The Sexual Impact of Circumcision

Anatomische overwegingen

De voorhuid is een integraal onderdeel van het huidsysteem van de penis en is door anatomische onderzoekers gekarakteriseerd als “primair erogeen weefsel dat noodzakelijk is voor een normale sexuele functie”. Amputatie van de voorhuid door besnijdenis verandert de anatomie van de penis van zijn natuurlijke ontwerp op een aantal fundamentele manieren. Vorm en functie gaan in de anatomie hand in hand. De veranderingen die besnijdenis veroorzaakt in de natuurlijke mechanische en zintuiglijke capaciteiten van de penis hebben dus onvermijdelijk invloed op de seksuele ervaring van zowel de man als zijn partners.

Verlies van penisoppervlak – De voorhuid is niet zomaar een “flapje” huid, maar een dubbelgelaagde plooi van dicht doorbloed huid- en slijmvlies, met een aanzienlijk oppervlak. Bij besnijdenis wordt bij volwassenen tot 90 cm2 weefsel weggenomen, ongeveer de helft van de huid van de penis.

In de slappe penis vouwt dit weefsel zich om zichzelf heen en bedekt de eikel in verschillende mate bij elk individu. Wanneer de schacht van de penis tijdens de erectie uitrekt, wordt de voorhuid plooiig en wordt deze langs de schacht opgevouwen, terwijl er nog voldoende speling overblijft om de beweeglijkheid van de penishuidschede te behouden. Bij een besnijdenis is er echter door het uitgebreide verlies van de huid van de penis onvoldoende weefsel over om de penis tijdens de erectie comfortabel uit te kunnen rekken. Dit kan leiden tot een strakke, pijnlijke of gebogen erectie, scheuren of bloedingen op de plaats van het litteken of op de huid van de schacht, of het trekken van behaarde huid van het scrotum en de schaamstreek op de schacht van de erecte penis. Australische onderzoekers ontdekten dat besneden mannen een kortere erectie-penis hadden met een gemiddelde lengte van 8 mm dan intacte mannen (p<0,05), wat te wijten kan zijn aan het vastbinden van de penis door een te grote spanning van de huid.

In het geval van heteroseksuele geslachtsgemeenschap houden de vaginale wanden, zodra de intacte penis is ingebracht, de huid van de penis relatief stabiel, waardoor de schacht van de penis in en uit zijn eigen huidomhulsel kan glijden. De strakke, onbeweeglijke huid van de besneden penis mist daarentegen deze natuurlijke glijbeweging bij de bewegingen van de geslachtsgemeenschap, waardoor een overmaat aan wrijving direct op de vaginale wanden ontstaat en beide partners zich mogelijk ongemakkelijker voelen. Deze dynamiek geldt ook voor anale geslachtsgemeenschap.

De beweeglijkheid van de intacte penishuid speelt ook een faciliterende rol bij het voorspel, de masturbatie en de intromissie (het inbrengen van de penis), die alle ongunstig worden beïnvloed door de besnijdenis.(8,11) Een arts beschreef deze laatste functie op de volgende manier: “Penetratie bij de besneden man is vergeleken met het duwen van de voet in een sok die bovenaan open gehouden wordt, terwijl het bij de intacte tegenhanger vergeleken is met het glijden van de voet in een sok die eerst opgerold is.” Verschillende onderzoekers hebben opgemerkt dat besnijdenis compenserende veranderingen in de masturbatietechniek veroorzaakt. Terwijl de intacte man de aanrakingsgevoelige voorhuid heen en weer kan schuiven over de eikel om zichzelf te stimuleren, moet de besneden man direct wrijving uitoefenen op de minder gevoelige eikel en schacht van de penis. Bij masturbatie blijken besneden mannen aanzienlijk vaker kunstmatige lubricatie en stimulatie tot het punt van pijn nodig te hebben om tot ejaculatie te komen.

