PMC

Discussie

De huidige studie is het eerste bevolkingsonderzoek dat de prestaties van verschillende zenuwgeleidingstesten bij de diagnose van CTS vergeleek. De resultaten toonden aan dat de meting van de distale motorische latentie van de nervus medianus, de sensorische latentie tussen vinger en pols, en de sensorische geleidingssnelheid tussen pols en handpalm, evenals de vergelijking van de sensorische geleidingssnelheid in de carpale tunnel met die in de onderarm, een vergelijkbaar diagnostisch vermogen hadden, terwijl het verschil in sensorische latentie tussen medianus en pulnaris een hogere nauwkeurigheid liet zien.

Er bestaat geen consensus over het type en het aantal zenuwgeleidingstesten dat nodig is om de neurofysiologische diagnose bij CTS vast te stellen. Bovendien is er geen consensus over de definitie van afwijking. Naast de mediane zenuw motorische en pols-cijfer sensorische latentie metingen, zijn tal van nieuwe tests achtereenvolgens geïntroduceerd om de gevoeligheid van zenuwgeleidingstesten te verbeteren . Het uitvoeren van meerdere zenuwgeleidingsproeven op een individu zou de kans op het verkrijgen van een vals-positief resultaat verhogen . Metingen van de sensorische geleiding pols-palm of vergelijking medianus-ulnar worden als superieur beschouwd aan distale motorische en digit-wrist sensorische latentiemetingen, in het bijzonder bij het opsporen van patiënten met mild CTS.

De sterke punten van de huidige studie liggen in de populatie-gebaseerde opzet, de onafhankelijke klinische en elektrofysiologische beoordelingen, en het gebruik van ROC curven die de algemene prestaties van verschillende diagnostische tests vergelijken in plaats van hun prestaties bij specifieke cutoff waarden. Een mogelijke beperking van deze studie, die ook door bijna alle vorige studies wordt gedeeld, is het gebruik van de klinische diagnose van CTS als de criteriumnorm waartegen elektrodiagnostische tests werden beoordeeld. Er is momenteel echter geen superieure criteriumnorm voor de beoordeling van zenuwgeleidingstesten beschikbaar, en de analyse betrof een vergelijking van verschillende testen in dezelfde populatie. De diagnose CTS, die de sensitiviteit van de zenuwgeleidingstesten bepaalde, werd gesteld door de onderzoekende chirurg vóór het testen en werd onafhankelijk ondersteund door een gevalideerd handdiagram. Schatting van de specificiteit was gebaseerd op de resultaten van zenuwgeleidingstesten uitgevoerd bij volledig asymptomatische personen die willekeurig uit een algemene populatie waren geselecteerd. De onderzoekende chirurg verifieerde de afwezigheid van symptomen in de handen die de antwoorden van de controlepersonen op de vragenlijst bevestigden.

Er bestaat een discrepantie tussen de resultaten van deze studie en die van veel eerdere rapporten met betrekking tot de gevoeligheid en specificiteit van zenuwgeleidingstests en, in het bijzonder, de vergelijkbare prestaties van motorische en sensorische geleidingstests van de nervus medianus. Hoewel de meeste eerdere klinische studies hebben aangetoond dat sensibele geleidingsproeven gevoeliger zijn dan motorische geleidingsproeven, is deze bevinding niet consistent. Het aangetoonde verschil kan veroorzaakt zijn door verschillende factoren zoals methodologische verschillen, waarbij de meerderheid van de vorige studies gebaseerd waren op (1) verwezen patiënten met CTS en/of kleine gemakssteekproeven van controles (in de studies die wel controles omvatten) in tegenstelling tot willekeurige steekproeven op bevolkingsniveau, (2) niet-geblindeerde in tegenstelling tot geblindeerde neurofysiologische onderzoeken en interpretaties, en (3) vergelijkingen van gevoeligheid van verschillende tests bij patiënten met gebruikmaking van bepaalde afkapwaarden in tegenstelling tot vergelijking van hun algemene prestatie bij personen met CTS en controles. De afkapwaarde zou de gevoeligheid van een bepaalde test bepalen; voor de distale motorische latentie variëren de in verschillende studies gebruikte afkapwaarden van 3,8 ms tot 4,6 ms . De in de praktijkparameter gestelde eis dat elk neurofysiologisch laboratorium zijn eigen “referentiewaarden” moet hebben, is niet bevorderlijk voor een gestandaardiseerde beoordeling van diagnostische tests. Verschil in demografische kenmerken en ernst van de ziekte tussen de onderzochte patiëntenpopulaties is nog een andere factor die de verschillen in de gerapporteerde gevoeligheid voor zenuwgeleidingstesten bij CTS zou kunnen verklaren. Hoewel de huidige studie, net als andere studies die een matige gevoeligheid voor zenuwgeleidingstests hebben aangetoond, kan worden geconfronteerd met het vaak genoemde argument dat de “meest gevoelige” tests niet werden gebruikt, gaat dit argument voorbij aan de beperkingen van deze diagnostische tests .

