Relapses van sarcoïdose: wat zijn dat en kunnen we voorspellen wie ze zal krijgen?

Granulomateuze ontsteking in de longen kan verschillende oorzaken hebben. Veel van deze oorzaken zijn het gevolg van specifieke antigenen die de long bereiken en een granulomateuze reactie uitlokken. Een prototype van dit schema is longtuberculose waarbij het organisme als het uitlokkende antigeen fungeert. De behandeling van tuberculose is gericht op het doden en opruimen van het organisme. Het zou roekeloos en potentieel dodelijk zijn om de granulomateuze ontsteking van tuberculose uitsluitend te behandelen met immunosuppressieve anti-granulomateuze geneesmiddelen.

Sarcoïdose is, uiteraard, heel anders. De oorzaak van sarcoïdose is onbekend en behandeling gericht tegen de granulomateuze ontsteking is effectief. Wanneer de anti-sarcoïdose medicatie wordt ingetrokken, is herval zeer gebruikelijk. De gerapporteerde recidiefpercentages voor sarcoïdose variëren van 13% tot 75%, afhankelijk van de bestudeerde populatie. Deze hervallen treden gewoonlijk op 1 maand tot 1 jaar nadat de therapie is afgebouwd of gestaakt .

In de meeste studies is de definitie van herval vaag. In sommige gevallen kan het terugkomen van de ziekte worden beschouwd als een acute exacerbatie van de sarcoïdose. In andere situaties is de ziekte misschien nooit echt onder controle geweest, maar is de manifestatie gewoon duidelijker geworden naarmate de ontstekingsremmende geneesmiddelen werden teruggetrokken. Bovendien is de progressie van sarcoïdose niet goed gedefinieerd. Wij stellen een reeks criteria voor om progressie van de ziekte te definiëren (tabel 1). Deze omvatten een aanzienlijke behoefte aan verhoging van de systemische ontstekingsremmende medicatie, bijvoorbeeld verhoging van de dosis glucocorticoïden of de toevoeging van andere middelen zoals infliximab. Het toevoegen van een nieuw middel alleen om steroïden te sparen valt hier niet onder. Bij sarcoïdosepatiënten die al 5 jaar ziek zijn, heeft ongeveer 10% in het voorafgaande jaar een verhoging van de ontstekingsremmende geneesmiddelen gehad. Een verslechtering van de beeldvorming van de borstkas is gezien bij veel, maar niet alle, patiënten met een klinische verslechtering. Een verslechtering van de beeldvorming is gecorreleerd met een verslechtering van de longfunctie. Een klinisch significante verandering in de longfunctie is gemeld met verschillende behandelingen voor verslechterende sarcoïdose . Veranderingen in de geforceerde vitale capaciteit en de diffusiecapaciteit van de long voor koolmonoxide zijn geassocieerd met een verhoogde mortaliteit in idiopathische longfibrose . Een belangrijke voorspeller van de noodzaak van chronische therapie is dyspneu. Wij zijn van mening dat de aanwezigheid van een of meer van deze kenmerken zou worden beschouwd als progressie van de ziekte.

Interessant is dat een van de risicofactoren die wordt geassocieerd met een hoog percentage van herval van sarcoïdose, het eerdere gebruik van corticosteroïden is . Bovendien is een risicofactor voor voortgezet gebruik van corticosteroïdtherapie 2 jaar na de diagnose van sarcoïdose het gebruik van corticosteroïden bij het eerste bezoek. Recente genetische studies hebben aangetoond dat de aanwezigheid van bepaalde menselijke leukocytenantigenen of andere factoren geassocieerd is met een hoog percentage van spontane resolutie of chronische ziekte.

