In IgG4-RD patiënten vonden we geen IgG4+ ANA, maar wel IgG1+ en IgG2+ ANA (Fig. 1 en 2). We vonden ook dat IgG4+ ANA zeer zeldzaam was, terwijl IgG1/2/3+ ANA werden gedetecteerd in systemische auto-immuunziekten (Fig. 2 en 3). Autoantilichamen met cytoplasmatische patronen in de Fluoro-HepANA™ test zijn geen exacte ANA; “anti-cytoplasmatische” antilichamen – bijv. anti-SS-A/Ro, anti-aminoacyl-tRNA synthetase, en anti-signaalherkenningsdeeltje antilichamen – zijn bekend in SS en PM. Bij subklasse-gebaseerde ANA-testen werden IgG1/2/3+ anti-cytoplasmatische antilichamen gevonden, maar geen IgG4 (Fig. 2, 3).
IgG4+ ANA is zeer zeldzaam bij systemische auto-immuunziekten, mogelijk omdat de serum IgG4/IgG-verhoudingen bij deze ziekten laag zijn, minder dan 5 % (Tabel 2). IgG4+ ANA werd echter niet gedetecteerd ondanks hoge serum IgG4/IgG ratio’s (43 %) bij IgG4-RD. Dit impliceert dat IgG4 zelf niet wordt gebruikt om ANA te maken.
Er zijn verschillende studies die ANA subklassen hebben onderzocht bij systemische auto-immuunziekten. Zouali et al. meldden dat bij SLE en gemengde bindweefselziekten, anti-dubbelstrengs DNA (dsDNA) antilichaam IgG1/3-dominant was, en anti-RNP was IgG2-dominant . Anti-Sm, anti-RNP, en anti-dsDNA in SLE, anti-SS-A/Ro en anti-SS-B/La in SS, en anti-Scl-70 in SSc zijn naar verluidt IgG1-dominant. In alle bovengenoemde rapporten werd echter nauwelijks ANA van het IgG4-type gevonden. Rigopoulou et al. onderzochten gevallen van primaire biliaire cirrose en ontdekten dat ANA IgG1/3-dominant was, maar dat IgG4 niet werd gedetecteerd door IIF op basis van subklasse. De reden dat IgG2-type ANA opvallend vaak voorkwam in onze studie terwijl IgG1 en IgG3 overheersten in eerdere studies zou kunnen zijn dat de tweede antilichaam affiniteiten verschilden tussen de studies. Bij de op subklassen gebaseerde ANA-test kunnen titers niet nauwkeurig worden vergeleken tussen subklassen, omdat de tweede antilichamen verschillend zijn. In eerdere studies werd IgG2-type ANA ook gedetecteerd bij matige niveaus, terwijl IgG4-type ANA constant negatief was of bij lage niveaus. In onze studie werd IgG4-type ANA ook nauwelijks gedetecteerd.
Autoimmuun pancreatitis (AIP) is een orgaanspecifieke aandoening die wordt gezien bij IgG4-RD. Verschillende auto-antilichamen, zoals anti-lactoferrine en anti-koolzuuranhydrase II antilichamen, worden gezien bij AIP. Asada et al. vonden anti-pancreatic secretory trypsin inhibitor (PSTI) antilichaam in AIP, en toonden aan dat de titers van anti-PSTI antilichaam parallel bewogen met serum IgG4 niveaus. IgG4 niveaus veranderen parallel met IgG4-RD ziekte activiteit, zoals gerapporteerd in vele studies, inclusief onze vorige studie . Asada et al. dachten dat anti-PSTI een belangrijke factor in de pathofysiologie zou kunnen zijn. Echter, immunoblotting van subklassen met anti-IgG1 of anti-IgG4 als tweede antilichamen toonde aan dat de subklasse niet IgG4 maar IgG1 was. Mogelijk zijn IgG4-type autoantilichamen moeilijk te produceren bij IgG4-RD patiënten.