De prestaties van zenuwgeleidingstests in dit bevolkingsonderzoek zijn niet noodzakelijk van toepassing op hun prestaties bij de diagnose van CTS in klinische settings. De gevoeligheidsschattingen in de huidige studie kunnen van toepassing zijn op populaties die vergelijkbaar zijn met de onderzochte steekproef, zijnde representatief voor een algemene bevolking met een breed spectrum van ziekte-ernst. De resultaten van de testen in deze populatie toonden weinig personen met afwezige sensorische responsen (Tabel1),1), wat vaker gezien wordt bij patiënten met ernstige CTS.

Hoewel erkend wordt dat patiënten met typische CTS normale zenuwgeleidingstestresultaten kunnen hebben, is de precieze omvang van deze groep niet specifiek onderzocht. In een recent consensus rapport over CTS stelden de auteurs dat er geen consensus kon worden bereikt over de patiënten met typische symptomen maar normale zenuwgeleidingstest resultaten. In twee prospectieve klinische studies die de klinische diagnose van CTS en volledige verlichting van de symptomen na chirurgie als maatstaf gebruikten, was de sensitiviteit van zenuwgeleidingstesten respectievelijk 78% en 74%. De uitspraak in de praktijkparameter dat de sensitiviteit van zenuwgeleidingstesten groter is dan 85% bij een specificiteit van 95% lijkt sterk ondersteunend bewijs te missen; dit kan alleen met een hoge mate van zekerheid worden vastgesteld door het uitvoeren van goed opgezette gerandomiseerde klinische studies en het testen van grote aselecte steekproeven van asymptomatische personen .

De huidige studie toonde een relatief hoog niveau van fout-positieve testresultaten (18%) voor zenuwgeleidingstesten met gebruikmaking van een afkapwaarde die volgens de ROC-analyse als optimaal werd beschouwd. De meest gebruikelijke methode om de specificiteit te schatten bestaat erin zenuwgeleidingstests uit te voeren op een groep “normale” personen, die in bijna alle eerdere studies werden gerekruteerd onder ziekenhuispersoneel of soortgelijke gemakssteekproeven. De normale waarden werden dan berekend op basis van de gemiddelde waarden plus 2 à 3 standaardafwijkingen die in deze controlegroepen werden opgetekend. Door de aard van deze methode wordt een hoge specificiteit verkregen en worden gewoonlijk waarden van 95% tot 97% gerapporteerd. Wanneer echter een test waarvan de specificiteit met deze methode in een controlegroep is berekend, vervolgens in een andere populatie van “normale” personen wordt gebruikt, kan de verkregen specificiteit aanmerkelijk slechter zijn.

Vals-positieve resultaten van zenuwgeleidingstests bij CTS zijn eerder gerapporteerd. In een bevolkingsonderzoek uit Engeland werd in een mail-enquête onder 1000 personen (leeftijd 18 tot 75 jaar) vastgesteld dat symptomen van gevoelloosheid, tintelingen of pijn in ten minste 2 van de 3 radiale vingers werden gemeld door 18% van de 648 responders. Elektrofysiologisch onderzoek van ongeveer de helft van de symptomatische personen en van 40 willekeurig geselecteerde asymptomatische personen toonde een mediane neuropathie (gedefinieerd als distale motor latentie van meer dan 4,5 ms of pols-digit sensorische latentie van meer dan 3,7 ms) aan bij slechts 18% van degenen met symptomen van CTS en bij 20% van de asymptomatische personen. In een studie van 50 asymptomatische personen (gemiddelde leeftijd, 34 jaar) werd gemeld dat de specificiteit van een mediane-ulnaire pols-palm latentieverschil van 0,5 ms 100% was; het gebruik van dezelfde test en afkapwaarde in een latere studie van 1021 sollicitanten gaf vals-positieve testresultaten bij 16%. In een ander onderzoek onder 824 werknemers (gemiddelde leeftijd, 38 jaar) gaven dezelfde test en afkapwaarde ook abnormale testresultaten te zien bij 16% van de asymptomatische werknemers (afkapwaarde van 0,8 ms gaf ook vals-positieve testresultaten) . Verrassend genoeg werden in het recente uitgebreide literatuuroverzicht , waarop de bijgewerkte praktijkparameter was gebaseerd, de hierboven geciteerde studies die een hoog percentage abnormale zenuwgeleidings-testresultaten bij volledig asymptomatische personen hebben aangetoond, niet opgenomen.