Verlies van zenuwuiteinden – In de jaren 1950 merkte Winkelman de dichte innervatie van de voorhuid op, en classificeerde de voorhuid als een “specifieke erogene zone,” samen met andere mucocutane gebieden (zoals de lippen, tepels, en vulva), gebieden waar de anatomie specifiek georganiseerd is om “acute sensatie te bevorderen.” In de jaren ’80 documenteerden Moldwin en Valderrama “een uitgebreid neuronaal netwerk in het voorhuids weefsel”. Taylor et al. (1996) documenteerden dichte concentraties van fijn-aanrakende Meissner’s corpuscles in een band van geribbelde mucosa die de preputiale uitgang omcirkelt, en identificeerden de voorhuid als een “groot en belangrijk platform” voor input in het zenuwstelsel. Sorrells e.a. (2007) ontdekten, met behulp van micro-filament touch-tests op 19 punten op de penissen van intacte versus besneden mannen, dat de meest fijngevoelige regio’s van de penis verwijderd zijn door de besnijdenis.

De verschillende studies over zintuiglijke tests die beweren geen verschil te hebben gevonden tussen de gevoeligheid van de intacte en de besneden penis hebben belangrijke methodologische beperkingen. Sommige testten alleen de eikel, maar verzuimden de sensatie in de voorhuid zelf te testen. Anatomisch gezien is aangetoond dat de eikel voornamelijk protopathische gevoeligheid heeft (in staat om slechts ruwe, slecht gelokaliseerde gewaarwordingen te voelen), en het minst lichtgevoelige deel van de penis is bij zowel besneden als intacte mannen. Hoewel zintuiglijke verschillen al minder waarschijnlijk te detecteren zijn in zo’n laag gevoelig gebied, is het negeren van een vergelijking met de gevoeligheid van de voorhuid zelf een cruciale vergissing.

Twee studies die geen verschil in gevoeligheid rapporteerden, testten, naast de eikel, een enkel punt op de dorsale middellijn van de buitenste voorhuid. Dit punt is een gebied dat volgens Sorrells et al. het minst gevoelig is voor fijne aanraking in vergelijking met andere delen van de voorhuid (zoals de preputiale uitgang, het frenulum, en de binnenste voorhuid). Door alleen het minst gevoelige deel van de voorhuid te testen, worden de resultaten onnauwkeurig afgewogen tegen het vinden van enig verschil tussen de gevoeligheid van de voorhuid en delen van de penis die overblijven na besnijdenis.

Misschien verrassend dan, vonden de auteurs van een van deze studies, Bossio et al, nog steeds dat de voorhuid van intacte mannen gevoeliger was voor tactiele stimulatie dan enig ander deel van de penis (besneden of niet), en ook dat het gevoeliger was voor warmte dan de eikel (beide resultaten statistisch significant). Deze auteurs negeerden echter hun eigen bevindingen en meldden de tegenstrijdige conclusie dat neonatale besnijdenis “minimale gevolgen op lange termijn heeft voor de gevoeligheid van de penis”. Deze uitspraak gaat verder voorbij aan het feit dat statische, eenpuntige testen in een laboratorium heel anders kunnen zijn dan echte seksuele stimulatie, waarbij alle delen van de voorhuid waarschijnlijk gestimuleerd worden via bewegende, in plaats van statische, gebaren. Bossio et al.’s studie is elders in detail bekritiseerd.

Anatomisch gezien, verwijdert excisie van de voorhuid door besnijdenis de meerderheid van het fijn-aanraking bereik van het zintuiglijke spectrum van de penis, een belangrijk onderdeel van de seksuele ervaring. In een online enquête identificeerden intacte mannen overwegend de voorhuid, niet de eikel, als de belangrijkste plaats van seksueel genot. Cold en Taylor stellen dat “de complexe interactie tussen de protopathische gevoeligheid van de corpusculaire-receptor-deficiënte eikel penis en de corpusculaire-receptor-rijke geribbelde band van de mannelijke voorhuid is vereist voor normaal copulatoir gedrag.”

Nerveuze schade – Naast het eenvoudige verlies van zenuwuiteinden, kunnen verschillende andere vormen van neuronale schade optreden bij besnijdenis, als gevolg van de doorsnijding van zenuwen. Het is aangetoond dat besnijdenis littekens amputatie neuromas bevatten (klitten van zenuwweefsel als gevolg van abnormale hergroei) die geen normale sensaties overbrengen, maar typisch pijn veroorzaken. In dierstudies werd vastgesteld dat extirpatie van de uitwendige genitaliën resulteert in acute retrograde degeneratie van de axonen van de seksuele zenuwen terug naar het ruggenmerg.

