PMC

Een slechte voedingsstatus en ondervoeding bij de oudere bevolking zijn belangrijke aandachtspunten. Ondervoeding en onbedoeld gewichtsverlies dragen bij tot een progressieve achteruitgang van de gezondheid, een verminderde fysieke en cognitieve functionele status, een verhoogd gebruik van gezondheidszorgdiensten, vroegtijdige opname in een instelling en een verhoogde mortaliteit. Desondanks houden veel gezondheidswerkers zich onvoldoende bezig met de multifactoriële aspecten die bijdragen aan het voedingsrisico en aan ondervoeding. Een veel voorkomende aanname is dat voedingstekorten een onvermijdelijk gevolg zijn van veroudering en ziekte en dat interventie voor deze tekorten slechts minimaal effectief is. Voedingsbeoordeling en -behandeling zou een routineonderdeel moeten zijn van de zorg voor alle ouderen, of het nu in de polikliniek, in een ziekenhuis voor acute zorg of in een instelling voor langdurige zorg is.

Een conventioneel, ziektespecifiek perspectief leidt artsen niet altijd naar de onderliggende oorzaak van ondervoeding en gewichtsverlies. Bijvoorbeeld, een 85-jarige vrouw met een drie maanden lange geschiedenis van abdominale pijn, misselijkheid, diarree en geleidelijk gewichtsverlies, had zelfstandig gewoond in een mobile home park. Haar dochter, die in de buurt woonde, bracht de vrouw naar huis voor sommige maaltijden en bereidde restjes en maaltijden voor haar om op te warmen in de gewone oven of magnetron wanneer zij alleen was. Het eerste medische onderzoek toonde geen onderliggende oorzaak voor het gewichtsverlies en de buikklachten. De patiënte kreeg medicatie voor het abdominale ongemak en werd aangemoedigd om vrij verkrijgbare voedingssupplementen aan haar dagelijkse dieet toe te voegen, maar de toestand van de patiënte bleef achteruitgaan. Een verwijzing naar het Kaiser Permanente (KP) case management programma voor kwetsbare ouderen leidde tot een huisbezoek en tot een openbaring over de buikklachten: De manager ontdekte dat de koelkast van de bejaarde vrouw veel lawaai maakte en haar slaap had verstoord. De vrouw had geprobeerd dit probleem aan te pakken door elke avond om 20.00 uur, wanneer zij zich klaarmaakte om naar bed te gaan, de stekker uit de koelkast te halen. Toen de familie van deze situatie op de hoogte werd gesteld, verving zij de koelkast, waarna de buikklachten en het gewichtsverlies afnamen.

Nutritional assessment and treatment should be a routine part of care for all elderly persons …

Hoewel slechts 1% van de oudere volwassenen die zelfstandig en gezond zijn ondervoed is, bleek uit de gegevens van de Health and Nutrition Examination Survey (HANES) dat 16% van de in de gemeenschap wonende Amerikanen ouder dan 65 jaar minder dan 1000 calorieën per dag consumeerden – een statistiek die deze personen een hoog risico op ondervoeding zou geven.1,2 Het risico op ondervoeding neemt toe bij ouderen die ziek, arm en aan huis gebonden zijn, en die beperkte toegang hebben tot medische zorg. Ondervoeding kan een groot probleem worden. De incidentie van ondervoeding varieert van 12% tot 50% bij in het ziekenhuis opgenomen ouderen en van 23% tot 60% bij in een instelling opgenomen oudere volwassenen.1,3 Wanneer het gewichtsverlies bij geïnstitutionaliseerde ouderen niet rechtstreeks toe te schrijven is aan een onderliggende ziekte, is het meestal te wijten aan depressie, het gebruik van anorexigene geneesmiddelen en de afhankelijkheid van het personeel voor de voeding.

Ondervoeding is vaak te wijten aan een of meer van de volgende factoren: inadequate voedselinname; voedingskeuzes die leiden tot voedingstekorten; en ziekte die een verhoogde behoefte aan voedingsstoffen veroorzaakt, verhoogd verlies van voedingsstoffen, slechte absorptie van voedingsstoffen, of een combinatie van deze factoren.4 Voedingsdeficiëntie bij ouderen kan het gevolg zijn van één of meer factoren – fysiologisch, pathologisch, sociologisch en psychologisch (tabel 1). De moeilijkheid voor de clinicus ligt in het identificeren van de onderliggende factoren die bijdragen tot het probleem en hoe effectief te interveniëren.

