PMC

Discussie

De resultaten suggereren dat de Halo Digitale Goniometer het meest bruikbare apparaat is voor klinische en onderzoeksdoeleinden, aangezien een verschil van meer dan 6° tussen de metingen als significant kan worden beschouwd. Alle apparaten toonden een hoge inter- en intra-beoordelaarsbetrouwbaarheid, wat suggereert dat als één apparaat wordt gekozen voor gebruik, metingen tussen gebruikers en van dezelfde gebruiker kunnen worden vergeleken, mits het minimaal aangetoonde significante verschil in aanmerking wordt genomen.

ICC berekeningen voor zowel inter- als intra-beoordelaarsbetrouwbaarheid waren zeer hoog voor alle meettechnieken. Dit is geen klinisch toepasbare analyse en wij menen dat, wegens het grote bereik van de metingen, de statistische analyse beïnvloed is om voor alle hoge resultaten te geven, ongeacht het gebrek aan overeenstemming tussen de resultaten, en dit is ook beschreven in een eerdere studie over kniehoekmeting (Miner et al., 2003). In VE was er bijvoorbeeld een meetbereik van 15-20 graden in 1 op de 6 genomen hoeken, maar toch was de ICC 0,991 voor interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.

Peters et al. (Peters et al., 2011) onderzochten visuele schatting, hand goniometrie (korte arm goniometer in onze studie) en radiografische goniometrie. Zij beoordeelden de significantie van verschillen in meting in volledige extensie en volledige flexie tussen methoden, in plaats van de nauwkeurigheid van elke methode. Zij beoordeelden ook de ICC voor elke methode en vonden dat alle methoden ≥0.80 waren, behalve de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de beoordeling van de extensie door middel van handgoniometrie. Zij vonden ook dat vergelijking tussen methoden lage ICC-waarden opleverde (extensie 0,45, flexie 0,52), wat, zoals verwacht, suggereert dat verschillende beoordelingsmethoden niet onderling moeten worden verwisseld.

In onze resultaten werd verwacht dat VE de minst nauwkeurige meettechniek zou zijn en dit bleek het geval te zijn. Als een enkele chirurg een patiënt bij elke afspraak ziet, kan hij misschien zonder meting beoordelen of het bereik verbetert of afneemt, maar het visueel schatten van hoeken lijkt niet effectief voor documentatie of wanneer andere personeelsleden bij de zorg betrokken zijn.

De standaard, korte goniometer, bleek even onnauwkeurig te zijn als visuele schatting, en zou daarom waarschijnlijk moeten worden opgegeven voor het meten van kniehoeken.

Lenssen et al. (Miner et al., 2003) beoordeelden het gebruik van een lange arm goniometer na TKA in het ziekenhuis, en beschreven verschillende grenzen van overeenstemming voor de meting van flexie versus extensie (respectievelijk 8,2° vs 17,6°). Dit is een grote variantie in minimaal significant verschil, en wanneer uitgevoerd voor onze gegevens is de variantie veel lager (7,5° vs 10,1°). Dit artikel verschilt van het onze wat de gebruikte proefpersonen betreft, aangezien wij normale personen gebruikten en je dus een veel grotere mate van flexie zou verwachten, maar de gegenereerde fout is het meest vergelijkbaar voor flexie. Het is waarschijnlijk nuttiger bij onderzoek/beoordeling van klinische progressie om één enkele fout te hebben voor het gebruikte toestel, en aangezien wij een groot aantal verschillende hoeken hebben beoordeeld, denken wij dat onze resultaten geldig zijn. Er werd ook passieve flexie gebruikt en daarom kan de kracht die de onderzoeker uitoefent, verschillen, terwijl onze gegevens voor volledige flexie en extensie actief waren en door de proefpersoon werden gecontroleerd, en daarom betrouwbaarder zouden moeten zijn. Het gebruik van orthopedische patiënten post-operatief bij het overwegen van de nauwkeurigheid kan ook tot fouten leiden, omdat zij het risico lopen vermoeid te raken bij het vasthouden van een flexiepositie.

De komst van smartphones heeft geleid tot een aantal publicaties over het gebruik ervan als goniometers; het voordeel ervan is dat de meeste gebruikers gemakkelijk toegang hebben tot een apparaat. Sommige publicaties gaan alleen in op ICC (Lenssen et al., 2007). Ockendon (Cleffken et al., 2007) rapporteerde echter een vergelijking van een smartphone goniometer met de Lafayette goniometer (die vergelijkbaar is met onze lange arm goniometer), gebruik makend van een 95% betrouwbaarheidsinterval en rapporteerde een nauwkeurigheid van de smartphone app van 4.6° en van de Lafayette goniometer van 9.6°. De resultaten van de smartphone app tonen een grotere nauwkeurigheid dan onze resultaten. Zij maten echter alleen hoeken tussen 5 en 45 graden, wat de algehele nauwkeurigheid kan beïnvloeden.