Podnar vond een significant verminderd vermogen om de penilo-cavernosus reflex op te wekken (spiercontracties geassocieerd met de ejaculatiereflex) bij besneden mannen in vergelijking met intacte mannen. Meting van deze reflex wordt veel gebruikt om onderliggende neurogene stoornissen bij erectiestoornissen vast te stellen. Podnar kon de reflex uitlokken bij 92% van de intacte mannen, maar slechts bij 27% van de besneden mannen (p<0,001). Uit een onderzoek van Meislahn en Taylor bleek eveneens dat het uitrekken van de penishuid bij intacte mannen (met inbegrip van de voorhuid) vaker een erectie en samentrekkingen van de bulbo-cavernosale spier teweegbracht dan het uitrekken van de resterende huid bij besneden mannen.

Keratinisatie – Besnijdenis stelt het normaal bedekte, mucosale oppervlak van de eikel permanent bloot aan lucht en wrijving, waardoor de eikel abnormaal uitgedroogd en verdikt raakt. Sorrells et al. vonden dat de toch al lichtgevoelige eikel aanzienlijk minder gevoelig was (p=0.040) bij de besneden man, een nadelig effect dat in de loop van de tijd bleek toe te nemen.

Samenvatting – De anatomische effecten van besnijdenis veranderen de mechanische dynamiek van erectie en geslachtsgemeenschap, en veroorzaken een abnormale en gebrekkige zintuiglijke input in het zenuwstelsel. Het is dan ook moeilijk voorstelbaar dat er geen veranderingen zouden zijn in de seksuele functie en ervaring. Een aantal studies hebben gevonden dat dit het geval is, met statistisch significant bewijs van degradatie van mannelijke seksuele prestaties en tevredenheid, zoals besproken in de volgende section.

Impact op seksuele prestaties en tevredenheid

Naast anatomische studies en die het testen van penile zintuiglijke capaciteiten, zoals die hierboven besproken, verder bewijs op de seksuele functionaliteit van de voorhuid komt van andere soorten onderzoeken. Deze omvatten onder andere enquêtes van volwassen mannen vóór en na besnijdenis; enquêtes die besneden en intacte populaties vergelijken; enquêtes over besnijdenisschade gerapporteerd door besneden mannen; enquêtes over de seksuele ervaringen van vrouwen met besneden versus intacte partners; studies over effecten op smering en intromissie; en verzamelingen van persoonlijke rapporten van mannen die niet-chirurgisch hun voorhuid hebben hersteld, waardoor de dekking van de eikel en de mobiliteit van de penishuid zijn teruggekregen.

Voor en na studies over besnijdenis bij volwassenen – Studies over seksuele uitkomsten voor en na besnijdenis bij volwassenen zijn onderhevig aan verschillende methodologische beperkingen die de resultaten kunnen vertekenen in de richting van een onderschatting van de schade.

Ten eerste zijn mannen die kiezen voor besnijdenis als volwassene al voorbestemd om het resultaat als positief te beschouwen, hetzij omdat ze een fysiek probleem hebben dat door de besnijdenis wordt opgelost, hetzij omdat ze de besnijdenis willen op grond van een reeds bestaande voorkeur. De beperkte duur van de follow-up van voor- en nastudies is een andere mogelijke bron van onderschatting van de schade. Als de besnijdenis een desensibiliserend effect heeft op de eikel (door keratinisatie of een ander proces), en het desensibiliserende effect progressief is met de leeftijd, zou de typische follow-up-duur van 24 maanden of minder onvoldoende kunnen zijn om een verschil te detecteren. Om die laatste reden kunnen studies die geen verschil in gevoeligheid van de penis na besnijdenis bij volwassenen vaststellen, niet zonder meer geëxtrapoleerd worden naar personen die als zuigeling besneden zijn, waarbij er een veel langere periode is vóór het seksuele debuut dan ooit bij volwassenen bestudeerd is.

Ondanks deze ingebouwde vertekeningen bleek uit een Koreaans onderzoek dat een man twee keer zoveel kans had om een verminderde in plaats van een verbeterde seksualiteit te rapporteren na besnijdenis bij volwassenen. In het algemeen werd een verslechtering van het seksleven vastgesteld in ongeveer een derde van de gerapporteerde gevallen van besnijdenis bij volwassenen.

