PMC

Discussie

Ergot is de meer algemene naam van de sclerotia van een schimmelsoort, uit het geslacht van Claviceps purpurea, die ergotalkaloïden produceert. Ergotisme treedt op wanneer de schimmel wordt opgenomen via de besmetting van graan, bijvoorbeeld rogge, of door het medicinale gebruik van geneesmiddelen die zijn afgeleid van ergotamineverbindingen.23 Een epidemie van ergotisme (Sint-Antoniusvuur) deed zich in de middeleeuwen voor als gevolg van deze schimmelbesmetting in graan. In recente tijden zijn medicijnen die moederkorenalkaloïden bevatten gebruikt bij de behandeling van migraine, vasculaire hoofdpijn, en de controle van postpartum bloeding.

Enkele van de vroegst gedocumenteerde medicinale toepassingen van moederkorenpreparaten waren voor de bevalling. Er zijn gedocumenteerde bewijzen van reeds in de jaren 1500 dat moederkorenderivaten werden gebruikt om de bevalling te versnellen, postpartumbloeding te voorkomen, en in sommige gevallen abortus op te wekken in de vroege stadia van de zwangerschap45 (Fig. 2).

Ergot van rogge, het sclerotium.4

De belangrijkste farmacologische effecten van ergotalkaloïden en hun directe derivaten zijn stimulatie van α-adrenerge receptoren op vasculaire gladde spiercellen, resulterend in vasoconstrictie. Bovendien is een belangrijk potentieel gevolg van intens langdurig vasospasme het verlies van endotheelintegriteit en daardoor een verhoogd risico op trombose en onomkeerbare ischemie. Bovendien stelt het verlies van endotheel de onbeschermde vasculaire gladde spier bloot aan circulerende catecholamines en andere vasoactieve amines en autacoïden. Ook bestaat het risico van fibrose van de vaatwand secundair aan vernauwing van de vasa vasora.6789

Ergotalkaloïden worden voornamelijk gemetaboliseerd door de lever en specifiek door een subgroep van het cytochroom P-450 isoenzym CYP3A4, en worden via de galwegen in de feces uitgescheiden met een klein deel dat via de nieren wordt uitgescheiden. De kans op ergotisme neemt toe wanneer een patiënt andere geneesmiddelen gebruikt die ook door de lever worden gemetaboliseerd, zoals antibiotica, orale anticonceptiva en antivirale geneesmiddelen, zoals proteaseremmers, en er is ook een verhoogd risico op ischemie bij de combinatie van β-blokkers en ergotalkaloïden als gevolg van de remming van de β2-receptormedieerde vaatverwijding op het niveau van de vasculaire gladde spiercellen.10 Roken en cafeïne verhogen ook het risico op ergotisme.9

De formulering die het meest in verband wordt gebracht met door geneesmiddelen veroorzaakt ergotisme is de ergotamine-cafeïnezetpil. Ergotalkaloïden worden oraal slecht geabsorbeerd (< 2%), maar absorptie via het rectum wordt geacht vollediger te zijn. Rectale absorptie is gericht op de lever, en door de toevoeging van cafeïne wordt het ergotaminemetabolisme geremd.

Arteriële vasospasmen of vasoconstrictie als gevolg van ergotconsumptie kunnen elk bloedvat in het lichaam aantasten, maar de onderste ledematen worden het vaakst getroffen.5 Directe betrokkenheid van de perifere arteriële circulaties door acuut ergotisme kan symptomen veroorzaken van claudicatio intermittens, ischemie van de ledematen en het fenomeen van Raynaud.811121314 Betrokkenheid van de kransslagaders kan angina en myocardinfarct veroorzaken.41516 Betrokkenheid van de extracraniële vaten en de retinale arteriën kan neurologische complicaties en verlies van gezichtsvermogen veroorzaken,17181920 en betrokkenheid van de viscerale arteriën kan resulteren in viscerale ischemie en renovasculaire complicaties.921222324

Het directe vasoconstrictieve effect dat gepaard gaat met ergotisme is merkwaardig genoeg gericht op middelgrote vaten, met name de externe arteria iliaca en de oppervlakkige arteria femoralis.59 Zou de substructuur van de arteriële wand kunnen predisponeren voor de selectiviteit van arteriële betrokkenheid bij ergotisme? Wat de arteriële wand betreft, rijst de vraag of de verhouding collageen/elastine of de verhouding vasculaire gladde spieren/bindweefsel een factor is in de specifieke selectie van deze arteriën met betrekking tot ergotisme.

De verhouding collageen/elastine binnen de arteriële wand is gebruikt om de relatieve distensibiliteit van een arterie te bepalen voor het handhaven van spanning binnen een arteriële wand. De laagste collageen/elastine verhouding wordt gevonden in de proximale onderste ledematen slagaders.25 Deze unieke substructuur zou een predispositie kunnen zijn voor de selectieve betrokkenheid van dit segment van de arteriële circulatie bij de vasoconstrictieve effecten van moederkoren.

Daarnaast is gedocumenteerd dat elastische slagaders bekend staan om een efficiëntere distributie van geneesmiddelen. Een elastische slagader kan meer geneesmiddelen opnemen dan gespierde slagaders. Experimenten tonen aan dat de geneesmiddelen die door de lever worden gemetaboliseerd, zich bij voorkeur in de elastineschede zullen lokaliseren, waardoor plaatselijk hoge concentraties van het geneesmiddel ontstaan.26

Als de endotheelintegriteit verloren gaat onder omstandigheden van langdurige vasoconstrictie, zal er verlies zijn van bescherming voor de vasculaire gladde spier en dus de kans op terugval, vooral tijdens de vroege fase van herstel.

Ergotisme is een omkeerbare aandoening. Daarom kan, indien snel gediagnosticeerd en behandeld, irreversibele ischemie worden vermeden. De behandeling bestaat daarom uit het staken van de ergot en andere potentiële vasoconstrictoren, en het gebruik van vasodilatoren, anticoagulantia, en het overwegen van endovasculaire procedures. Net als bij onze patiënt zouden wij routinematig antitrombotische profylaxe aanbevelen vanwege het verhoogde risico op arteriële trombotische complicaties als gevolg van de vaatwandkramp en endotheelschade.

Perifere ballonangioplastiek en andere ingrepen kunnen geïndiceerd zijn; vaatletsel is echter een potentiële complicatie van elke invasieve procedure onder deze omstandigheden. Bovendien zal interventie door angioplastie in de acute fase naar verwachting falen, omdat klinische ervaring aangeeft dat er een verhoogd risico is van recidiverende spasmen van de aangetaste arteriële segmenten tijdens de acute fase van ergotisme.