Discussie

Acute calciumdepositie van de hand is een inflammatoire aandoening die vaak over het hoofd wordt gezien door een gebrek aan bekendheid bij clinici.3 Hoewel Sandstrom rapporteert dat de incidentie van calcificatie in de hand slechts 2,4% is, suggereren andere studies dat deze aandoening vaker voorkomt dan eerder gedacht.3,22,23,28 Calcificatie van de hand wordt het vaakst waargenomen aan de insertie van de flexor carpi ulnaris pees bij vrouwen van middelbare leeftijd of peri-menopauzale vrouwen.3,15,28,29 Vingergewrichten zijn minder vaak betrokken, waarbij het metacarpofalangeale (MCP) gewricht het meest voorkomt in de hand.15,16 De weinige gevallen die bestaan bij de pediatrische populatie beschrijven acute calcific tendinitis waarbij de weke delen binnen de handpalm, de buigpezen over het MCP-gewricht, de buigpees over de pols, en de extensor pollicis longus pees over het interfalangeale gewricht betrokken zijn.2,11,14,18 Voor zover wij weten is dit het eerste geval van acute calcificerende tendinitis waarbij de buigpezen over het PIP-gewricht bij een kind betrokken zijn.

Calcific tendinitis heeft een acuut of chronisch beloop. Acute calcific tendinitis is een op zichzelf staande aandoening die meestal binnen 3 tot 4 weken verdwijnt.10,25 Het gaat gepaard met een snel begin van plaatselijke gevoeligheid, erytheem, zwelling en een verminderd bewegingsbereik als gevolg van pijn.20 Soms kan de patiënt zich tijdens de acute flare presenteren met koorts of malaise.24 Patiënten met chronische calcific tendinitis kunnen zich presenteren met intermitterende pijn en gewrichtsstijfheid door chronische tendinopathie, of ze kunnen volledig asymptomatisch zijn.8,17,21 Symptomen geassocieerd met calcific tendinitis bleken niet te correleren met de grootte van de calcificatie.5

Diagnose van acute calcific tendinitis berust voornamelijk op beeldvormend onderzoek. Röntgenfoto’s zijn vaak voldoende voor diagnose en controle van de oplossing, zoals in dit geval werd geïllustreerd. Echografie met hoge resolutie kan nuttig zijn om de plaats en grootte van het calciumdepot nader te bepalen.17 Magnetische resonantiebeeldvorming is vaak niet nodig, maar kan ontsteking en oedeem in de omliggende weke delen detecteren.4,17 Laboratoriumwaarden zijn niet essentieel voor de diagnose, maar kunnen helpen bij het differentiëren tussen etiologieën. Het aantal witte bloedcellen en ontstekingsmarkers (bezinkingssnelheid, C-reactief proteïne) kunnen verhoogd zijn bij acute presentaties, maar zijn meestal normaal.10,19,28 Andere waarden, waaronder serumcalciumfosfor, glucose, alkalische fosfatase, ureum en urinezuur, zijn meestal ook normaal.10,19,29

Hoewel acute calcific tendinitis grotendeels als idiopathisch wordt beschouwd, bestaan er verschillende theorieën over de pathogenese ervan. Studies over calcific tendinitis in de schouder suggereren dat het een degeneratieve aandoening is.9,12,13 Herhaalde weefselstress leidt tot weefselhypovasculariteit, wat op zijn beurt resulteert in de ontwikkeling van necrotische weefsels waarin calcium kan worden afgezet. Andere theorieën zijn kraakbenige metaplasie,27 onderliggende stofwisselingsstoornissen,13 of overmatig gebruik/herhalende activiteit die leidt tot de ontwikkeling van ontsteking.26 Rapporten met kinderen suggereren dat acute calcific tendinitis optreedt op plaatsen van herhaalde stress,2,14 maar het is onduidelijk of overmatig gebruik van gewrichten de primaire oorzaak is voor calciumafzetting. De patiënt in deze casus presenteerde zich met pijn in zijn dominante linkerhand, en hoewel een uitlokkende traumatische gebeurtenis niet werd geïdentificeerd, zou overmatig gebruik van zijn hand lokale weefselspanning kunnen hebben veroorzaakt, waardoor hij aanleg had voor calciumdepositie in zijn vinger.

Calciumdepositie in de hand en pols heeft een hoog percentage misdiagnoses, niet alleen omdat het een vergelijkbare symptomatologie heeft met aandoeningen die vaker voorkomen, maar ook door het gebrek aan bekendheid met het ziekteproces bij clinici.7,19,20 De differentiële diagnose is breed en omvat infectie, fractuur, metabole aandoeningen (hyperparathyreoïdie, jicht, pseudo-jicht, hypervitaminose D, hypercalciëmie), degeneratieve of inflammatoire aandoeningen, en auto-immuunziekten.4,7,20,23 Radiografisch bewijs van calciumafzetting, monoarticulaire gewrichtsbetrokkenheid, en klinische presentatie kunnen helpen acute calcific tendinitis te onderscheiden van andere etiologieën.7 Bijvoorbeeld, calciumafzettingen geassocieerd met pseudogout hebben de neiging meer lineair en minder rond of ovaal van vorm te zijn dan die van acute calcific tendinitis.22 Bewustzijn van de clinicus voor acute calcific tendinitis kan helpen de misdiagnose te verminderen en uitgebreide workup en invasieve behandeling te vermijden, zoals geïllustreerd in deze casus.20

De behandeling voor acute calcific tendinitis is conservatief en omvat meestal niet-steroïdale ontstekingsremmende medicatie en spalkimmobilisatie.6,23 Warm water weken en lidocaïne injecties kunnen helpen bij de pijnbestrijding.3,19 Bij patiënten bij wie conservatieve maatregelen niet tot verbetering leiden, kan naaldaspiratie gevolgd door steroïdeninjectie helpen om calciumafzettingen te verspreiden, lokale ontsteking te verminderen en calciumresorptie te bevorderen.10 Volledige verlichting van de pijn treedt doorgaans op na ongeveer 6 dagen, maar tijdelijke verlichting van de symptomen met steroïden kan binnen enkele uren optreden.3 Vanwege de zelfbegrensde aard van acute calcific tendinitis is chirurgie zelden geïndiceerd en wordt deze gereserveerd voor aanhoudend gevoelige knobbels die niet reageren op meer conservatieve medische behandeling.3,20