Studies naar de seksuele prestaties en tevredenheid van mannen voor en na besnijdenis bij volwassenen onthullen een reeks van mogelijke negatieve effecten. Statistisch significante toenames zijn gevonden na besnijdenis bij volwassenen in problemen met erectie, langere tijd tot ejaculatie, gevoel in de penis, moeilijke intromissie, en masturbatoir gemak en plezier.

Twee voor en na studies, uitgevoerd in samenhang met de Afrikaanse HIV-onderzoeken, beweren geen verschil te hebben gevonden in seksuele bevrediging en prestaties. Hoewel deze studies in eerste instantie verdacht zijn wegens de ongelooflijk lage percentages van seksuele disfunctie die zowel vóór als na de besnijdenis werden gevonden (veel lager dan in studies die buiten Afrika werden uitgevoerd), hebben zij niettemin bijzondere aandacht en geloofwaardigheid gekregen, vermoedelijk wegens hun gerandomiseerde gecontroleerde opzet. RCT’s zijn echter niet immuun voor verschillende bronnen van vertekening, bijvoorbeeld:

  • Een sterke studieopzet elimineert niet de noodzaak van vragenlijsten van hoge kwaliteit. In een van deze studies waren de enquêtevragen zo slecht opgesteld dat ze geen verschil in seksuele resultaten hadden kunnen opsporen, zelfs als dat verschil bestond.
  • De studies werden uitgevoerd door dezelfde onderzoekers die de HIV-trials uitvoerden waaraan de proefpersonen reeds hadden deelgenomen, d.w.z. ze waren geen onpartijdige, onafhankelijke onderzoekers, noch geblindeerd voor de besnijdenisstatus van de proefpersonen.
  • De proefpersonen zelf kunnen geneigd zijn geweest tot sociaal wenselijke antwoorden, de neiging om antwoorden te geven waardoor men er goed uitziet ten opzichte van sociale normen en verwachtingen, vooral bij zelfrapportage van geslachtsgegevens in face-to-face interviews.
  • De uitvalpercentages waren significant voor de HIV-testpopulaties, wat de uitkomstresultaten zou kunnen hebben beïnvloed als mannen die seksuele problemen ondervonden na de besnijdenis, of die terughoudend waren om ze te melden, onevenredig aanwezig waren in de uitvalgroep.

Grote Europese enquêtes – Twee grote enquêtes vergeleken onlangs de seksuele uitkomsten voor besneden versus intacte mannen. Frisch et al. ontdekten dat besneden mannen in Denemarken vaker problemen met orgasmes rapporteerden dan intacte mannen. In een Belgisch onderzoek stelden Bronselaer et al. vast dat besneden mannen in vergelijking met intacte mannen minder seksueel genot en een lagere intensiteit van het orgasme aan de eikel rapporteerden, meer moeite moesten doen om tot een orgasme te komen, en dat een hoger percentage ongewone gewaarwordingen van de penis ervoer (zoals branden, prikken, jeuken, tintelen, gevoelloosheid, of pijn).

Voortijdige zaadlozing (PE) – Een onderzoek onder volwassen besneden mannen in het Verenigd Koninkrijk over hun seksuele functie voor en na de besnijdenis vond geen verschil in het algemeen percentage voortijdige zaadlozingen, maar de proefpersonen hadden bijna 3 keer meer kans om een verslechtering van PE na de besnijdenis te rapporteren dan een verbetering. Uit een onderzoek naar de correlaten van voortijdige zaadlozing bleek dat besneden zijn significant geassocieerd was met PE bij Maleisische mannen (OR=4,881). Andere PE-studies toonden deze associatie echter niet aan en meldden in plaats daarvan verminderde percentages PE en een langere tijd tot ejaculatie na besnijdenis bij volwassenen.

Effect op seksueel gedrag bij mannen

Verschillende grote onderzoeken wijzen op gedragsverschillen tussen besneden en intacte mannen. Laumann et al. vonden onder besneden Amerikaanse mannen een “meer uitgewerkte reeks seksuele praktijken”, waaronder frequentere masturbatie en een grotere voorkeur voor orale seks. De British National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles meldde dat besneden mannen meer kans hadden op homoseksuele partners en partners uit het buitenland. Frisch et al. vonden dat besneden mannen meer kans hadden op tien of meer seksuele partners in vergelijking met intacte mannen. Verschillende studies hebben een significant lager condoomgebruik bij besneden mannen aangetoond.