In de huidige studie zou een afkapwaarde die is afgeleid van de standaardafwijkingen die voor de controlegroep zijn berekend, een duidelijk slechtere gevoeligheid hebben opgeleverd. Bij gebrek aan een universeel aanvaarde criteriumnorm voor de diagnose van CTS en zoals bij andere niet-perfecte diagnostische tests, moet een afkapwaarde worden gekozen die sensitiviteits- en specificiteitsniveaus oplevert die voor klinische doeleinden als aanvaardbaar kunnen worden beschouwd. De resultaten van de ROC-analyses toonden aan dat, met aanvaardbare specificiteitsniveaus, de gevoeligheid van zenuwgeleidingstests niet erg hoog zou zijn. Deze bevindingen, die vergelijkbaar zijn met een eerder rapport, ondersteunen het standpunt dat de diagnose van CTS klinisch zou moeten zijn, waarbij zenuwgeleidingstests worden gebruikt om objectief bewijs te leveren wanneer dat nodig is, en om de diagnose te ondersteunen in minder typische gevallen. De bevindingen zijn echter gebaseerd op een klinische diagnose gesteld door een ervaren handchirurg. Omdat in de klinische praktijk artsen met verschillende ervaring patiënten met CTS behandelen, wordt de diagnostische rol van zenuwgeleidingstesten belangrijker.

Uitsluitend vertrouwen op het klinisch onderzoek bij het stellen van de diagnose CTS kan niet alleen leiden tot het missen van de diagnose CTS bij sommige patiënten, maar ook tot een onjuiste diagnose en onnodige chirurgie bij anderen. Anderzijds zou het uitsluitend afgaan op zenuwgeleidingstesten ertoe kunnen leiden dat sommige patiënten die werkelijk CTS hebben, op grond van hun normale testresultaten een chirurgische behandeling wordt geweigerd. Ondanks de beperkingen van zenuwgeleidingstesten, is het momenteel het enige beschikbare instrument dat direct bewijs kan leveren van mediane neuropathie bij de carpale tunnel om de diagnose CTS bij symptomatische patiënten sterk te ondersteunen. Zenuwgeleidingstesten geven ook een beoordeling van de ernst van de mediane neuropathie, wat nuttig kan zijn bij het nemen van beslissingen over het type behandeling. Bovendien kunnen zenuwgeleidingstesten nuttig zijn als onderdeel van de inclusiecriteria bij klinisch onderzoek naar de doeltreffendheid van de behandeling van CTS om de algemene diagnostische zekerheid te verbeteren; dit kan het risico op misclassificatie, die het vermogen van het onderzoek om echte verschillen te detecteren vermindert, minimaliseren. De resultaten van dergelijke studies kunnen echter niet worden gegeneraliseerd naar patiënten bij wie de diagnose alleen op klinische gronden wordt gesteld, wat in de klinische praktijk waarschijnlijk vaker voorkomt.

Predictieve waarden van diagnostische tests zijn afhankelijk van de prevalentie van de ziekte. De lage positief voorspellende waarde voor zenuwgeleidingstests is niet ongebruikelijk bij een ziekte met een prevalentie van minder dan 5% in de algemene bevolking. Dit wijst erop dat zenuwgeleidingstests niet geschikt zijn voor screeningdoeleinden bij niet-patiëntpopulaties. De positief voorspellende waarde zou veel hoger zijn wanneer de tests worden gebruikt bij patiënten die zich presenteren met symptomen van gevoelloosheid en tintelingen in de handen.

Naast het bezitten van een hogere diagnostische nauwkeurigheid dan die van geïsoleerde mediane zenuw motorische en sensorische geleidingstests, heeft het meten van mediane-ulnaire latentieverschil het voordeel dat het minder wordt beïnvloed door factoren zoals leeftijd, lengte, gewicht, en handtemperatuur. Er is gesuggereerd dat de nervus ulnaris betrokken zou kunnen zijn bij CTS zoals blijkt uit symptomen en gevoelsverlies van de ulnaire vingers en het verdwijnen van deze bevindingen na carpale tunnel release. De overeenkomst in motorische en sensorische latenties van de nervus ulnaris tussen de personen met een klinisch zeker CTS en de controles in deze studie suggereert dat afwijkingen van de nervus ulnaris in associatie met CTS ongewoon zijn.

Het gestandaardiseerde handsymptoomdiagram toonde een hoge sensitiviteit maar een lage specificiteit in de diagnose van CTS onder deze populatie-gebaseerde steekproef van personen met gevoelloosheid en tintelingen in de hand. Bijgevolg, als het diagram onder bevolkingsgroepen wordt gebruikt voor screening op CTS, zou de uiteindelijke diagnose moeten worden bevestigd door een gedetailleerde anamnese van een arts.

In conclusie, zenuwgeleidingstesten hebben matige sensitiviteit en specificiteit en een lage positieve voorspellende waarde bij CTS onder bevolkingsgroepen. Van de verschillende motorische en sensorische zenuwgeleidingstesten lijkt de meting van het mediane-ulnaire sensorische latentieverschil de hoogste diagnostische accuratesse te hebben.