Hieronder volgt de methode die ik gebruik voor de toediening van intraveneus ijzerdextraan, voor een totale dosis infusie. Ik gebruik deze methode al meer dan vijfendertig jaar en het werkt heel goed, met gelijkmatig veilige resultaten. Gedurende deze tijd hebben mijn patiënten veel minder dan één op de honderd infusies allergische reacties gehad, en geen van deze reacties was een ernstig ongewenst voorval, noch heeft zich een geval van anafylaxie voorgedaan. Bij dit memorandum is een kopie van een bijsluiter voor ijzerdextraan (Infed) gevoegd. Een actuele bijsluiter voor het gebruikte ijzerdextraanproduct moet altijd worden bekeken, aangezien deze bijsluiters periodiek worden bijgewerkt en het product momenteel door meer dan één fabrikant wordt gemaakt.

De toediening van ijzerdextraan moet altijd onder gecontroleerde omstandigheden plaatsvinden, met frequente bewaking van de vitale functies van de patiënt, vooral tijdens het eerste ½ uur van de toediening, en daarna ongeveer om de twee uur. Reanimatieapparatuur en medicatie, met name epinefrine, moeten beschikbaar zijn op het moment van infusie. Ik ben echter verheugd te kunnen melden dat in de meer dan 35 jaar dat ik klinisch werk doe en aan meer dan 2500 patiënten ijzerdextraan heb toegediend, geen van mijn patiënten ooit een ernstig ongewenst voorval heeft gehad, een behandeling met epinefrine nodig had, of in het ziekenhuis moest worden opgenomen of acute medische zorg nodig had na een infusie met ijzerdextraan.

Ik gebruik een methode die Total Dose Infusion (TDI) wordt genoemd, waarbij de totale berekende vervangingsdosis ijzer wordt toegediend in één enkele, 4 uur durende infusie. Deze methode geeft niet meer risico dan het geven van een kleinere dosis ijzerdextraan (of een ander intraveneus ijzerzout), maar biedt ook niet meer veiligheid per dosis. De patiënt krijgt echter één enkele dosis intraveneus ijzer in plaats van meerdere doses, zodat het nettorisico van intraveneus ijzer sterk wordt verminderd. Dit komt omdat anafylaxie geen dosisgebonden gebeurtenis is, maar eerder een overgevoeligheidsverschijnsel, en het verminderen van het aantal antigene blootstellingen resulteert in minder risico’s van het genereren van overgevoeligheid voor geneesmiddelen.

Hoewel ijzer dextran is goedgekeurd voor intramusculaire toediening, zijn er in de medische literatuur meldingen geweest van de ontwikkeling van sarcoom of andere maligniteiten in de nabijheid van dergelijke injecties, zodat ik geen intramusculair ijzer dextran gebruik.

De FDA heeft ijzer dextran goedgekeurd voor een maximale hoeveelheid van 100 mg per dag. TDI is dus een off-label gebruik van ijzerdextraan.

Protocol en techniek voor Total Dose Infusion of Iron Dextran

Een intraveneuze lijn wordt gestart, met behulp van een intraveneuze katheter. Een 20 gauge katheter of groter heeft de voorkeur. De kleinste maat die gebruikt moet worden is 22 gauge. De te gebruiken intraveneuze oplossing is normale zoutoplossing.

DEXTROSE EN WATER MOGEN NOOIT WORDEN GEBRUIKT VOOR DE TOEDIENING VAN IJZER DEXTRAN!