Effect op partners van besneden mannen

Besnijdenis heeft niet alleen invloed op de seksuele ervaring van de man zelf, maar heeft ook merkbare effecten op de ervaring van zijn seksuele partners.

Besnijdenis blijkt de vaginale droogheid tijdens de geslachtsgemeenschap significant te verhogen (Cortés-González, p=0,004). Zoals hierboven beschreven, blijft bij een intacte penis de huid van de penis na het inbrengen relatief stabiel, omdat hij op zijn plaats wordt gehouden door de wrijving met de vaginale wanden, terwijl de schacht in en uit zijn eigen huidschede glijdt. Bij de uittrekbeweging knijpt de voorhuid zich samen in een manchet rond de eikel, waardoor de natuurlijke smering wordt tegengehouden, gevolgd door een herverdeling van de smering bij de inwendige beweging. Bij een besneden penis zonder voorhuidmanchet fungeert de blootliggende coronale rand als een eenrichtingsklep om smering uit de vagina te trekken, terwijl de strak gespannen schachthuid bij elke uittrekbeweging vocht naar buiten transporteert, waar het herhaaldelijk wordt blootgesteld aan luchtdroging. Een groep onderzoekers adviseert “het is absoluut noodzakelijk dat toekomstige studies van vrouwelijke opwindingsstoornis de besnijdenisstatus van mannelijke seksuele partners rapporteren en controleren,” en suggereert dat ‘vrouwelijke opwindingsstoornis’ een normale reactie kan zijn op seks met een besneden partner.

Het verlies van de glijdende actie van de voorhuid kan leiden tot moeilijkheden met intromissie, met een verhoogde hoeveelheid kracht die nodig is voor penetratie. Het verlies van glijdende actie kan ook tot groter ongemak bij geslachtsgemeenschap leiden toe te schrijven aan de toepassing van wrijving direct aan de vaginale muren. Het ongemak door wrijving kan nog worden verergerd door een verlies aan natuurlijke smering of de aanwezigheid van scrotaal of schaamhaar dat door een te strakke erectie op de schacht wordt getrokken. Deze factoren kunnen een bijzonder grote invloed hebben op het comfort van vrouwen tijdens de menopauze, wanneer verminderde natuurlijke smering en weefselatrofie gewoonlijk leiden tot dyspareunie (pijnlijke geslachtsgemeenschap).

O’Hara et al. ondervroegen vrouwen met seksuele ervaring met zowel besneden als intacte partners. Hoewel dit onderzoek enkele beperkingen kan hebben door selectiebias (aangezien de deelneemsters gedeeltelijk werden gerekruteerd via een anti-besnijdenisnieuwsbrief), verschilden de antwoorden van de deelneemsters niet naargelang de bron van rekrutering. Over het algemeen rapporteerden de deelneemsters, met besneden partners in vergelijking met intacte, een verminderd vermogen om een orgasme te ervaren bij vaginale geslachtsgemeenschap, een verminderde ervaring van meerdere orgasmes, een verminderd genot van langdurige geslachtsgemeenschap, en een verminderd gevoel van intimiteit met de partner. Zelfs vrouwen die een voorkeur uitspraken voor besneden partners meldden vaker ongemak en geleidelijk afnemende vaginale smering bij geslachtsgemeenschap.

Het onderzoek vond ook een verschil in de mechanismen van geslachtsgemeenschap met besneden versus intacte partners. Deelnemers meldden dat besneden mannen “de neiging hebben om harder en dieper te stoten, met lange stoten”, terwijl intacte mannen “de neiging hebben om zachter te stoten, kortere stoten te hebben, en de neiging hebben om meer in contact te zijn met het schaambeen en de clitoris”. Deze dynamiek weerspiegelt de zelfstimulerende werking van de lichtgeraakte gevoelige voorhuid, die niet ver heen en weer hoeft te bewegen om aangename sensaties op te wekken. Het nauwere contact met de vrouwelijke schaamstreek kan de associatie verklaren van groter gemak van orgasme voor vrouwen tijdens de geslachtsgemeenschap met intacte partners.

