PMC

Hoest is een vaak voorkomend symptoom bij kinderen in de eerstelijnsgezondheidszorg. Het komt meestal door intercurrente virale infecties en is van korte duur. Wanneer hoest gepaard gaat met andere ademhalingssymptomen of -symptomen, zoals koorts en tachypneu, bij een kind dat zich over het algemeen niet goed voelt, wordt longontsteking vermoed.

Pediaters, kinderbeademingsartsen en infectieziektespecialisten wordt vaak gevraagd patiënten te beoordelen bij wie de diagnose recidiverende longontsteking wordt verondersteld te zijn gesteld. Recidiverende pneumonie wordt gedefinieerd als ≥2 episoden in één jaar of ≥3 episoden ooit, met radiografische opheldering van dichtheden tussen de episoden (1). De eerste moeilijkheid voor de consulent is vaak het bepalen van de basis waarop de diagnose pneumonie werd gesteld. Als er geen aanwijzingen waren op auscultatie van bronchiale ademhalingsgeluiden of focale crackles/crepitaties, en vooral als röntgenfoto’s van de borst niet altijd werden uitgevoerd om te beoordelen op aanwijzingen van luchtruimaandoeningen/consolidatie, beschrijft de term “acute of recidiverende infectie van de lagere luchtwegen” de situatie beter (2). In sommige gevallen wordt de patiënt doorverwezen omdat de radioloog een “longontsteking” heeft gemeld, terwijl in andere gevallen de ouder om doorverwijzing verzoekt omdat hij zich zorgen maakt over de herhaalde “diagnoses van longontsteking”, waarvoor meerdere antibioticakuren nodig zijn. In het laatste geval kan de ouder een door de apotheker verstrekte computerlijst van de geneesmiddelen van zijn kind overleggen.

De typische doorverwezen patiënt is een kind in de kleuter-/vroege schoolleeftijd (twee tot acht jaar) met een voorgeschiedenis van steeds terugkerende (niet chronische) ademhalingssymptomen die gepaard gaan met koorts, waarbij de klinische en/of radiologische bevindingen hebben gesuggereerd dat er herhaaldelijk sprake is van een ‘pneumonie’. Het is niet ongewoon dat de diagnose “pneumonie” op louter klinische gronden is gesteld (een uitdaging bij een jong kind) zonder dat een röntgenfoto van de borstkas is gemaakt. Er zijn gewoonlijk meerdere antibioticakuren voorgeschreven. Uit een meer gerichte anamnese kan blijken dat de episoden beginnen met coryza gevolgd door hoest, welke laatste twee tot vier weken aanhoudt. Bijbehorende kenmerken zijn koorts tot 39°C à 40°C, gebrek aan energie en verlies van eetlust. Röntgenfoto’s van de borst tonen vaak een “longontsteking” aan en gewoonlijk worden antibiotica voorgeschreven. Deze episoden kunnen zich vaak herhalen, vooral in de winter, en wanneer ze dicht bij elkaar liggen, geven ze de ouders de indruk dat hun kind altijd ziek is. Dit ziektepatroon wordt vooral waargenomen bij kinderen die naar kleuterscholen, kinderdagverblijven en andere instellingen gaan waar blootstelling aan virale infecties gebruikelijk is. Broertjes en zusjes van schoolgaande kinderen kunnen ook virussen overdragen. De hoest van het kind, die aanvankelijk droog was, wordt nat en de ouders zullen, indien daarom wordt gevraagd, zeggen dat zij een verstopping kunnen voelen wanneer zij hun handen op de borst van het kind leggen, wat overeenkomt met de door Elphick et al. gerapporteerde ruttle (3). Een klassieke pieptoon kan al dan niet worden gehoord. Atopische kenmerken bij het kind en/of de familie worden soms opgemerkt. Tussen exacerbaties, vooral in de zomer, is het kind meestal asymptomatisch. De natte hoest en de congestie op de borst kunnen duidelijk worden voor de consulent wanneer het kind wordt onderzocht tijdens een exacerbatie. Op de röntgenfoto’s van de borstkas zijn dan meestal achtergebleven secreet, verdikking van de bronchiale wand en soms atelectase te zien (vaak in de rechter middenkwab). Consolidatie van de lobben als gevolg van luchtruimaandoeningen wordt zelden waargenomen wanneer de röntgenfoto’s door een ervaren kinderradioloog worden beoordeeld. De diagnose astma kan in sommige gevallen zijn overwogen, maar uitgesloten wanneer het kind niet reageerde op inhalatie van bronchusverwijders en/of inhalatiecorticosteroïden, die gewoonlijk worden toegediend met dosisinhalatoren. In deze situatie mogen deze waarnemingen niet worden geïnterpreteerd als het uitsluiten van astma. Naast antibiotica bevat de door de apotheker verstrekte medicatielijst vaak inhalatie bronchodilatoren, corticosteroïden en andere astmamedicijnen. Een belangrijke aanwijzing voor de klinische diagnose kan zich voordoen als de ouder een aanzienlijke verbetering van de symptomen van het kind meldt wanneer het wordt behandeld met bronchusverwijders toegediend via natte verneveling en/of systemische steroïden, meestal geassocieerd met een bezoek aan de spoedafdeling.