De frequentie van bijwerkingen is aanzienlijk hoger wanneer D5W wordt gebruikt in plaats van normale zoutoplossing. Mijn voorkeursvolume voor het infuus is 500 cc. Een grote infuuskamer (merk Buretrol) wordt aangesloten op de infuuszak en 100 cc zoutoplossing wordt in de infuuskamer gelaten en de infuusstroom wordt op gang gebracht, met 125 cc/uur. Een infuuspomp kan hier voor het gemak worden gebruikt, maar is niet vereist. Wanneer duidelijk is dat de infuuslijn werkt, wordt de volledige dosis ijzerdextraan aan de infuuszak toegevoegd via de poort voor medicijntoevoeging, en met de zoutoplossing vermengd. Eén tot twee druppels van het verdunde ijzerdextraan wordt dan in de grote infuuskamer gebracht. Voor een dosis ijzerdextraan van 3000 mg is de resulterende concentratie ijzerdextraan in de infuuskamer nu <0,008mg/cc, maar nog geen ijzerdextraan zal de patiënt hebben bereikt. De infusiesnelheid zal een deel van het ijzerdextraan binnen 2 tot 5 minuten naar de patiënt brengen. Dit is in feite een “testdosis”. Als er geen verandering optreedt in de vitale functies, voeg dan geleidelijk extra ijzerdextraanoplossing toe aan de infuuskamer gedurende 10 tot 15 minuten. De concentratie van de oplossing die de patiënt bereikt, zal voortdurend toenemen, totdat de patiënt uiteindelijk de volledige sterkte van het preparaat ontvangt (wat ongeveer 6,0 mg/cc is). Een aanbeveling uit de literatuur voor een maximale veilige infusiesnelheid is 12,5 mg/minuut, wat de toedieningssnelheid zou beperken tot 2,08 cc/min = 125 cc/uur. Er worden geen gegevens voor deze aanbeveling vermeld en ik overschrijd vaak deze aanbevolen maximumsnelheid door de oplossing toe te dienen met een snelheid van 150 tot 180 cc/uur. (=300 tot 375mg/hr. = 15 tot 18 mg/hr). Als de patiënt tijdens de infusie symptomen vertoont, vertraag ik de infusiesnelheid tot een meer verdraaglijke snelheid en ga ik verder met de infusie. In het zeldzame geval dat de patiënt misselijk wordt of gevoelig lijkt voor het infuus, zal ik hem behandelen met difenhydramine en/of glucocorticosteroïden. Ik behandel de patiënt niet routinematig voor met medicijnen om symptomen te voorkomen, tenzij de patiënt symptomen heeft gehad van een eerdere ijzer dextran infusie.

Het duidelijke voordeel van deze “testdosis/snelle desensibilisatie” methode is dat de patiënt kan beginnen met een minuscule dosis ijzerdextraan, in plaats van de door de bijsluiter aanbevolen dosis van 25 mg, die voldoende is om een volledige anafylaxie te veroorzaken als de patiënt inderdaad gevoelig is. De kleine dosis geeft de patiënt de kans om een kleinere reactie te vertonen en geeft het medisch personeel de mogelijkheid om het infuus snel te stoppen, voordat de bijwerking zich volledig kan ontwikkelen. Af en toe heb ik een infuus moeten vertragen, maar geen van mijn patiënten was in staat om het volledige infuus te voltooien, en er is nooit een “medische reanimatie” nodig geweest die verder ging dan difenhydramine en prednison of dexamethason.

Voorzichtigheid is geboden om extravasatie van de ijzeroplossing te voorkomen, omdat deze vlekken op weefsel veroorzaakt, hoewel niet permanent. Om het risico van weefselverkleuring te verminderen, verzoek ik de IV-lijn aan het einde van de infusie te spoelen met 20 cc normale zoutoplossing om de aanwezigheid van eventueel achtergebleven ijzerdextraan in de iv-katheter te minimaliseren.

De patiënt moet worden gewaarschuwd voor twee andere kleine punten van zorg. Vooral bij hogere doses ijzerdextraan kan misschien wel 1 op de 3 patiënten een paar dagen last hebben van pijn na het infuus. Dit is zelfbeperkend en duurt zelden langer dan een paar dagen. Patiënten met een lichte huidskleur kunnen gedurende enkele weken na de ijzerdextran een milde “zongebruinde” huid krijgen, ook hier meer bij hogere doses, als gevolg van tijdelijke lokalisatie van een deel van de ijzerdextran in de huid.

Een snelle reticulocytose treedt vaak op vanaf enkele dagen na het infuus. De snelheid van de aanmaak van rode bloedcellen en de stijging van het hemoglobinegehalte zijn over het algemeen evenredig met de ernst van de bloedarmoede bij de patiënt: bij de meeste patiënten met een ernstig ijzertekort zal het hemoglobinegehalte gedurende een week met ongeveer ½ gram per dag stijgen (d.w.z. een stijging van het hemoglobinegehalte met 3 à 4 gram in één week), als er geen andere complicerende medische problemen zijn. Patiënten met een geringer tekort of met complicerende ziekten zullen een langzamere stijging vertonen.

Dosisberekening voor de ijzer dextran met behulp van de bijsluiter is onhandig en vereist dat de arts de bijgeleverde tabel gebruikt. Ik vind het veel eenvoudiger om de volgende dosis te berekenen: vermenigvuldig gewoon het tekort voor de hemoglobine (in grammen) met 250 mg (hoeveelheid die nodig is om een halve liter bloed te vormen), en voeg 1000 mg extra toe om de normale reservehoeveelheid te vervangen. Een 17-jarig meisje met ijzertekort als gevolg van menometrorrhagie, met een hgb van 5 en ferritine van 3, zou dus 7 (hgb-tekort in grammen) X 250 mg ijzerdextraan = 1750 mg moeten krijgen, ter vervanging van het tekort, plus 1000 mg voor aanvulling van de normale ijzervoorraad = 2750 mg voor de totale dosis. Dit moet worden toegediend in 500 cc normale zoutoplossing, IV gedurende 4 uur.