Discussie

Acute appendicitis is de meest voorkomende abdominale chirurgische noodsituatie die een algemeen chirurg tegenkomt 1. Het is een klinische diagnose, en de patiënt presenteert zich meestal met periumbilicale pijn die uitstraalt naar de rechter onderbuik 2. Maar dan, het is altijd een dilemma wanneer een patiënt met een voorgeschiedenis van appendectomie zich presenteert met rechter iliac fossa pijn.

De eerste appendectomie werd uitgevoerd in 1735 door Claudius Amyand, en in 1886 beschreef Reginald Fitz de klinisch-pathologische kenmerken, terwijl Rose voor het eerst stomp appendicitis beschreef in 1945 3. Er is een hele lijst van complicaties na appendectomie, de meest voorkomende zijn wondinfectie en bekkenabces 4.

Stomp appendicitis wordt gedefinieerd als een zeldzame complicatie na appendectomie die wordt veroorzaakt door ontsteking van het achtergebleven deel van de appendix. De klinische presentatie van stomp appendicitis is vergelijkbaar met die van acute appendicitis 5. Stomp appendicitis heeft een incidentie van één op 50.000 gevallen 6. Klinisch vertonen deze patiënten soortgelijke symptomen en verschijnselen als appendicitis. Stomp appendicitis vormt een dilemma als de clinicus niet op de hoogte is van deze ongewone presentatie.

Stomp appendicitis wordt geassocieerd met een late diagnose en heeft daarom een hoger percentage perforaties met een verhoogde morbiditeit 7. De factoren die leiden tot stomp appendicitis kunnen zowel anatomisch als chirurgisch zijn. Anatomisch kan het een retrocecale positie zijn die moeilijkheden oplevert 8. Terwijl de chirurgische factoren een ontoereikende identificatie van de basis van de appendix door plaatselijke ontsteking, moeilijke dissectie of het achterlaten van een lange stomp uit angst voor verwonding van de blindedarm 9 omvatten. Dit kan zowel bij open als laparoscopische benadering 10, 11.

In het algemeen vermindert adequate visualisatie van de appendixbasis en de ileocecale regio en een stomp van <5 mm het risico op stomp appendicitis 12, 13. Hoewel gedacht wordt dat stomp appendicitis een recent fenomeen is dat vooral wordt gezien bij laparoscopisch uitgevoerde appendectomieën 14, blijkt uit de literatuur dat 66% van de stomp appendicitis optrad na open appendectomie 15.

Een preoperatieve diagnose kan worden gesteld met USG en CT-scan 16. USG is echter afhankelijk van de gebruiker en een hoge verdenking voor stomp appendicitis is vereist. Van CT-scan wordt gezegd dat hij superieur is aan USG 17, maar in een ontwikkelingsland als Nepal is CT-scan niet gemakkelijk beschikbaar en relatief duur om routinematig te worden uitgevoerd. Ook laparoscopie speelt een belangrijke rol bij de diagnose en heeft therapeutische waarde 18.

Bij onze patiënt was de stomp appendicitis echter een intra-operatieve diagnose. We werden misleid door de voorgeschiedenis van appendectomie en USG bevinding van intussusception bij deze presentatie. Maar intra-operatief, bij het vinden van omental knobbel over de ileocecal junctie met een ontstoken appendiculaire stomp klampte de diagnose van stomp appendectomie. Wij voerden toen voltooide appendectomie uit, en de postoperatieve periode was uneventful. De patiënt is asymptomatisch sindsdien.

De behandeling van keuze is voltooide appendectomie, hetzij open of laparoscopisch 19. Soms kan ileocolische resectie nodig zijn, afhankelijk van de klinische presentatie en ontsteking rond ileocecale regio 20.