Radiographically Occult and Subtle Fractures: A Pictorial Review

Abstract

Radiografisch occulte en subtiele fracturen vormen een diagnostische uitdaging. Ze kunnen worden onderverdeeld in (1) “high energy trauma fracture”, (2) “fatigue fracture” als gevolg van cyclische en aanhoudende mechanische belasting, en (3) “insufficiëntie fractuur” die optreedt in verzwakt bot (b.v. bij osteoporose en na radiotherapie). Onafhankelijk van de oorzaak kan het eerste radiografisch onderzoek negatief zijn omdat de bevindingen normaal lijken of te subtiel zijn. Vroegtijdige opsporing van deze fracturen is van cruciaal belang om de symptomen van de patiënt te verklaren en verdere complicaties te voorkomen. Geavanceerde beeldvormingsinstrumenten zoals computertomografie, magnetische resonantiebeeldvorming en scintigrafie zijn in dit verband zeer waardevol. Ons doel is het bewustzijn van radiologen en clinici in deze gevallen te vergroten door illustratieve gevallen te presenteren en de relevante literatuur te bespreken.

1. Inleiding

Radiografisch occulte en subtiele fracturen zijn een veel voorkomende diagnostische uitdaging in de dagelijkse praktijk. Inderdaad, fracturen vertegenwoordigen tot 80% van de gemiste diagnoses op de spoedgevallendienst. Het niet herkennen van de subtiele tekenen van ossaal letsel is een van de redenen achter deze grote diagnostische uitdaging. Terwijl occulte fracturen geen radiografische bevindingen vertonen, worden radiografisch subtiele fracturen gemakkelijk over het hoofd gezien op initiële radiografieën. In beide gevallen zal een negatieve radiografische diagnose met een duidelijke klinische verdenking van letsel aan het been aanleiding geven tot geavanceerd beeldvormend onderzoek zoals computertomografie (CT), magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), echografie en nucleaire geneeskunde om de klinisch vermoede diagnose te bevestigen of uit te sluiten. De last die het missen van deze fracturen met zich meebrengt, omvat langdurige pijn met functieverlies en invaliditeit. Vroegtijdige opsporing daarentegen maakt een doeltreffender behandeling mogelijk, een kortere hospitalisatieperiode indien nodig, en lagere medische kosten op lange termijn. Het voorkomt ook inherente complicaties zoals nonunion, malunion, vroegtijdige osteoartritis en avasculaire osteonecrose (zoals bij een scafoïdfractuur). Occulte en subtiele fracturen kunnen worden onderverdeeld in: (1) fracturen geassocieerd met een hoog energetisch trauma; (2) vermoeidheidsfracturen secundair aan repetitieve en ongewone belasting van bot met normale elastische weerstand; en (3) insufficiëntiefracturen resulterend uit normale of minimale belasting van een bot met verminderde elastische weerstand . De term “stressfractuur” is algemener en omvat beide laatste twee entiteiten. Pediatrische en microtrabeculaire fracturen – bekend als kneuzingen en bloeduitstortingen – vallen buiten het bestek van dit artikel. Ons doel is om zowel clinici als radiologen bewust te maken van dit veel voorkomende probleem door verschillende gevallen van radiografisch occulte en subtiele fracturen te illustreren.

2. Beeldvormingshulpmiddelen

Dankzij de snelle technologische vooruitgang wordt er voortdurend nieuwe en efficiëntere beeldvormingshardware uitgebracht voor alle beeldvormingsmodaliteiten, met inbegrip van CT, MRI, nucleaire geneeskunde, en echografie. Niet elke afdeling kan zich echter alle nieuwe technologieën veroorloven, en radiologen staan soms voor de uitdaging om de hoogste diagnostische prestaties te leveren met de basisinstrumenten voor beeldvorming. Dit kan alleen worden bereikt door te zorgen voor een hoge kwaliteit van het onderzoek met de beschikbare beeldvormingsinstrumenten.