Er zijn aanwijzingen dat de meest voorkomende oorzaak van ‘recidiverende pneumonie’ en ‘recidiverende bronchitis’ bij kinderen ondergewaardeerd astma is (4), en hypersecretoire astma, waarbij de productie van overmatige bronchiale afscheidingen bijzonder prominent is, kan een belangrijke rol spelen (5). Dit wordt ondersteund door de klinische ervaring van de auteur. De radiografische troebelingen, die ten onrechte als “longontsteking” worden geïnterpreteerd, zijn het gevolg van deze afscheidingen. De moeilijkheid om pneumonie radiografisch te diagnosticeren en de overdiagnose van pneumonie zijn goed beschreven (6,7).

Dat echte recidiverende pneumonie kan voorkomen bij patiënten met een onderliggende aandoening, zoals pulmonale aspiratie, aangeboren hartafwijkingen, neuromusculaire stoornissen, immunodeficiëntie, enzovoort, staat niet ter discussie. De vraag is of verder gezonde kinderen onderhevig zijn aan recidiverende pneumonie en zelfs of recidiverende pneumonie een complicatie is van astma. In een 10-jarig retrospectief onderzoek van bijna 3000 kinderen die met longontsteking in het ziekenhuis werden opgenomen, voldeed slechts 8% aan de criteria voor recidiverende longontsteking (8). Een onderliggende ziekte om de recidieven te verklaren werd geïdentificeerd in 92%. Achttien patiënten hadden geen onderliggende etiologische diagnose, maar er waren geen gedetailleerde tests uitgevoerd. In gevallen waarin de onderliggende etiologie werd ontdekt na de diagnose van longontsteking, kwam astma het meest voor.

Op vergelijkbare wijze, bij patiënten die in een ambulante setting werden gezien over een periode van vijf jaar, voldeden 70 van 2264 kinderen (3%) die een pediatrische borstkliniek in India bezochten aan de criteria voor recidiverende longontsteking (9). Een onderliggende oorzaak werd vastgesteld in 59 en geen oorzaak in 11, toch hadden al deze kinderen bronchiëctasieën. Opmerkelijk was dat astma de onderliggende oorzaak was bij 10 van de 59 patiënten.

Het idee dat astma bij kinderen kan worden gecompliceerd door recidiverende pneumonie heeft een lange geschiedenis en draagt bij tot de verwarring bij de beoordeling van deze kinderen. Dit is vooral het geval wanneer het RML betrokken is. Het RML is onderhevig aan atelectase vanwege de anatomie van de bronchus en het gebrek aan collaterale ventilatie met andere lobben. Overmatige slijmproductie bij astma met hypersecretie kan leiden tot atelectase van het RML. Het is algemeen bekend dat de meest voorkomende oorzaak van het zogenaamde “rechter middenkwab syndroom” astma is. De verwarring rond deze kwestie gaat terug tot de jaren 1950 en 1960 (10,11). Kjellman (11), in zijn studie die het verband tussen astma en terugkerende pneumonie onderzocht, stelde vast dat 14 van 125 astmatische kinderen voldeden aan de criteria voor terugkerende pneumonie en dat het RML radiografisch oververtegenwoordigd was, maar helaas, zoals de auteur verklaarde, werd geen onderscheid gemaakt tussen atelectase en pneumonie.

Waarschijnlijk de meest illustratieve studie was die van Eigen et al. (4), die 81 patiënten onderzochten die naar hun kliniek waren verwezen met de diagnose van aanhoudende of terugkerende pneumonie. De diagnose was gebaseerd op abnormale röntgenfoto’s van de borst die “segmentale of subsegmentale dichtheden of een toename van bronchovasculaire geassocieerde dichtheden” aantoonden. Twintig van de 81 patiënten hadden een duidelijke oorzaak voor hun persisterende of recidiverende longontsteking. Van de 61 patiënten zonder duidelijke etiologie, hadden 30 een voorgeschiedenis van allergie of een familiegeschiedenis van astma, 19 hadden een voorgeschiedenis van piepende ademhaling en bij 11 was een piepende ademhaling vastgesteld bij lichamelijk onderzoek. Negentien patiënten zonder onderliggende etiologie ondergingen longfunctie-onderzoek, en negen hadden luchtstroomobstructie, waarbij vier van de vijf een bronchusverwijdende respons vertoonden. Twaalf patiënten werden teruggeroepen voor longfunctietesten en drie hadden luchtwegobstructie en bronchusverwijdende respons. De negen met normale longfunctie ondergingen een methacholine challenge, en acht hadden positieve reacties. In totaal had 92% van de geen-etiologie groep bewijs van hyperreactiviteit van de luchtwegen. De auteurs concludeerden dat hun studie “een groep astmatici had geïdentificeerd bij wie overmatige slijmproductie in plaats van bronchospasme de meerderheid van de symptomen veroorzaakte en bij wie de terugkerende infiltraten in de borstkas eerder ontstonden als atelectase door slijmpropvorming dan als infectieuze processen”.

