Bacteriële infecties

C. trachomatis

C. trachomatis is een obligate intracellulaire bacterie waarvan er verschillende serotypes zijn. Het is de meest voorkomende bacteriële soa in het Verenigd Koninkrijk, met de hoogste percentages bij patiënten jonger dan 25 jaar. Bovendien is uit de resultaten van het National Chlamydia Screening Programme gebleken dat er een hoog niveau van asymptomatische infectie bestaat. Complicaties bij vrouwen zijn onder meer bekkenontstekingsziekten, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en onvruchtbaarheid. Chlamydia wordt, net als andere acute bacteriële en virale soa’s, geassocieerd met een verhoogd risico op zowel hiv-overdracht als hiv-verwerving.

Onbehandelde cervicale chlamydia tijdens de zwangerschap is geassocieerd met een verhoogd risico op premature bevalling en voortijdig breken van de vliezen. Overdracht van moeder op kind vindt plaats bij de vaginale geboorte en kan leiden tot ophthalmia neonatorum en pneumonitis bij de zuigeling en postpartum endometritis bij de moeder.

Nucleïnezuuramplificatietests zijn de gouden standaard diagnostische methode en bieden een hoge sensitiviteit (90-95%) en specificiteit. Endocervicale of vaginale swabs zijn de voorkeursmonsters en hebben een gelijkwaardige gevoeligheid.

Behandeling van chlamydia tijdens de zwangerschap Erytromycine is veilig voor gebruik tijdens de zwangerschap, maar heeft een aanzienlijk bijwerkingenprofiel en is minder effectief (<95%) dan azithromycine. De WHO beveelt het gebruik van azitromycine tijdens de zwangerschap aan. Het British National Formulary beveelt het gebruik van azithromycine bij zwangere vrouwen alleen aan als er geen alternatief beschikbaar is, hoewel de beschikbare gegevens de veiligheid ervan ondersteunen. In vergelijking met erytromycine blijkt uit een meta-analyse dat amoxycilline een vergelijkbaar genezingspercentage en een beter bijwerkingenprofiel heeft. Van penicilline is echter aangetoond dat het in vitro chlamydiale latentie induceert. Tetracyclines zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap vanwege het risico van bot- en tandafwijkingen bij de zuigeling.

Aanbevolen schema’s voor chlamydia tijdens de zwangerschap staan in kader 1.

Contacttracering van seksuele partners moet worden voortgezet en patiënten moet worden geadviseerd om elke vorm van geslachtsgemeenschap – ook met condoom – te vermijden gedurende ten minste 7 dagen nadat zowel de patiënt als zijn seksuele partner(s) de behandeling heeft/hebben voltooid. Alle zwangere vrouwen wordt aangeraden 6 weken na de behandeling een herhaalde uitstrijkje te maken om de genezing te testen. Het is de praktijk van de auteurs om opnieuw te screenen in het derde trimester.

Gonorroe

Gonorroe wordt veroorzaakt door de Gram-negatieve diplokok N. gonorrhoeae. Het is de tweede meest voorkomende bacteriële soa in het Verenigd Koninkrijk. Tot 50% van de vrouwen kan asymptomatisch zijn en zich pas openbaren als er complicaties optreden zoals een bekkenontstekingsziekte. Gonorroe wordt geassocieerd met ernstige gevolgen zoals onvruchtbaarheid, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, chronische bekkenpijn en gedissemineerde gonokokkeninfectie.

Preterm delivery, premature rupture of membranes, chorioamnionitis en postpartum infectie komen vaker voor bij zwangere vrouwen met onbehandelde gonorroe. Gonorroe wordt tijdens de geboorte vanuit het voortplantingskanaal van de moeder overgedragen op de pasgeborene en kan ophthalmia neonatorum en systemische neonatale infectie veroorzaken.

Diagnose wordt vaak gesteld met behulp van nucleïnezuuramplificatietests. Dit zijn zeer gevoelige tests (>96%). Endocervicale en vaginale swabs hebben een gelijkwaardige gevoeligheid. Valse positieven kunnen echter voorkomen. Bevestigende kweken voor gonokokken zijn essentieel om antimicrobiële gevoeligheidstesten mogelijk te maken, wat van het grootste belang is gezien de toenemende resistentie tegen antibiotica.

Behandeling van gonorroe tijdens de zwangerschap Er is toenemende bezorgdheid over de resistentie en afnemende gevoeligheid van de gonokok tegen veel klassen van antibiotica. Patiënten met gonorroe hebben vaak gelijktijdig een infectie met chlamydia. Intramusculaire (im.) ceftriaxon plus cotreatment met azithromycine is nu de aanbevolen eerstelijnsbehandeling. Azitromycine wordt aanbevolen als cotreatment ongeacht de resultaten van chlamydia testen om het ontstaan van cefalosporine resistentie te voorkomen. Er zijn aanwijzingen voor een synergie tussen azithromycine en cefalosporines. Bovendien kan faryngeale gonorroe effectiever worden uitgeroeid met azithromycine cotreatment.

Oraal cefixime plus cotreatment met azithromycine is een alternatief voor im. ceftriaxon. In 2010 vertoonde 6,3% van de gonokokkenisolaten een verminderde gevoeligheid voor cefixime en in 2009 0,3% voor ceftriaxon. In 2010 was in totaal 35,7% van de isolaten resistent tegen ciprofloxacine. Bovendien zijn chinolonen gecontra-indiceerd bij zwangerschap.