2.1. Conventionele röntgenfoto’s

Radiografie is de eerste stap voor het opsporen van fracturen. De opsporing van subtiele tekenen van fracturen vereist een hoge standaard voor de opnametechniek en een grondige en systematische interpretatie van de radiografische beelden. De juiste diagnose berust voornamelijk op de ervaring van de lezer. Kennis van de normale anatomische kenmerken is van cruciaal belang voor de tolk om subtiele tekenen van fractuur te kunnen detecteren. Vetkussentjes moeten zorgvuldig worden onderzocht op convexiteit, wat gewrichtseffusie impliceert (bv. in de heup- en ellebooggewrichten). De radiografische techniek (in het bijzonder de plaatsing) moet echter optimaal zijn om deze evaluatie geldig te maken. Osseuslijnen moeten worden gecontroleerd op integriteit (bv. acetabulumrand in de heup). Trabeculaire angulatie, impactielijnen en sclerotische banden wijzen ook op fractuur in osseuze structuren met een aanzienlijk aandeel spongieus bot, zoals proximale femur.

De algemene regel is om twee orthogonale aanzichten te maken, maar meer specifieke aanzichten moeten worden toegevoegd als er een vermoeden van fractuur is. Bovendien moet men zich bewust zijn van de vaak voorkomende laesies en hun locaties. Bij een trauma van de pols moet de tolk bijvoorbeeld goed letten op het scafoïd en het triquetrum, de twee meest voorkomende handwortelbeentjes. Het mechanisme van het trauma kan ook nuttig zijn om de mogelijke breuk te lokaliseren. Een val op een uitgestrekte hand suggereert een scafoïd fractuur. Hoewel de klassieke presentatie bestaat uit een radiolucente lijn en corticale disruptie, zullen de radiografische tekenen afhangen van de tijd die verstreken is tussen de eerste klinische symptomen en het moment van radiografisch onderzoek, de plaats van de breuk binnen het bot, en de verhouding tussen corticaal en spongieus bot. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de analyse van de subchondrale plaat, die verstoord of vervormd kan zijn. In metafyseale gebieden omvatten vertraagde tekenen van fractuur een band van sclerose loodrecht op de trabeculae, terwijl diafyseale fracturen zich kunnen presenteren als periosteale verdikking.

Digitale radiografie, bekend als tomosynthese, is superieur gebleken aan conventionele röntgenfoto’s bij de detectie van occulte fracturen van het scafoid. Tomosynthese kan zowel corticale als matig verplaatste trabeculaire fracturen aantonen. Aldus worden de prestaties van tomosynthese bij het opsporen van radiografisch occulte fracturen als vergelijkbaar met CT beschouwd.

2.2. Computertomografie

Multidetector computertomografie (MDCT) is een zeer waardevol beeldvormingsinstrument voor de diagnose van occulte fracturen. CT heeft verschillende voordelen, waaronder een korte opnametijd (vergeleken met MRI), de mogelijkheid om volumetrische en isotrope beeldsets te verkrijgen, de mogelijkheid om multiplanaire reformaties te reconstrueren in elk willekeurig vlak, en een uitstekende ruimtelijke resolutie . Bovendien kan de beeldkwaliteit voor multiplanaire reconstructie worden verbeterd door de slice-dikte en de acquisitie pitch te verminderen. In het algemeen worden benige structuren het best gedemonstreerd door een kleine focusspot te gebruiken en een “bot”-algoritme toe te passen. CT draagt veel bij tot de diagnose van occulte breuken door het afbeelden van subtiele breuklijnen, depressieve of afgeleide articulaire oppervlakken en door het beoordelen van botverlies. Het detecteert ook late benige veranderingen zoals verhoogde medullaire dichtheid, endosteale sclerose, sclerotische lijnen in trabeculair bot, en periosteale verdikking. Bovendien helpt CT bij het uitsluiten van andere differentiële diagnoses, vooral in het geval van geïsoleerd beenmergoedeem, door het bevestigen van de normale verschijning van de resterende trabeculae en het uitsluiten van ruimte-innemende laesies zoals maligniteit en osteomyelitis .

