Posterior Teeth

Anesthesia for Painful Teeth

Een van de grootste problemen bij de behandeling van pijnlijke tanden is het onvermogen om de patiënt in nood een adequate anesthesie te geven.13 Met de komst van nieuwere anesthesiemiddelen kan veel, zo niet alle, ongemak worden weggenomen. Het oplossen van pijnlijke tandproblemen vereist inzicht in de betrokken ontstekingsprocessen,3 kennis van de ossale en neurale variaties van het te verdoven gebied, kennis van de werking van verdovingsoplossingen, vaardigheid in het toedienen van de oplossing aan het doelgebied, en waardering voor de psychologische samenstelling van de patiënt.

De normale pulpa heeft een relatief hoge doorbloeding die minimaal wordt beïnvloed door vaatverwijdende stoffen (irriterende producten). Dit resulteert in slechts een geringe toename van de lokale bloedstroom tijdens irritatie en ontsteking.20 In deze ontstoken omgeving lijkt de capillaire permeabiliteit dan van groter belang te zijn dan de bloedstroom met betrekking tot de ontstekingsreactie van de pulpa. Dit sluit het concept van een gegeneraliseerd pulpa-oedeem uit, ondanks de weinig elastische omgeving in de tand. De gelokaliseerde ontstoken weefsels ervaren een toename van de weefseldruk die resulteert in een focale vasculaire stasis, ischemie en weefselnecrose. Deze focale necrosegebieden dienen als extra beledigingen binnen de pulpa, en de daaropvolgende cyclische episoden van ontsteking en celdood resulteren in een toenemende circumferentiële verspreiding van weefselvernietiging.40

De periodieke onregelmatige ontsteking en vernietiging van gelokaliseerde weefselcomponenten in combinatie met bacteriële invasie kan de klinische ervaring van episodische pijn slechts gedeeltelijk verklaren. Een verdere verklaring kunnen neurale fluctuaties zijn, met cycli van verhoogde zenuwvezel en peptide cytochemische verandering gevolgd door dalingen, misschien geassocieerd met cycli van intrapulpale abces expansie en pulpa pogingen tot herstel.3 Interessant in dit opzicht is dat het uitlopen van nieuwe zenuwvezels en veranderingen in neuropeptiden geassocieerd met een pijnlijke carieuze aanval zijn geïdentificeerd. Aanhoudende hevige pijn kan ook worden geïnterpreteerd als het gelijktijdig afsterven van meerdere weefselgebieden. Bij veel patiënten worden episoden van hevige pijn vaak gevolgd door het uitblijven van symptomen, wat duidt op pulpale necrose of dat een effectieve afvoerweg van het ontstekingsproces is verkregen.

Het ontstekingsproces van pulpaziekte en degeneratie is in principe hetzelfde als elders in het bindweefsel van het lichaam. In combinatie met endodontische procedures, coronale lekkage van bacteriën en hun producten van inferieure tandheelkundige restauraties, of toxische wortelkanaalvulmaterialen, zullen de periradiculaire weefsels variabel lijken met betrekking tot ontsteking en herstel. Histologisch bestaat de laesie overwegend uit granulatieweefsel, met aanzienlijke angioblasten, veel fibroblasten, bindweefselvezels, een ontstekingsinfiltraat en vaak bindweefselinkapseling. Het ontstekingsinfiltraat bestaat uit plasmacellen, lymfocyten, mononucleaire fagocyten en neutrofielen. Af en toe worden cholesterolkloofjes gezien samen met vreemd-lichaam reusachtige cellen. Als bovendien aangrenzende strengen epitheel of resten van Malassez door de ontstekingsreactie zijn gestimuleerd om een gelaagde plaveiselepitheelholte te vormen die is gevuld met vocht of halfvast materiaal, is er sprake van een cyste.

Zolang er een uittocht is van weefselirriterende stoffen en bacteriën uit het wortelkanaalstelsel, of het fagocyterende macrofaagsysteem er niet in slaagt deze irritatie onder controle te houden, zal het histologische patroon van de periradiculaire laesie er een zijn van gelijktijdige reparatie en vernietiging. Vaak is deze variabele weefselreactie onderhevig aan bijkomende inflammatoire, infectieuze of immunologische processen, en de tekenen en symptomen van de patiënt zullen deze veranderingen weerspiegelen, gaande van een chronische klinische toestand met minimale tot geen symptomen tot een acute toestand met de volledige litanie van pijnlijke kenmerken.

