

  1. Positie-effecten. In viervoetenhouding is de lendenwervelkolom vaak gebogen en zijn de heupen in minder dan 90 graden flexie. Wanneer de patiënt zijn lendenwervelkolom laat afvlakken of een neutrale stand aanneemt, zullen de symptomen vaak verminderen.
  2. Achterover schommelen. Bij het uitvoeren van deze beweging buigt de lendenwervelkolom en kunnen de symptomen toenemen. Om een positieve test voor lumbale flexie te bevestigen houdt de patiënt een vlakke lumbale wervelkolom en schommelt naar achteren door alleen bij de heupen te buigen. De therapeut noteert het effect van deze beweging op de symptomen.

Zittende positie De volgende tests worden uitgevoerd met de patiënt in een zittende positie: positie-effecten wervelkolom in flexie, wervelkolom in extensie en knie extensie.

  1. Wervelkolom in flexie. Met de lumbale wervelkolom in flexie is er een toename van de symptomen.
  2. Wervelkolom in extensie. Met de lendenwervelkolom in extensie is er een afname van de symptomen.
  3. Knie extensie. Deze beweging veroorzaakt een achterwaartse bekkenkanteling en lumbale flexie en kan de symptomen doen toenemen. Om een positieve test voor lumbale flexie te bevestigen worden de wervelkolom en het bekken ondersteund om de flexiebeweging te voorkomen. De therapeut noteert het effect van het voorkomen van deze beweging op de symptomen.

Bevestigende Tests

Wanneer de patiënt de gebogen stand van zijn wervelkolom vermijdt en leert naar voren te leunen door de heupen te bewegen en niet de lendenwervelkolom, zullen de symptomen afnemen.

Fysieke behandeling

PRIMARY DOELSTELLINGEN. Het primaire doel van het oefenprogramma is de patiënt te leren correct te zitten en te bewegen in de heupen, niet in de lendenwervelkolom.De sleutels tot het voorkomen en verlichten van disfunctie van de wervelkolom zijn de rompspieren de wervelkolom en het bekken in hun optimale stand te laten houden en onnodige beweging te voorkomen. Om deze doelen te bereiken moeten de spieren de juiste lengte en kracht hebben en in staat zijn het juiste patroon van activiteit te produceren. Tijdens het bewegen van de ledematen is een optimale isometrische contractie van de rompspieren nodig om de proximale aanhechtingen van de ledemaatspieren op de juiste wijze te stabiliseren. De behandeling omvat ook onderwijs aan de patiënt, analyse en correctie van dagelijkse activiteiten en het voorschrijven van specifieke oefeningen

Corrective Exercise Program

Supine. De patiënt voert heup- en knieflexie uit door de knie passief met de handen naar de borst te trekken, waarbij hij ervoor zorgt dat de lendenwervelkolom niet wordt gebogen. Als de rectus abdominis-spieren kort of stijf zijn geworden, voert de patiënt schouderflexie uit tot het maximale bereik en tilt dan de borst op om de lengte van de spier te verbeteren.

Zijdelings liggend. Er zijn geen specifieke oefeningen voor dit syndroom in zijligging.

Prone. De patiënt plaatst de schouders in flexie in de overhead positie en buigt één schouder per keer om de werking van de rugstrekkerspieren te verbeteren. De patiënt legt een kussen onder de buik om de heupen in lichte flexie te brengen, en hij of zij voert unilaterale heupstrekking uit om de werking van de strekspieren van de rug te verbeteren.

Quadruped. De patiënt laat de lumbale wervelkolom vlak of lichtjes gestrekt worden. De patiënt schommelt naar achteren en let erop dat de beweging heupflexie is en geen lumbale flexie.

Zittend. De patiënt gaat zitten en doet de knie strekken. Gebruikmakend van de rugleuning van de stoel als steun, voert de patiënt isometrische rug-extensie uit. Als de hamstringspieren bijzonder kort zijn, zit de patiënt met zijn of haar voet op een voetenbankje en rekt de hamstringspieren gedurende 15 tot 20 minuten per keer. De patiënt leunt voorover met heupflexie en niet met lumbale flexie, en voert de zit-naar-stand-beweging uit zonder lumbale flexie.

Staan. De patiënt buigt voorover met beweging in de heupen, niet in de lumbale wervelkolom. Het kan nodig zijn dat de patiënt tijdens deze beweging de knieën buigt. Hij of zij oefent de hurkende beweging terwijl hij of zij lumbale flexie vermijdt. Als de rectus abdominis-spier kort of stijf is, staat de patiënt met de rug naar de muur, de schouders boven het hoofd gebogen en de borst opgetrokken. Er wordt voor gezorgd dat de lendenwervelkolom niet wordt afgevlakt.

Correctie van houdingsgewoonten en bewegingspatronen. De zithouding en het bewegingspatroon tijdens het voorover leunen zijn twee van de belangrijkste te corrigeren gewoonten. De patiënt kan ook gebogen-knie sit-up oefeningen doen, die moeten worden geëlimineerd.

  1. Luomajoki H, Kool J, de Bruin E.D, Airaksinen O. Verbetering van de bewegingscontrole van de lage rug, verminderde pijn en invaliditeit, als gevolg van specifieke oefeninterventie. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy and Technology 2010;23(2):11.
  2. Van Dillen L.R, Maluf K.S, Sahrmann S.A. Further examination of modifying patient-preferred movement and alignment strategies in patients with low back pain during symptomatic tests. Manuele Therapie 2009;14 (1), 52-60.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 Sahrmann S. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. Mosby, 2002.
  4. Fritz J.M, Cleland J.A, Childs J.D. Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to physical therapy. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2007; 37 (6), 290-302.
  5. 5.0 5.1 5.2 O’Sullivan P.B, Mitchell T, Bulich P, Waller R, Holte J. The relationship between posture and back muscle endurance in industrial workers with flexion-related low back pain. Manuele Therapie 2006; 11 (4), 264-271.
  6. Dankaerts W, O’Sullivan P.B, Burnett A.F, Straker L.M. The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment – a case report. Manuele Therapie 2007; 12 (2),181-191.
  7. Maitland G, Hengeveld E, Banks K, English K. Maitland’s vertebral manipulation. Oxford: Butterworth Heinemann, 2005.
  8. Comerford M, Mottram S. Kinetic Control The Management of Uncontrolled Movement. Elsevier Australië: Churchill Livingstone, 2012.
  9. Physiotutors. Luomajoki Lumbar Movement Control Dysfunction Screening. Beschikbaar via: https://www.youtube.com/watch v=A4gU0YD6HS4&list=PLO_peL93VBmlQuSYrCQutFiqqTDgUByxK&index=4
  10. hysiotutors. Lumbar Spine Local Stabilizers Assessment | Pressure Biofeedback Unit Available from: https://www.youtube.com/watch?v=O0bMUrzZxAA&list=PLO_peL93VBmlQuSYrCQutFiqqTDgUByxK&index=7
  11. Sahrmann S. Movement System Impairment Syndromes of the Extremities, Cervical and Thoracic Spines.Elsevier: Gezondheidswetenschappen, 2010.
  12. Physiotutors. Lumbar Movement Control Exercises | Motor Control Impairment . Beschikbaar via: https://www.youtube.com/watch?v=x6mRy22eYkA&list=PLO_peL93VBmlQuSYrCQutFiqqTDgUByxK&index=5