De nieuwste generatie CT, zoals een speciaal cone-beam CT (CBCT) systeem voor musculoskeletale extremiteiten, kan nuttig zijn bij verschillende aandoeningen, zoals artritis en occulte fracturen . Hoewel speciale CBCT voor musculoskeletale extremiteiten nog steeds onderwerp van onderzoek is, is aangetoond dat het een potentieel voordeel biedt als aanvulling op CT en MRI. Het biedt de mogelijkheid van volumetrische beeldvorming, wat nuttig kan zijn in geval van vermoede occulte fracturen. Het biedt ook een hogere ruimtelijke resolutie en een potentieel lagere dosis in vergelijking met CT. Magnetic Resonance Imaging

De diagnostische prestaties van MRI bij de opsporing van occulte fracturen zijn vergelijkbaar of beter gebleken dan MDCT. De specificiteit van zowel CT als MRI voor de diagnose van fracturen kan oplopen tot 100%, maar de gevoeligheid is hoger voor MRI. De superioriteit van MRI boven alle andere beeldvormingsmodaliteiten, inclusief MDCT, voor de opsporing van occulte heupfracturen wordt nu erkend. Een occulte intertrochanterverlenging van een grote trochanterfractuur kan bijvoorbeeld het best worden beoordeeld op MRI. Bovendien is MRI uiterst nuttig voor het opsporen van geassocieerde afwijkingen van de weke delen, met name ligamentaire laesies. MRI wordt nu beschouwd als de standaard in deze context. Vanwege de relatieve onbeschikbaarheid ervan in noodsituaties en de hoge kosten kan MRI echter alleen worden uitgevoerd bij “hoogrisicopatiënten” met negatieve röntgenfoto’s. Wanneer bijvoorbeeld een occulte heupfractuur wordt vermoed, worden patiënten met verminderde basismobiliteit en pijn bij axiale compressie als risicopatiënten beschouwd en moeten zij daarom met MRI worden onderzocht. MRI-tekenen van occulte fracturen zijn enkele weken voor het verschijnen van radiografische tekenen duidelijk. In de heup kan een beperkt en kosteneffectief MR-protocol, met alleen T1 gewogen () coronale beelden, een betrouwbare diagnose of uitsluiting van occulte fracturen mogelijk maken in zeer weinig tijd, bijvoorbeeld 7 minuten . Typisch wordt een lineaire hypointensiteit waargenomen op T1 W beelden. MRI is ook zeer gevoelig voor mergafwijkingen rond de breuklijn, die verschijnen als hypointensiteit op T1 W-beelden en hyperintensiteit op vloeistofgevoelige sequenties. Dergelijke signaalveranderingen worden verondersteld een combinatie te zijn van beenmergoedeem, intraossale bloeding en/of granulatieweefsel en helpen zelfs niet verplaatste fracturen te identificeren. Bij afwezigheid van een voorgeschiedenis van trauma en lineaire hypointensiteiten op T1 W-beelden, kan geïsoleerd beenmergoedeem echter andere pathologieën vertegenwoordigen, zoals osteoïd osteoom en scleroserende osteomyelitis.

Hoewel 1,5 T en 3 T MR worden beschouwd als de huidige gouden standaard voor de detectie van radiografisch occulte fracturen, levert ultra-hoge-veld MR een hogere signaal-ruisverhouding en zal daarom naar verwachting superieur zijn aan 1,5 T en 3 T . MR met ultrahoog veld lijkt veelbelovend te zijn voor de diagnose van een verscheidenheid van musculoskeletale aandoeningen, waaronder trauma, maar wordt nog niet in de dagelijkse routine gebruikt.