Een recente studie (Pereira et al., 2017) waarin visuele schatting, een lange arm goniometer en een smartphone app werden vergeleken, toonde geen significant verschil aan tussen de ervaring van de gebruiker, en merkte op dat er een hoge mate van consistentie was voor alle methoden met ICC = 0,94. Hoge betrouwbaarheid correlatie is ook gerapporteerd met behulp van smartphone-applicaties die gebruikmaken van herhaalde foto’s met daaropvolgende meting van de hoek (Ferriero et al., 2013), maar dit proces is niet snel te gebruiken bij elke patiënt die in een kliniek wordt gezien.

Een belangrijke beperking van smartphone-apps is de snelle ontwikkeling en verandering in zowel hardware als software. Beide bovengenoemde studies gebruikten verschillende modellen van Apple iPhone (3GS en 5), en onze studie gebruikte iPhone 7 Plus. Verandering van software en hardware leidt tot inherente fouten. Het gebruik van een ander merk van hardware of software kan ook tot verdere fouten leiden. In onze ervaring met het gebruik ervan in onze studie, was de smartphone subjectief relatief moeilijk uit te lijnen op de juiste as, en vereiste directe plaatsing op het been van de proefpersoon. Bij gebruik van een smartphone in de klinische praktijk is er een potentieel infectierisico, tenzij dit op de juiste manier wordt afgedekt. De aanschaf van een smartphone alleen voor gebruik als goniometer is ook relatief duur, en dit zou nodig zijn om te proberen de fout van verschillende hardware en software teniet te doen. Gezien de superioriteit in betrouwbaarheid, beschikbaarheid en kosten van een lange arm goniometer in vergelijking met de geteste smartphone app, konden we niet pleiten voor het gebruik van een smartphone app.

De Halo Digital Goniometer bleek het kleinste minimale significante verschil van 6° te hebben. Dit zou suggereren dat het voor onderzoeks- en monitoringdoeleinden het meest betrouwbare instrument is voor kniehoekmeting. De leercurve voor het gebruik was zeer kort, en door de laserprojectie was er geen direct contact met de patiënt nodig, wat een voordeel is voor het infectierisico, vooral als men de range of motion intra-operatief wil meten. De meting kan ook met één hand worden uitgevoerd, waarbij de andere hand van de gebruiker vrij blijft om de patiënt te ondersteunen of, indien nodig, het juiste oriëntatiepunt te palperen. Het moet duidelijk zijn dat de fabrikant van dit toestel een nauwkeurigheid van hun toestel tot 1° opgeeft voor hoekmetingen, wij tonen aan dat er voor kniemetingen een verschil van 6° nodig is tussen twee gemeten hoeken om zeker te zijn van een significant verschillende hoek.

Wij zijn van mening dat dit een van de meest diepgaande en klinisch toepasbare studies is naar kniegoniometrie. Er zijn weinig klinische studies naar kniegoniometrie die chirurg, chirurgisch stagiair en fysiotherapeut hebben gebruikt voor metingen, en er is eerder opgemerkt dat het ideaal zou zijn om alle soorten personeel te omvatten (Pereira et al., 2017; Miner et al., 2003). Door personeel van alle rangen te gebruiken die patiënten in de kliniek en postoperatief beoordelen, zijn onze gegevens robuuster. Onze gegevens hebben ook een groter volume dan eerdere studies (Ferriero et al., 2013; Jones et al., 2014; Cleffken et al., 2007; Lenssen et al., 2007; Peters et al., 2011).

Een mogelijke beperking van onze studie is dat we niet hebben vergeleken tussen vergelijkbare ervaringsniveaus, bijvoorbeeld tussen twee fysiotherapeuten. Dit is om twee redenen niet gedaan. Ten eerste suggereren eerder gepubliceerde gegevens geen significant verschil in metingen door vergelijkbare personeelsgroepen (Pereira et al., 2017). Ten tweede hebben we, voorafgaand aan het verzamelen van deze gegevens, een pilotstudie uitgevoerd, waarbij we twee specialty registrars, twee fysiotherapeuten en twee medische studenten gebruikten, waarbij er in geen enkele groep een significant verschil was tussen de genomen metingen. Daarom was men van mening dat een kleiner aantal gebruikers, die alle soorten personeel omvatten en een groter aantal datapunten verzamelen, nuttiger zou zijn. Een andere beperking is het ontbreken van een vergelijking met een “gouden standaard” of het gebruik van radiografische analyse, zodat geen absolute nauwkeurigheid van elk apparaat kan worden gegeven, hoewel er ook onnauwkeurigheden zijn bij het gebruik van radiografieën, en de blootstelling van proefpersonen aan straling voor het beoordelen van goniometrieapparaten als buitensporig werd ervaren. Het kan ook nuttig zijn om een groter tijdsverschil tussen de metingen te hebben, of om dezelfde gegevensverzameling op een andere dag uit te voeren, maar dit was logistiek niet mogelijk.