Bij sommige auto-immuunziekten zouden echter IgG4-type autoantilichamen worden aangetroffen. Rock et al. meldden dat IgG4 de meest voorkomende (100 %) van anti-desmogleïne (Dsg)-1 antilichamen was die gedetecteerd werden in sera van patiënten met pemphigus foliaceus, en toonden de pathogeniciteit aan van IgG4-type anti-Dsg-1 antilichaam met gebruikmaking van Balb/c muizen. Anti-Dsg-3 antilichaam in pemphigus vulgaris was ook IgG4-predominant . Beck et al. toonden met behulp van immunoblotting aan dat anti-fosfolipase A2-receptor (PLA2R)-antilichamen in idiopathische membraneuze nefropathie hoofdzakelijk bestonden uit IgG4 . IgG4 is naar verluidt overheersend in anti-neutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA). C-ANCA (IIF), proteinase-3 (PR3)-ANCA (ELISA), en myeloperoxidase (MPO)-ANCA (ELISA) in granulomatosis met polyangiitis (GPA) , en MPO-ANCA (ELISA) in propylthiouracil-geïnduceerde vasculitis waren IgG1/4-dominant. Anderen meldden eveneens dat IgG4 de meeste C-ANCA (IIF) en PR3-ANCA (ELISA) vormde in vasculitiden. Engelmann et al. meldden dat anti-cyclic citrullinated peptide (CCP) antilichaam IgG1/4-dominant was in RA . IgG4 in vasculitiden en RA zou echter niet van pathofysiologisch belang kunnen zijn. In functionele analyses van ANCA, kunnen IgG1 en IgG3 PR3-ANCA neutrofielen stimuleren , terwijl IgG4 PR3-ANCA slechts zwak stimulerend was voor neutrofielen . Bij RA-patiënten die een HLA-DR4-shared epitope hadden, vonden Engelmann et al. dat IgG3 anti-CCP-antilichamen overheersten, en zij meenden dat IgG3-antilichamen belangrijker zouden kunnen zijn in de pathofysiologie van RA. Aangezien IgG4 slecht in staat is om complementen en antilichaam-afhankelijke cellulaire cytotoxiciteit te activeren, is het onwaarschijnlijk dat IgG4 een rol speelt in mechanismen van weefselschade bij auto-immuunziekten.
Intrigerend is dat er pathogene en niet-functionele IgG4-type autoantilichamen lijken te bestaan. IgG4-type ANCA wordt beschouwd als minder pathogeen, vergeleken met andere subklasse ANCA in ANCA-geassocieerde vasculitis. De affiniteiten tussen IgG4-type en andere subklasse ANCA zouden gelijk moeten zijn, maar de capaciteiten van complementactivatie zijn verschillend, zodat de rol van IgG4-type ANCA minder belangrijk kan zijn dan die van andere subklasse ANCA. Anderzijds heeft IgG4 anti-PLA2R antilichaam een hoge affiniteit en wordt het beschouwd als pathogeen in idiopathische membraneuze nefropathie. Waarom IgG4 anti-PLA2R antilichaam pathogeniciteit kan uitoefenen zonder de mogelijkheid van complementactivatie kan zijn omdat de pathogeniciteit wordt teweeggebracht door de vernietiging van elektrische barrières van glomerulaire keldermembraan.
Alles bij elkaar genomen, IgG4 gebruikspercentages verschillen tussen auto-antilichamen en tussen ziekten. IgG4 is geassocieerd met anti-Dsg-1/3, anti-PLA2R, anti-CCP antilichamen, en ANCA, maar niet met anti-PTSI antilichaam in AIP of ANA in IgG4-RD en systemische auto-immuunziekten (tabel 3). Deze asymmetrie impliceert dat IgG4 onbekende maar bepaalde fysiologische of pathologische functies heeft. Verdere analyses zijn nodig om de rol ervan te kennen.
In de huidige studie zagen we dat ANA-patronen in sommige gevallen verschilden tussen IgG-subklassen (Fig. 3, 4). Wanneer een geval meerdere auto-antilichamen heeft, verschillen de gebruikte subklassen per auto-antigen. Dit kan worden verklaard door de hypothese dat elke IgG-subklasse er de voorkeur aan geeft zijn eigen spectrum van antigenen te bestrijken. De reden dat we IgG4 nauwelijks bij ANA aantroffen zou kunnen zijn dat IgG4 geen antigenen dekt die met de ANA-test kunnen worden opgespoord, d.w.z. kernantigenen of verwante microbiële antigenen. Selectieve IgG2-subklasse-deficiëntie wordt vaak geassocieerd met bacteriële infectie door Neisseria meningitidis en Streptococcus pneumoniae , zodat IgG2 geacht wordt een rol te spelen in de bescherming tegen deze bacteriën. De rol van IgG4 is nog niet voldoende begrepen. Als IgG4 gerelateerd is aan een of ander micro-organisme type, en als de micro-organisme antigenen en auto-antigenen vergelijkbaar zijn, zoals met Dsg-1/3, PLA2R, PR3, en citrullinated proteïnen, zou dit verklaren waarom IgG4-type antilichaam tegen deze proteïnen dominant werd gegenereerd.
Onze resultaten impliceren dat IgG4-RD geen auto-immuunziekte is, en dat hoge niveaus van serum IgG4 in IgG4-RD slechts aspecifiek zijn. De op subklassen gebaseerde ANA-tests in deze studie bestreken zowel nucleaire als cytoplasmatische antigenen in HEp-2-cellen, en kunnen een breed scala van niet-gemodificeerde ubiquitaire antigenen screenen. Deze analyse heeft echter beperkingen: gemodificeerde antigenen zoals citrulline-eiwitten en orgaanspecifieke antigenen zijn niet gescreend. Het aantal gevallen in deze studie is beperkt. Er blijft een mogelijkheid dat onbekende IgG4-type autoantilichamen worden gevonden in IgG4-RD. Een verdere analyse is nodig.
Geef een antwoord