2.4. Nucleaire geneeskunde

De meest traditionele methode is botscintigrafie. Hoewel scintigrafie zeer gevoelig is voor het opsporen van occulte fracturen, beperkt het gebrek aan specificiteit de diagnostische bruikbaarheid ervan. Wanneer MRI echter niet beschikbaar is, kan scintigrafie van waarde zijn, vooral bij afwezigheid van een traumageschiedenis, bijvoorbeeld voor het opsporen van insufficiëntie- en vermoeidheidsfracturen. Terwijl radiografie slechts late tekenen van botreactie kan tonen (zoals periosteale verdikking en band van sclerose), kunnen met scintigrafisch onderzoek de veranderingen in het bot eerder worden opgespoord. Wat fluor-18 2-deoxy-D-glucose (FDG) positronemissietomografie (PET) betreft, is het van cruciaal belang te beseffen dat occulte fracturen verantwoordelijk kunnen zijn voor een duidelijke metabolische opname, en dus een potentieel vals-positief van metastatische ziekte kunnen vormen. Geïntegreerde hybride single-photon emission computerized tomography (SPECT)/CT combineert de opsporing van abnormaal botmetabolisme met SPECT, met de precieze anatomische details die door CT met hoge resolutie worden verschaft. SPECT/CT kan bijvoorbeeld interessant zijn voor de opsporing van radiografische occulte fracturen van de pols en andere sportgerelateerde letsels. Ultrasonography

High frequency ultrasound has been shown to be of value, particularly in the pediatric population . In dit geval, en in een spoedeisende setting, kan echografie toegankelijker en minder tijdrovend zijn dan röntgenfoto’s en heeft een hoge specificiteit en sensitiviteit bij de evaluatie van vermoedelijke lange botbreuken . Het nut van ultrasonografie is ook aangetoond voor volwassenen met verdenking van polstrauma of vermoeidheids-/stressfractuur . Onlangs is gesuggereerd dat therapeutische echografie gunstig kan zijn als primaire evaluatie van botstressletsel; het voordeel lijkt echter duidelijker bij geselecteerde hoogrisicopatiënten dan bij de algemene bevolking .

3. High Energy Trauma Fracturen

Occult ossale letsels kunnen het gevolg zijn van een directe klap op het bot door drukkrachten van aangrenzende botten tegen elkaar of door tractiekrachten tijdens een avulsieletsel. Letsels in het tibiale plateau, de heup, de enkel en de pols worden vaak gemist. Bij een tibiale plateaufractuur moet worden gezocht naar elke verstoring van de posterieure en anterieure corticale randen van het plateau. Impactie van subchondraal bot zal verschijnen als een verhoogde sclerose van het subchondrale bot (figuur 1). In de heup vertonen posterieure acetabulafracturen ook subtiele radiografische bevindingen. De acetabulaire lijnen moeten dan zorgvuldig worden onderzocht, rekening houdend met het feit dat de posterieure rand, die op röntgenfoto’s moeilijker te zien is, vaker breuken vertoont dan de anterieure rand (figuur 2). In het polsgewricht is de opsporing van carpale botbreuken vaak een uitdaging, waarbij tot 18% van de scafoïdfracturen radiografisch occult is. Handwortel fracturen, vooral het scafoid, zijn geassocieerd met het risico van avasculaire necrose. Bij ogenschijnlijk normale polsradiografieën van symptomatische patiënten, indien er een voorgeschiedenis is van een val op een uitgestrekte hand met pijn in de anatomische snuifdoos, wat wijst op een scafoïdletsel, moet het eerste onderzoek met posteroanterior, laterale en pronatieschuine aanzichten worden aangevuld met andere specifieke aanzichten zoals supinatieschuine en het “scaphoïd”-aanzicht. Een zorgvuldig onderzoek van cortices voor bewijs van discontinuïteit of offset en spongieus bot voor lucency is noodzakelijk (figuur 3).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figuur 2

Posterieure acetabulumfractuur bij een 49-jarige vrouw die zich presenteerde met pijn in de heup na een val. (a) Anteroposterieure radiografie van de linkerheup toont een radiolucente lijn door de posterieure acetabulaire wand (pijlen). (b) Axiale CT bevestigt de acetabulafractuur (pijl).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figuur 3

Een 26-jaar oude man met pijn in zijn pols nadat hij was aangevallen. (a) De initiële anteroposterieure radiografie toont een subtiele lineaire lucency binnen het scafoïd die zich uitstrekt tot het articulaire oppervlak van het scafoïd dat over het hoofd werd gezien (pijl). (b) Aanvankelijk “scafoïd” beeld was negatief. (c) Follow-up anteroposterieure radiografie, 12 dagen later, toont een duidelijke scafoïdfractuur (pijlen).