De ontsteking die gepaard gaat met pulpale en periapicale degeneratieve/infectieve veranderingen resulteert in een verminderde weefsel pH over variabele gebieden, afhankelijk van de omvang en de acuutheid van het proces. Dit is voorgesteld als de verklaring voor de moeilijkheid om een anesthesie van goede kwaliteit te bereiken, omdat het vermogen van de zwakke anesthetische basis (pKa 7,5 tot 9) om te dissociëren aanzienlijk wordt aangetast. Anderen hebben gesuggereerd dat ontsteking de perifere sensorische zenuwactiviteit wijzigt, mogelijk als gevolg van neurodegeneratieve veranderingen langs het ontstoken neurale element distaal van de ontstekingshaard. Onderzoeksgegevens suggereren dat zenuwen gelegen in ontstoken weefsel veranderde rustpotentialen en exciteerbaarheidsdrempels hebben en dat deze veranderingen niet beperkt zijn tot de ontstoken pulpa zelf, maar de volledige neuroncelmembraan in elke betrokken vezel beïnvloeden. De aard van deze veranderingen is zodanig dat de vermindering van de ionenstroom en van de actiepotentiaal, veroorzaakt door plaatselijke verdovingsmiddelen, niet volstaat om impulsoverdracht te verhinderen omdat de verlaagde prikkelbaarheidsdrempel zelfs onder verdovingsomstandigheden overdracht mogelijk maakt.3,41 Zoals door sommige onderzoekers wordt gesuggereerd, is een verhoging van de verdovingsconcentratie (niet noodzakelijkerwijze van het volume) vereist om de neurale actiepotentiaal te verlagen wanneer wordt getracht een volledige verdoving te verkrijgen in aanwezigheid van ontstoken weefsels.42 Een alternatieve benadering zou zijn om het plaatselijke verdovingsmiddel ver van het ontstekingsgebied toe te dienen, zoals het gebruik van een regionaal zenuwblok waar mogelijk, vooral in het geval van uitgebreide cellulitis.7

Variaties in de beenderlijke anatomie rond tandwortels en afwijkende neurale structuren hebben hernieuwde aandacht gekregen als potentiële belemmeringen voor het toedienen van succesvolle anesthesie.8,42 De veel voorkomende variaties worden besproken met betrekking tot de boven- en onderkaak, samen met de voorgestelde volgorde voor het bereiken van diepe anesthesie in elke kaak.

Over het algemeen is de buitenste corticale plaat van het bovenkaakbot dun en voldoende poreus bij volwassenen om infiltratieanesthesie effectief te maken. In de gezichts- of buccale gebieden van de zygomatische alveolaire kam kan de penetratie van de verdovingsoplossing tot de nervus superiore alveolaris echter beperkt zijn, vooral bij kinderen. Evenzo is de afwezigheid van deze neurale tak gemeld, waardoor een uitgebreidere plaatsing van de verdovingsoplossing nodig is om de eerste molaar en premolaar te behandelen.

Anterior, de prominentie van de anterieure nasale wervelkolom en de prominente vloer van de piriforme opening kunnen de benadering van de wortelapices van de incisorale tanden onmogelijk maken. In de premolaar- en molaarregio kan de positie van de palatale wortels ten opzichte van de buccale corticale plaat noodzakelijkerwijs het aanbrengen van palatale infiltratieanesthesie vereisen.

Het aanbrengen van adequate anesthesie in de bovenkaakboog is niet moeilijk. Meestal is het onvermogen hiertoe niet te wijten aan de aanwezigheid van een infectie, maar eerder aan een fout in de techniek en de plaatsing van de verdovingsoplossing. Voor de patiënt met pijn is maxillaire infiltratie in de buccale of labiale vestibule van één carpule (1,8 ml) meestal voldoende voor de anterieure tanden; sommige anterieure maxillaire tanden zijn echter palataal georiënteerd (laterale incisieven, sommige centrale incisieven, hoektanden), terwijl andere palatale wortels hebben die ook verdoofd moeten worden. Deze wortels worden vaak over het hoofd gezien na de buccale infiltratie, en de patiënt ondervindt onnodig ongemak.

Infiltratie aan de aangezichts- of buccale zijde moet afwijken van de standaardbenadering waarbij de oplossing nabij de apex wordt gedeponeerd met de naald parallel aan de lange as van de wortel. Een gehoekte benadering, gericht op de apex van de wortel, zorgt gewoonlijk voor een snellere en nauwkeurigere verspreiding door het bot.

Palatale infiltratie moet routinematig worden toegepast, vooral wanneer de patiënt al enigszins overgevoelig is.25 Kennis van de exacte locatie van de palatale apex ten opzichte van het palatale gewelf is van cruciaal belang voor de juiste plaatsing van de verdovingsoplossing en het elimineren van een eventuele pijnlijke reactie. Blokanesthesie, zoals een infraorbitaal blok, een posterieur superieur alveolair blok,22 of injectie in het grote palatinale foramen, wordt als zeer goed beschouwd voor het bereiken van een maximale anesthesie, vooral in gevallen waarin de patiënt een minimaal ongemak ervaart.