Tabel 1

Factoren die een invloed hebben op voedingstekort bij de oudere bevolking 5,10

Een fysiologische afname van de voedselinname is waargenomen bij mensen naarmate ze ouder worden, ongeacht chronische ziekten en aandoeningen. Fysiologische veranderingen die de voedselinname verminderen – vaak de anorexia van het ouder worden genoemd – hebben te maken met veranderingen in neurotransmitters en hormonen die de centrale voedingsdrang en het perifere verzadigingssysteem beïnvloeden.2,5,6 Verlies van vetvrije lichaamsmassa en de verlaagde basale stofwisselingssnelheid die bij mensen op hogere leeftijd wordt waargenomen, kunnen ook van invloed zijn op de eetlust en voedselinname. Zintuiglijke achteruitgang in zowel reuk als smaak vermindert het genot van voedsel, leidt tot verminderde dieetvariatie, en bevordert een verhoogd dieetgebruik van zout en suiker om deze achteruitgang te compenseren.5

Onderliggende pathologie en medische behandeling kunnen direct anorexia en ondervoeding veroorzaken. Stoornissen van het maag-darmstelsel – variërend van gebits- en slikproblemen tot dyspepsie, oesofageale reflux, constipatie en diarree – zijn gerelateerd aan een slechte inname en malabsorptie van voedingsstoffen. Veel ziekten (zoals schildklier-, hart- en vaatziekten en longziekten) leiden vaak tot onbedoeld gewichtsverlies door een verhoogde stofwisseling en een verminderde eetlust en calorie-inname.7 Chronische ziekten zoals diabetes, hypertensie, congestief hartfalen en coronaire hartziekte worden behandeld met dieetbeperkingen en met medicatie die de voedselinname beïnvloedt. Omdat suiker, zout en vet bijdragen aan de smaak van voedsel, kunnen dieetbeperkingen voedsel onsmakelijk maken. Medicijnen beïnvloeden de voedingsstatus door bijwerkingen (bijv. anorexia, misselijkheid en veranderde smaakperceptie) en door een verandering in de absorptie, het metabolisme en de uitscheiding van voedingsstoffen.8

Sociaal-economische status en functionele mogelijkheden zijn vaak belangrijke indicatoren voor de voedingsstatus. De kosten van huisvesting en medische kosten (met name medicatie) concurreren vaak met het geld dat nodig is voor voedsel. Als er financiële problemen zijn, worden maaltijden vaak overgeslagen en het voedsel dat gekocht wordt, is niet altijd voldoende voor een goede voeding. Afname van de functionele status, zowel lichamelijk als cognitief, beïnvloedt iemands vermogen om eten te kopen en maaltijden te bereiden. Verlies van instrumentele vaardigheden met betrekking tot activiteiten van het dagelijks leven (bv. boodschappen doen, vervoer, maaltijden bereiden, het huishouden doen, medicijnen innemen, financiën beheren, de telefoon gebruiken) leidt tot afhankelijkheid van anderen. Voedingsproblemen worden verder bemoeilijkt door ontoereikende sociale ondersteuningsnetwerken en door het daaruit voortvloeiende sociale isolement, dat gewoonlijk leidt tot apathie ten aanzien van voedsel en daardoor tot verminderde inname.

Het late leven kan een tijd van meervoudige verliezen zijn. De oudere persoon heeft veranderingen en verlies ervaren door pensionering, invaliditeit en overlijden van vrienden en familie, evenals veranderingen in de financiële, sociale en fysieke gezondheidstoestand. Deze veranderingen kunnen leiden tot depressie, een bekende oorzaak van anorexia en gewichtsverlies. Zelfs een voorbijgaande depressieve stemming (zoals bij een sterfgeval) kan leiden tot een klinisch significant gewichtsverlies. Depressie wordt vaak niet herkend bij ouderen, van wie velen worden gezien voor uitgesproken somatische klachten. Ondervoeding kan een presenterend symptoom zijn van depressie bij ouderen.