Triquetrale fractuur ontstaat gewoonlijk op het dorsale aspect door impingement van het styloïd ulnare of avulsie van sterke ligamentaire aanhechting. De dorsale avulsiefractuur of “chip fractuur” verschijnt als een klein benig fragment op het dorsale aspect van het triquetrum en wordt het best gedetecteerd op het laterale aanzicht (Figuur 4). Wanneer radiografie negatief is bij patiënten bij wie de verdenking op een fractuur groot is, zijn zowel MRI als MDCT van waarde. Er is echter aangetoond dat MRI superieur is voor het opsporen van trabeculaire fracturen in handwortelbeentjes .

(a)

(b)

(a)
(b)

De grote tuberositeit van de humerus is ook een illustratieve locatie van occulte fracturen. Het ossale letsel kan het gevolg zijn van aanvallen, glenohumerale dislocatie, geforceerde abductie, of directe impactie. Ze worden vaak ontdekt op MRI bij symptomatische patiënten met verdenking van rotator cuff scheur. Coronale beelden zijn het meest geschikt voor detectie. Ze verschijnen als halvemaanvormige schuine lijnen omgeven door een beenmerg oedeem patroon (figuur 5). De rotator cuff moet worden geïnspecteerd omdat geassocieerde ligamenteuze laesies zijn gemeenschappelijk. In de enkel moeten malleoli en tarsale botten zorgvuldig worden gecontroleerd op corticale verstoringen en radiolucente lijnen die een fractuur kunnen onthullen. Als de tolk zich bewust is van de precieze plaats van de pijn, kan hij zijn aandacht beter richten op zeer subtiele tekenen van een fractuur (figuur 6).

Figuur 5

Traumatische fractuur van de grote tuberositas bij een 51-jarige man die zich presenteerde met pijn in de linkerschouder na een val op het ijs. De eerste röntgenfoto’s waren normaal. Coronale inversieherstel-MRI toont een breuklijn (pijl) door de grote tuberositas, omgeven door een beenmergoedeempatroon.

(a)

(b)

(a)
(b)

Avulsiefracturen, die bestaan uit een losgemaakt botfragment als gevolg van het losrukken van een ligament of pees van het bot, kunnen zich ook presenteren met subtiele radiografische tekenen. Kleine botfragmenten in de buurt van de vermoedelijke aanhechtingsplaats van een ligament wijzen op deze diagnose. Veel voorkomende plaatsen zijn het laterale tibiale plateau (de Segond-fractuur), de tuberositeit van de wervelkolom van het scheenbeen als gevolg van avulsie van een voorste kruisband, en de tuberositeit van het zitbeen.

4. Vermoeidheidsfracturen

vermoeidheidsfracturen treden op wanneer gezond bot wordt blootgesteld aan herhaalde spanning. Het bot is een levend weefsel, met het vermogen zichzelf te herstellen; vermoeiingsfracturen ontstaan wanneer herhaalde letsels het herstellend vermogen van het bot te boven gaan. Dit type breuken treedt niet op in één enkele gebeurtenis maar eerder in een opeenvolging van cellulaire gebeurtenissen die beginnen met een verhoogde osteoclastische activiteit. Microfracturen treden later op en gaan gepaard met beenmergoedeem, dat op MRI kan worden waargenomen. Deze fase verschijnt op MRI als een geïsoleerd beenmergoedeempatroon zonder breuklijn en wordt stressreactie genoemd. Vervolgens vormt zich periostaal nieuw bot dat zichtbaar kan zijn op radiografie. Volledige corticale fracturen treden op als de herhaalde stress aanhoudt. Alleen tijdige detectie en adequate behandeling kan deze opeenvolging onderbreken.