Het mandibulaire foramen is het primaire doel voor depositie van anesthetische oplossing voor een diepe anesthesie van de mandibulaire tanden. Hoewel de positie van het foramen variabel is, bevindt het zich gewoonlijk anterieur aan het middelpunt van de ramus van de onderkaak wanneer de anterieure grens van de onderkaak wordt gedefinieerd als de interne schuine rand (fig. 15-23).17,31 Studies hebben deze positie geïdentificeerd als iets boven het occlusale niveau van de molaire tanden.18 Het belang van deze variabiliteit kan niet genoeg worden benadrukt voor de clinicus, omdat de hoek en het niveau van de naaldpenetratie opnieuw moeten worden beoordeeld en dienovereenkomstig moeten worden gewijzigd in veel gevallen waarin een diepe anesthesie niet gemakkelijk wordt bereikt met een standaard aanpak. Hoewel zeldzaam, is de mogelijkheid van extreme variabiliteit in het verloop van het mandibulaire kanaal vastgesteld, zelfs in de mate van bifiditeit. Conventionele pogingen tot mandibulaire blokkades kunnen in deze gevallen tot mislukking leiden. Onderzoek van panoramische beelden van de onderkaak is uiterst nuttig om te anticiperen op variaties van deze aard, ten minste tweedimensionaal.

Van alle variabelen die controverse veroorzaken bij het bereiken van diepe anesthesie in de onderkaak, heeft de aanwezigheid van accessoire innervatie de meeste aandacht gekregen.5 Deze variëren van de aanwezigheid van goed gedefinieerde foramina in de retromolaire fossa (fig. 15-24),17 tot uitbreiding naar en innervatie van zowel posterieure als anterieure tanden door takken van de nervus mylohyoideus,9,23 tot de aanwezigheid van mediane symphyseale crossover van takken van de nervus incisiveus. Tenslotte werd het bestaan gesuggereerd van een transversale cervicale cutane zenuw die zich zou kunnen vermengen met vezels van de nervus mentalisus om het mentale foramen binnen te gaan en posterieur te verlopen en de premolaren of molaren te innerveren.35,36

Te vaak wacht de behandelaar niet voldoende lang alvorens met de noodbehandeling te beginnen, en veroorzaakt het koude water of de lucht uit de turbine hevige pijn bij de patiënt. Dit vermindert het vertrouwen van de patiënt in de behandelaar en verlaagt de pijndrempel van de patiënt. Als na het volgen van deze basisprincipes nog steeds geen adequate anesthesie is bereikt, kan een intraligamenteuze injectie (Afb. 15-25) of intraossale injecties (Stabident ; X-tip ) worden overwogen.24 Bij tanden met meerdere wortels moeten intraligamenteuze en intraossale injecties echter naast of in de buurt van elke wortel worden geplaatst voor volledige anesthesie. Dit geldt vooral voor molaren, waarbij in sommige gevallen de distale wortel een aanzienlijke afstand van de mesiale wortel verwijderd is.

Als alle andere technieken niet voor een goede verdoving zorgen, of als het gebied waarin de verdovingsvloeistof wordt geplaatst, gecompromitteerd kan zijn (zwelling, trauma), kan intrapulpale anesthesie worden gebruikt (afb. 15-26).8 Deze techniek kan aanvankelijk pijn oproepen totdat de pulpa is doorgedrongen.2 Daarom is aandacht voor de juiste techniek verplicht. Om toegang te krijgen tot de pulpakamer met zo min mogelijk ongemak voor de patiënt, wordt een ronde bur nr. 1 of 2 gebruikt met korte stapsgewijze bewegingen. De boor wordt gebruikt om in het midden te snijden van wat normaal gesproken de omtrek van de toegangsopening zou zijn, of hij wordt naar de hoogste pulpahoorn geleid. Als de boor slechts een paar tienden van een millimeter per keer in de tand doordringt, wordt ernstig ongemak tot een minimum beperkt en wordt toegang tot de pulpa verkregen (afb. 15-27). Een 30 gauge naald wordt in de kleine opening in het dak van de pulpakamer gebracht, waarbij het verdovingsmiddel wordt ingespoten tijdens de penetratie. Vaak zijn slechts een paar druppels van de oplossing nodig om het pulpaweefsel te verdoven. De intrapulpale techniek kan alleen het coronale pulpaweefsel verdoven. Vaak is het vitale weefsel in de kanalen niet goed verdoofd, en moet een pulpectomie niet worden geprobeerd. In sommige gevallen kan een totale verdoving van de pulpa worden bereikt en kan de pulpa in zijn geheel worden verwijderd. Na gecompliceerde kroonfracturen (zie hoofdstuk 19), vooral in de aanwezigheid van weke delen zwelling, kunnen injecties direct op de plaats van de pulpa worden gegeven. Snelle anesthesie wordt bereikt met minimaal ongemak voor de patiënt.