Aanbevolen regimes voor gonorroe tijdens de zwangerschap zijn te vinden in Kader 2 .

Partner notificatie moet worden nagestreefd en patiënten wordt geadviseerd zich te onthouden van geslachtsgemeenschap totdat zij en hun partners succesvol zijn behandeld. Een test op genezing wordt in alle gevallen 1 week na de behandeling aanbevolen, gezien de bezorgdheid over het ontstaan van resistentie. De auteurs adviseren herhaalde screening in het derde trimester.

Syphilis

Syphilis wordt veroorzaakt door de spirocheet Treponema pallidum. De incubatietijd van primaire syfilis is 9-90 dagen. De primaire zweer (chancre) ontstaat meestal op de plaats van inoculatie, meestal het genitale of perianale gebied. De laesie is meestal solitair en pijnloos, maar kan ook meervoudig en pijnlijk zijn. De primaire chancre verdwijnt spontaan na een paar weken en kan onopgemerkt blijven. Secundaire syfilis ontwikkelt zich 4-8 weken later. De ziekte kan zich op vele manieren presenteren, kan vele andere ziekten imiteren en kan gemakkelijk verkeerd worden gediagnosticeerd als klierkoorts of een andere soortgelijke virale ziekte. Klinische kenmerken van secundaire syfilis zijn onder meer huiduitslag, lymfadenopathie, mondzweren, koorts en malaise. De symptomen en verschijnselen verdwijnen zonder behandeling. Complicaties op lange termijn van onbehandelde syfilis zijn neurologische aandoeningen, hart- en vaatziekten en gummata (granulomateuze huidlaesies).

Er is een duidelijke toename van het aantal gevallen van vroege syfilis waargenomen sinds het einde van de jaren negentig. Er waren in totaal 2318 gevallen van vroege infectieuze syfilis gediagnosticeerd in Engeland in 2010, zij het voornamelijk bij mannen die seks hebben met mannen. Antepartum syfilis kan echter verwoestende gevolgen hebben, resulterend in vroeggeboorte, polyhydramnios, hydrops, foetale sterfte en congenitale syfilis. Syfilis kan in elk stadium van de zwangerschap via de transplacentale weg op de baby worden overgedragen.

In verband met de mogelijk ernstige nadelige gevolgen van syfilis tijdens de zwangerschap wordt aanbevolen dat alle zwangere vrouwen in het Verenigd Koninkrijk bij de eerste prenatale afspraak worden gescreend op syfilis. Herhaalde serologische tests kunnen geïndiceerd zijn bij vrouwen met een hoog risico op syfilis, bijvoorbeeld bij vrouwen met seksuele partners uit risicogroepen of bij commerciële sekswerkers.

Diagnose en stadiëring van de ziekte zijn gebaseerd op de anamnese, klinisch onderzoek en serologie. De serologie omvat treponemale specifieke tests en niet-reponemale tests. Tot de treponemale specifieke tests behoren treponemale enzyme-immunoassay voor het opsporen van IgG en IgM en T. pallidum deeltjesagglutinatie. Deze tests zijn specifiek voor T. pallidum en worden als positief of negatief gerapporteerd.

De niet-reponemale tests omvatten de Venereal Disease Research Laboratory test en snelle plasma-reagens. Niet-reponemale testtiters correleren gewoonlijk met ziekteactiviteit. Valse positieven kunnen optreden in vele omstandigheden, waaronder zwangerschap.

Behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap De klinische behandeling van syfilis moet worden geleid door een arts voor urogenitale geneeskunde. Alle patiënten bij wie syfilis is vastgesteld, moeten hun HIV-test laten herhalen. De behandeling van syfilis tijdens de zwangerschap moet bestaan uit parenterale penicilline die geschikt is voor het stadium van de syfilis. Zwangere vrouwen met syfilis in een vroeg stadium en een hoger testresultaat van het Venereal Disease Research Laboratory hebben een hoger risico op een kind met congenitale syfilis na adequate behandeling van maternale syfilis. Behandeling in het laatste trimester wordt ook in verband gebracht met een verhoogde kans op congenitale infectie. Parenterale penicilline is het geneesmiddel van keuze, aangezien er hogere faalkansen zijn bij niet-penicilline alternatieven. Alternatieven zonder penicilline zijn onder meer ceftriaxon, erytromycine en azitromycine. Penicilline desensibilisatie moet worden overwogen bij patiënten die penicilline allergie melden.

De Jarisch-Herxheimer reactie kan optreden net als bij niet-zwangere vrouwen. Dit kan samentrekkingen van de baarmoeder en vertragingen van de foetale hartslag veroorzaken, die spontaan binnen 24 uur verdwijnen. Steroïden zijn niet effectief in het verminderen van deze effecten en worden gewoonlijk pas 24 uur voorafgaand aan antibiotische therapie voor cardiovasculaire syfilis, neurosyfilis of oogheelkundige betrokkenheid gestart om complicaties als gevolg van acute lokale ontsteking te voorkomen.

Aanbevolen regimes voor syfilis tijdens de zwangerschap zijn te vinden in Kader 3.

Partner notificatie is essentieel. Bij de behandeling moet nauw worden samengewerkt tussen de urogenitale geneeskunde, de verloskunde en de kindergeneeskunde. Zowel de moeder als de baby moeten nauwlettend worden gevolgd en opgevolgd.