Ondervoeding kan een presenterend symptoom zijn van depressie bij ouderen.

De beoordeling van de voedingsstatus en het gewichtsverlies moet beginnen met het ondervragen van de patiënt over een voorgeschiedenis van gewichtsverlies in de afgelopen drie maanden en het afgelopen jaar en over de door de patiënt waargenomen voedingsproblemen. Het betrekken van een familielid of verzorger is nuttig voor het verkrijgen van een accurate anamnese. Een grondige algemene beoordeling moet het volgende in overweging nemen:

• Hoe ernstiger het voedingsprobleem is en hoe snel het gewicht afneemt;

• De leefsituatie van de patiënt (zelfstandig, alleen, in een instelling voor begeleid wonen, of in een instelling voor verpleging);

• Functionele status, met name mobiliteit, vermogen om boodschappen te doen en maaltijden te bereiden, vermogen om zichzelf te voeden;

• geestelijke en psychologische status, met inbegrip van depressie en eventuele achteruitgang van geheugen of cognitie;

• Evaluatie van de voeding: inname van voedsel en vloeistoffen tijdens de afgelopen dag; beschikbaarheid van voedsel en soorten voedsel die werden geconsumeerd; methoden voor het bereiden van maaltijden; en identiteit van de persoon of personen die de maaltijden van de patiënt bereiden;

• Medische en chirurgische voorgeschiedenis, met inbegrip van gastro-intestinale, cardiale, respiratoire en renale aandoeningen, recurrente infecties en psychiatrische aandoeningen;

• Huidig medicijngebruik.6,9

Het lichamelijk onderzoek moet nauw aansluiten bij de in de anamnese verkregen informatie en moet het huidige gewicht en de body mass index (BMI) van de patiënt beoordelen; de mondholte, met name het gebit en het vermogen om te slikken; en het maag-darmstelsel en het ademhalingssysteem.

Diagnose van een specifiek probleem richt de interventie op behandeling van de onderliggende oorzaak. Vaak is echter een teambenadering nodig om problemen op het gebied van voeding en gewichtsverlies aan te pakken. Verpleegkundigen, diëtisten, een logopedist, een ergotherapeut en medewerkers van de sociale dienst kunnen belangrijke componenten bijdragen aan de behandeling van ondervoeding. Terri Franklin, een geregistreerde diëtiste voor poliklinische diensten in het KP Walnut Creek Medisch Centrum, verklaart dat zij kan helpen bij het verbeteren van de voeding en het stabiliseren van het gewichtsverlies van patiënten met “failure-to-thrive” die naar haar worden doorverwezen. Terri gelooft dat diëtisten enigszins onderbenut worden in de poliklinische setting, maar ze ontvangt wel een aanzienlijk aantal verwijzingen voor kwetsbare oudere patiënten. Ze verklaart dat bepaalde artsen regelmatig e-consulten naar de diëtisten sturen, maar dat andere artsen nooit dergelijke verwijzingen doen.

Verpleegkundigen, diëtisten, een logopedist, een ergotherapeut en medewerkers van de sociale dienst kunnen belangrijke componenten bijdragen aan de behandeling van ondervoeding.

Susan Feledy, RN, casemanager voor het casemanagementprogramma voor complexe chronische aandoeningen in het KP Redwood City Medical Center, moedigt doorverwijzing aan als de patiënt duidelijk medische, psychologische en sociale problemen heeft die moeten worden aangepakt. De mogelijkheid van casemanagers om de patiënt en de familie te ontmoeten en een huisbezoek af te leggen als dat nodig is, kan vaak een groot verschil maken in het verbeteren van de gezondheid van een kwetsbare oudere persoon. Het bepalen van geschikte doorverwijzingen is vaak gebaseerd op de cognitieve status van de patiënt en op de vraag of de patiënt de aanbevelingen van elke specialist kan begrijpen en uitvoeren. Sociale diensten moeten worden opgenomen als de patiënt financiële zorgen heeft of vragen over zelfstandig wonen.