vermoeidheidsfracturen komen vaker voor bij vrouwen, wat te wijten kan zijn aan de relatief kleinere botten van vrouwen. Bovendien is zwangerschap een welbekende risicofactor voor femurhalsvermoeidheidsfracturen. Terwijl fracturen van fibula en middenvoetsbeentje een laag risico op complicaties hebben, zijn andere plaatsen waaronder de femurhals, midanterior tibia, naviculare, talaire en andere intraarticulaire fracturen vatbaar voor complicaties zoals vertraagde unie, nonunion en verplaatsing. De plaats van de insufficiëntiefractuur kan specifiek zijn voor de activiteit: rugby- en basketbalspelers hebben bijvoorbeeld meer kans op naviculafracturen, terwijl gymnasten een hoger risico hebben op talusfracturen (figuur 7). Langeafstandlopers lopen een verhoogd risico op bekken-, tibiale (figuren 8 en 9) en fibulafracturen. In het leger zijn calcaneus (figuur 10) en middenvoetsbeentjes de meest voorkomende blessures, vooral bij nieuwe rekruten . Biljartspelers lopen risico op fracturen van de bovenste ledematen (figuur 11).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figuur 7

Vermoeidheidsfractuur van de talus bij een 25-mannelijke basketbalspeler met pijn aan de rechterachtervoet en -enkel, zonder voorgeschiedenis van trauma, en een normale eerste radiografie (niet afgebeeld). (a) Eén maand follow-up laterale radiografie toont normaal uitzicht. (b) Sagittale T1-gewogen MRI toont een onregelmatige breuklijn (pijl) binnen een slecht gedefinieerd gebied van hypointensiteit dat overeenkomt met beenmergoedeem.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figuur 8

Proximale diafyseale vermoeidheidsfractuur van het scheenbeen bij een 20-jaar oude man die regelmatig jogde. (a) Laterale radiografie toont geen duidelijke fractuurlijnen maar een subtiele gelokaliseerde mediale tibiale cortex periosteale reactie (pijlen). (b) Sagittaal heropgemaakt CT beeld, verkregen 1 maand na de radiografie, toont een lineaire hypoattenuatie in de tibiale cortex (pijlpunt), evenals een duidelijke periosteale verdikking (pijlen). (c) Sagittaal T2-gewogen beeld met vetverzadiging, dezelfde dag gemaakt, toont een gebied van hyperintensiteit verspreid over de proximale tibia (pijlen), wat consistent is met de aanwezigheid van een proximale tibiafractuur.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figuur 9

Proximale metafyseale vermoeidheidsfractuur van het scheenbeen bij een 27-jaar oude, recente mannelijke rekruut. (a) Anteroposterieure radiografie is binnen de normale grenzen. (b) Coronale T1-gewogen MR-opname toont een duidelijke lineaire hypoattenuatie langs de mediale tibiale metafyse (pijl) omgeven door diffuse hypointensiteit in overeenstemming met posttraumatisch oedeem.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Radiografisch onderzoek toont gewoonlijk vertraagde tekenen van fractuur tot 2 à 3 maanden na het eerste letsel. In een botgebied met een hoog aandeel spongieus bot (bv. femurhals) verschijnt een vermoeidheidsfractuur als een slecht gedefinieerde transversale sclerotische band (in contact of dicht bij de mediale cortex), met een periosteale verdikking die in een later stadium verschijnt. In geval van aanhoudende belasting kan een breuklijn door de verdikte cortex en een gebied van sclerose worden waargenomen. MRI is van grote waarde voor een vroegtijdige diagnose en het aantonen van beenmergoedeem, terwijl scintigrafie nuttig is voor het aantonen van verhoogde metabolische activiteit binnen het bot. MRI verdient echter de voorkeur omdat scintigrafie niet specifiek genoeg is. In geval van geïsoleerd beenmergoedeem op MRI zonder breuklijn kan de diagnose van een vermoeidheidsfractuur gecompliceerder zijn, en moeten andere aandoeningen zoals voorbijgaand oedeem en osteoïd osteoom worden uitgesloten. Aanvullende beeldvorming met CT is in dergelijke gevallen gerechtvaardigd.

5. Insufficiëntiefracturen

Insufficiëntiefracturen treden op in verzwakte botten. Hoewel osteoporose een klassieke oorzaak is, zijn andere aandoeningen die tot botdemineralisatie leiden, algemeen erkende risicofactoren. Deze omvatten vroegere bestralingstherapie en chemotherapie, vooral in een context van gynaecologische maligniteit, chronisch nierfalen, chronische reumatologische aandoeningen, en corticosteroïdtherapie . Bij lange beenderen worden chronische gewrichtsaandoeningen zoals reumatoïde artritis geassocieerd met hoekmisvorming en flexiecontractie, waardoor de spanning op het bot rond de gewrichten toeneemt en dus ook het risico op insufficiëntiefracturen. Bekken-, sacrale en proximale femurfracturen zijn van toenemend belang, vooral met de vergrijzing van de bevolking.