De bovenstaande gegevens suggereren dat deze exacerbaties van sarcoïdose misschien niet echt hervallen zijn, maar eerder situaties waarin de ziekte nooit echt “wegging” en de granulomateuze respons op wat sarcoïdose veroorzaakt slechts tijdelijk gecompromitteerd was terwijl immunosuppressieve therapie werd gebruikt. Aangezien wij niet weten of sarcoïdose door antigenen wordt veroorzaakt, laat staan door specifieke antigenen, is het momenteel niet mogelijk te bepalen wanneer de “oorzaak” van sarcoïdose is weggenomen en de ziekte werkelijk in remissie is. Jammer genoeg worden alle vroeger beschikbare markers voor actieve granulomateuze ontsteking in sarcoïdose, met inbegrip van serum angiotensine-converterend enzym , gallium-67 scan resultaten en bronchoalveolaire lavage analyse , vaak onderdrukt bij effectieve therapie en zijn zij niet voorspellend voor herval. In het bijzonder wordt gallium-67 opname snel onderdrukt door glucocorticoïden onafhankelijk van het effect van glucocorticoïden op de sarcoïdose zelf.

Infliximab is een effectieve vorm van therapie gebleken voor refractaire pulmonale en extrapulmonale ziekte. De behandeling met infliximab moet echter vaak worden gestaakt vanwege allergische reacties, infecties of kostenproblemen. Sarcoïdosepatiënten die met infliximab worden behandeld, blijken een zeer grote kans op terugval van hun ziekte te hebben wanneer het geneesmiddel wordt stopgezet. In één studie waarin het geneesmiddel na 1 jaar of minder werd teruggetrokken, had 90% van de patiënten een recidief van hun symptomatische ziekte. Dit hoge recidiefpercentage is vergelijkbaar met wat bij patiënten met reumatoïde artritis is vastgesteld. Tegen deze achtergrond rapporteren Vorselaars et al. hun retrospectieve analyse over het resultaat van 47 sarcoïdosepatiënten die de infliximab-therapie staakten. De studie stelde voor om bij alle patiënten het geneesmiddel na 6 maanden te stoppen. Bij 62% van de patiënten trad een terugval van de ziekte op na het staken van de behandeling. Met deze grote en goed gedefinieerde populatie waren de auteurs in staat om verschillende potentiële markers voor het voorspellen van terugval te onderzoeken. De oplosbare interleukine (IL)-2 receptor en 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) positron emissie tomografie (PET) scan aan het eind van de infliximab behandeling waren onafhankelijke voorspellers van terugval.

De oplosbare IL-2 receptor weerspiegelt de activatie van CD4 T-lymfocyten en anderen hebben het gerapporteerd als een marker van ziekteactiviteit . In vergelijking met andere serum markers, lijkt het even voorspellend te zijn voor de ziekte activiteit . Andere auteurs hebben ook vastgesteld dat de marker complementair is met FDG PET-scanning. De marker heeft echter enige variabiliteit en is niet specifiek voor longziekte.

De FDG PET-scan heeft het voordeel van het detecteren van orgaanspecifieke ontsteking. Eerdere rapporten hebben aangegeven dat de aanwezigheid van parenchymale longactiviteit geassocieerd is met klinische verslechtering gedurende de volgende 6 maanden . In tegenstelling tot de galliumscan, die door glucocorticoïden wordt onderdrukt, kunnen FDG PET-scans duidelijk positief blijven bij sarcoïdosepatiënten bij wie de behandeling faalt. FDG PET lijkt dus nuttig voor de beoordeling van de respons op behandeling bij refractaire sarcoïdose.

De studie van Vorselaars et al. toont het nut aan van oplosbare IL-2 receptor en FDG PET scanning bij de behandeling van sarcoïdosepatiënten. Verdere studies zullen nodig zijn om deze waarneming te bevestigen, maar deze bevindingen kunnen grote klinische en financiële gevolgen hebben. Hoewel de FDG PET-scan een dure test is, kan het oordeelkundig gebruik van FDG PET de clinicus in staat stellen een nog duurdere en mogelijk gevaarlijkere behandeling stop te zetten. Bovendien ondersteunen de aanhoudende verhoging van de oplosbare IL-2 receptor en de positieve FDG PET scan resultaten de notie dat vele sarcoïdose hervallen eigenlijk chronische ziekte vertegenwoordigen die onderdrukt werd door immunosuppressie en dat remissie eigenlijk nooit bereikt werd.

• ©ERS 2014