Interventies die geschikt zijn voor het aanpakken van voedingstekorten kunnen een of meer van de volgende acties omvatten:

• Verwijder of wijzig de dieetbeperkingen aanzienlijk (d.w.z. liberaliseer het dieet van de patiënt);

• Moedig het gebruik van smaakversterkers en frequente kleine maaltijden aan;

• Bied vloeibare voedingssupplementen aan voor gebruik tussen (niet bij) maaltijden;

• Versterk de eiwitinname door toevoeging van vlees, pindakaas of eiwitpoeder;

• Behandel depressies met antidepressiva die de voedingsproblemen niet verergeren;

• Verwijder of vervang medicijnen met anorexia veroorzakende bijwerkingen;

• Evalueer het slikvermogen en de functionele mogelijkheden om met eten om te gaan;

• Vraag de sociale dienst om de leefsituatie van in de gemeenschap wonende volwassenen te beoordelen.6

In ziekenhuizen en verpleeginrichtingen zijn nog meer factoren aanwezig die van invloed zijn op de voeding. Het verplegend personeel van deze instellingen kan beoordelen of een ziekenhuispatiënt of een verpleeghuisbewoner in staat is voedsel van verschillende consistentie te kauwen en door te slikken, zichzelf te voeden en de noodzakelijke taken van het eten uit te voeren.6 Interventies in de institutionele setting omvatten de volgende acties:

• Zorg ervoor dat de patiënt is uitgerust met alle noodzakelijke zintuiglijke hulpmiddelen (bril, kunstgebit, gehoorapparaat).

• Zorg ervoor dat de patiënt rechtop zit in een hoek van 90°, bij voorkeur uit bed en in een stoel.

• Zorg ervoor dat patiënten die in een instelling voor langdurige zorg verblijven, in de eetkamer eten.

• Zorg ervoor dat voedsel en keukengerei uit verpakte of gesloten verpakkingen worden gehaald en binnen het bereik van de patiënt worden geplaatst.

• Verwijder onaangename aanblik, geluiden en geuren of beperk deze tot een minimum.

• Maak een langzamer eetritme mogelijk; verwijder het dienblad van de patiënt niet te snel.

• Rekening houden met etnische voedselvoorkeuren en families toestaan specifieke voedingsmiddelen mee te brengen.

• Als de patiënt moet worden gevoed, geef hem dan voldoende tijd om te kauwen, door te slikken en zijn keel te klaren voordat hij een nieuwe hap aanbiedt. Een goede verstandhouding tussen de patiënt en de voederbak is van cruciaal belang.

• Demente patiënten moeten er soms aan worden herinnerd dat ze moeten kauwen en slikken en kunnen baat hebben bij de beschikbaarheid van “fingerfood”.

• Stimuleer de familie om bij de maaltijd aanwezig te zijn en te helpen bij het voeden.10

Er zijn verschillende geneesmiddelen gebruikt om de eetlust te stimuleren, maar deze mogen niet worden beschouwd als de eerstelijnsbehandeling. Megestrolacetaat, dronabinol en oxandrolon zijn gebruikt voor de behandeling van cachexie en anorexie bij patiënten met AIDS en kanker. Beperkte studies hebben gemengde gegevens opgeleverd over de effectiviteit op lange termijn van deze middelen bij de geriatrische populatie.11 Als nurse practitioner werkzaam in instellingen voor langdurige zorg, behandel ik vaak de kwestie van gewichtsverlies dat doorgaat nadat voedingsondersteunende maatregelen hebben gefaald; in deze situatie worden drie primaire opties geëvalueerd op basis van gesprekken met de patiënt en familie: 1) palliatieve zorgmaatregelen, 2) eetlustopwekkende medicatie, of 3) enterale voeding. (Een groep nurse practitioners van de KP die werkzaam zijn in gemeenschappelijke verplegingsinrichtingen in Noord-Californië voert momenteel een onderzoek uit om de doeltreffendheid te bepalen van megestrolacetaat op gewichtsverlies bij bewoners van verzorgingstehuizen die niet hebben gereageerd op voedingssupplementen). Geen enkel geneesmiddel is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor de behandeling van anorexia bij ouderen

Geen enkel geneesmiddel is goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor de behandeling van anorexia bij ouderen