Hypersecretoire astma past niet helemaal in de beschrijving van een nieuw ontdekte entiteit die “persistente of langdurige bacteriële bronchitis” (PBB) wordt genoemd, omdat deze laatste wordt beschreven als chronische natte hoest die langer dan vier weken duurt en waarbij de hoest oplost met antibiotische behandeling (12). Er bestaat echter de mogelijkheid dat sommige patiënten met PBB hypersecretair astma hebben. Van de 81 patiënten met PBB stelden Donnelly et al. (13) bij 31% de diagnose astma vast. De auteur suggereerde dat PBB vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd als astma; een alternatieve verklaring is echter dat astma verkeerd wordt gediagnosticeerd als PBB.

Het moet worden benadrukt dat deze auteur verwijst naar kinderen met recidiverende natte hoest geassocieerd met virale luchtweginfecties, niet naar chronische natte hoest met of zonder sputumproductie. In deze laatste situatie moet bronchiëctasie worden overwogen. Aanwijzingen voor bronchiëctasie op de röntgenfoto van de borst omvatten aanhoudende vlekkerige infiltraten, verwijde met slijm gevulde bronchiën die lijken op vingers in een handschoen of verwijde met lucht gevulde bronchiën die lijken op tramrails. Bronchiëctasie kan worden bevestigd met een computertomografie van de borstkas. Oorzaken van bronchiectase zijn onder andere cystische fibrose, primaire ciliary dyskinesie, immunodeficiëntie, vastgehouden vreemd lichaam en recidiverende aspiratie (5).

De diagnostische verwarring tussen astma en recidiverende pneumonie is onlangs besproken door Brand et al (14). De auteurs stellen dat astma geen veel voorkomende onderliggende oorzaak is van recidiverende pneumonie, maar de waarschijnlijkheid blijft bestaan dat de diagnose van recidiverende pneumonie zelf twijfelachtig is. Het is aan te bevelen dat de consulent het onderzoek beperkt tot een controle van eerdere röntgenfoto’s van de borst, zweetonderzoek, serum immunoglobulinen en, voor personen die oud genoeg zijn, spirometrie. Jonge kinderen slikken eerder dan dat ze slijm slikken en bijgevolg is er zelden sputum beschikbaar voor kweek of onderzoek (15).

Bij kinderen met recidiverende “pneumonie-achtige” symptomen ten gevolge van onderliggend astma en/of hypersecretair astma, verbeteren exacerbaties gewoonlijk met intermitterende toediening van salbutamol. Het is de ervaring van de auteur dat salbutamol, toegediend door verneveling alleen, bijzonder heilzaam is. Zelden heeft de auteur een kind met dit astma fenotype aangetroffen dat succesvol kon worden behandeld met behulp van dosis inhalatoren, hoewel deze wel kunnen bestaan. Orale steroïden, zoals prednisolon, kunnen nodig zijn bij ernstigere exacerbaties. Na uitleg en de verzekering dat hun verder gezonde kind geen reden heeft om steeds opnieuw longontsteking te krijgen (met inbegrip van schriftelijke instructies), krijgen de ouders de instructie om bij het begin van de symptomen van het kind thuis met de behandeling te beginnen en daarmee door te gaan, in het algemeen gedurende zeven tot tien dagen. Antibiotica worden niet voorgeschreven. Kinderen met recidiverende, ernstiger episodes hebben baat bij het gebruik van dagelijkse inhalatiesteroïden, vergelijkbaar met andere kinderen met astma (16).

Het is duidelijk geworden dat de recidiverende natte hoest uiteindelijk een droge hoest wordt en geen van hen heeft bronchiëctasie ontwikkeld.

In 30 jaar heeft de auteur nog nooit een recidiverende bacteriële longontsteking waargenomen bij een verder normaal kind, maar toch gaat er nauwelijks een week voorbij zonder dat zo’n kind wordt doorverwezen dat meerdere röntgenfoto’s van de borst moet maken en een overvloed aan antibiotica krijgt toegediend. Artsen moeten een diagnose van hypersecretoire astma bij deze kinderen overwegen en een meer geschikte en doeltreffende therapie geven.