Het sacrum wordt meestal gemaskeerd door overlappend darmgas op conventionele röntgenfoto’s, en de subtiele radiografische bevindingen zijn meestal niet-diagnostisch en zelfs misleidend. Het karakteristieke “H”-patroon is gecorreleerd met biomechanische modellen van patiëntactiviteiten. De verticale parasagittale vlakken komen overeen met het gebied van maximale spanning tijdens het lopen, terwijl de horizontale breuk zich later ontwikkelt, secundair aan het verlies van laterale steun door parasagittale breuken. MRI is in dit geval de primaire beeldvormingstechniek, waarbij het meest voorkomende MRI-patroon beenmergoedeem en een breuklijn laat zien (figuur 12). Coronale aanzichten zijn heel nuttig bij sacrale fracturen, omdat ze de detectie van de horizontale component mogelijk maken, vooral met vloeistofgevoelige sequenties. Hoewel het sacrum het meest betrokken is, zijn bekkeninsufficiëntiefracturen vaak meervoudig, en andere typische locaties moeten worden vermeld.

Figuur 12

Rechter sacrale alaire insufficiëntiefractuur bij een 29-jarige vrouw met een 9-jarige voorgeschiedenis van corticosteroïdtherapie voor systemische lupus erythematous. Conventionele röntgenfoto’s toonden een normaal beeld (niet afgebeeld). Coronale inversieherstel-MRI toont een gebied van hyperintensiteit in de rechter sacrale ala (witte pijlen), gecentreerd op een lineaire hypointensiteit die overeenkomt met de fractuurlijn (zwarte pijlpunt).

Proximale femurfracturen komen meestal voor bij osteoporotische patiënten, en hun verschijnselen zijn onder meer een subtiele hoeking van de hals, een hoeking van de trabecula, en een subcapitale impactlijn. Een lateraal kikkerbeenaanzicht kan nuttig zijn als de trochanter major kort genoeg is. Positionering kan echter moeilijk zijn vanwege pijn in de heup. Bij patiënten met een sterke verdenking op een proximale femurfractuur en negatieve röntgenfoto’s kan een MRI die beperkt is tot coronale T1 W-beelden en scintigrafie zeer waardevol zijn (figuren 13 en 14). Een dergelijke optie, met een beperkte onderzoekstijd, is kosteneffectief en maakt een betrouwbare uitsluiting of bevestiging van de diagnose mogelijk, waardoor een onnodig verblijf in het ziekenhuis of een vertraagde behandeling wordt voorkomen. Bovendien helpt MRI bij het opsporen van afwijkingen aan de weke delen, die vaker worden gezien bij femur-, acetabulare- en schaambeenletsels dan bij sacrale letsels. Concomitante fracturen worden ook vaak gezien in typische bekkengebieden.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

6. Conclusie

Radiografisch occulte en subtiele fracturen zijn vaak een uitdagend diagnostisch probleem in de dagelijkse klinische praktijk. Radiologen moeten zich bewust zijn van de verschillende situaties en mechanismen van deze letsels, alsook van de subtiele radiografische tekens die in elke situatie kunnen voorkomen. De kennis van normale beelden en de inachtneming van de klinische context zijn van grote waarde voor de verbetering van de opsporing van deze fracturen, hetzij op conventionele röntgenfoto’s of met meer geavanceerde beeldvormingsinstrumenten.

Disclosure

A. Guermazi ontving adviesvergoedingen van Genzyme, Novartis, AstraZeneca, Merck Serono, en Stryker. Hij is de voorzitter van Boston Imaging Core Lab (BICL), LLC. F. Roemer is de CMO van BICL en ontving adviesvergoedingen van Merck Serono en het National Institute of Health. M. Crema en M. Marra zijn aandeelhouders van BICL. Andere auteurs verklaarden niets bekend te maken.