O’Hara’s kwalitatieve resultaten zijn bevestigd door latere studies. Het grote onderzoek van Frisch et al. naar de effecten van besnijdenis op de seksuele functie in Denemarken, vond een significant verband tussen besnijdenis en een reeks frequente seksuele moeilijkheden bij vrouwen, met name orgasmemoeilijkheden, dyspareunie (OR=8,45), en “onvolledige vervulling van seksuele behoeften”. Uit een onderzoek bij Griekse mannen die als volwassene een besnijdenis ondergingen, bleek dat 46% van de deelnemers een verslechtering van het seksleven van hun vrouwelijke partner meldde, tegenover 33% die een verbetering voor hun partner meldden. Bossio et al., die Canadese en Amerikaanse vrouwen ondervroegen, stelden vast dat vrouwen met een huidige intacte partner hogere niveaus van seksuele voldoening meldden dan vrouwen met een huidige besneden partner, onafhankelijk van het feit of ze een voorkeur voor de besneden penis meldden voor geselecteerde seksuele handelingen. Aan de andere kant beweerde een studie op basis van de Afrikaanse HIV RCT’s vergelijkbare of grotere niveaus van seksuele bevrediging bij vrouwelijke partners na de besnijdenis van de echtgenoot, maar sommige van dezelfde methodologische beperkingen bestaan hier als in de seksuele bevredigingsstudie in dezelfde populatie van besneden mannen, hierboven besproken.

Studies die beweren een voorkeur van vrouwen voor de ene of de andere besnijdenisstatus aan te tonen, hebben uiteenlopende resultaten gerapporteerd, en de resultaten lijken verband te houden met reeds bestaande ervaringen met en overtuigingen over de besneden of intacte penis.

Weinig studies hebben de effecten van besnijdenis op de partners van homoseksuele mannen onderzocht. In een Australisch onderzoek meldden homomannen bij hun besneden partners vaker een progressieve afname van de gevoeligheid van de eikel, en meldden ze dat hun besneden partners de respondenten minder vaak vroegen om tijdens de seks zachtaardiger met hun penis om te gaan. In een onderzoek onder Amerikaanse en Canadese populaties gaven homoseksuele mannen de voorkeur aan een intacte partner voor alle seksuele activiteiten, en hadden ze positievere opvattingen over de intacte penis dan vrouwen in deze populatie.

Samenvatting

Het is onbetwistbaar dat besnijdenis elke sensatie in de voorhuid zelf, evenals alle seksuele functies waarbij de voorhuid gemanipuleerd wordt, zoals tijdens het voorspel of masturbatie, uit de seksuele ervaring van een man elimineert. Dat dergelijke plezierige activiteiten een aanzienlijke subjectieve waarde kunnen hebben voor genitaal intacte mannen en hun partners, is evenmin omstreden. Daarom, volgens één commentator, om te zeggen dat besnijdenis weinig of geen effect heeft op seksuele ervaring is het aannemen van “een uiterst beperkte opvatting van die term.”

De bewering dat besnijdenis tekorten veroorzaakt in seksuele sensatie en functie wordt ondersteund door het feit dat verschillende producten speciaal voor besneden mannen zijn ontwikkeld om problemen met penile sensatie en functie te helpen overwinnen); door de associatie van besnijdenis met de behoefte aan kunstmatige smering en erectiestoornis medicijnen; en door het feit dat veel besneden mannen hebben gezocht naar voorhuid restauratie technieken.

Wetenschappelijk bewijs wijst op talrijke schadelijke effecten van besnijdenis op de zintuiglijke en mechanische dimensies van seksualiteit, zowel voor de man als voor zijn seksuele partners. Om die reden zijn een aantal auteurs tot de conclusie gekomen dat een volledig geïnformeerde toestemming voor besnijdenis het bekendmaken van de mogelijk schadelijke effecten op de seksuele bevrediging en prestaties moet omvatten. De zeer persoonlijke en subjectieve aard van seksualiteit pleit des te meer tegen het onomkeerbaar veranderen van de geslachtsorganen van kinderen, vóór een leeftijd waarop zij in staat zijn hun eigen voorkeuren te beoordelen en hun eigen volwassen beslissingen te nemen.