PMC

Triptanen

5-HT (serotonine) 1B/1D receptor agonisten genaamd triptanlar (sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan en frovatriptan (volgens de volgorde waarin ze op de markt zijn gekomen)) zijn migrainespecifieke geneesmiddelen. Ze mogen niet worden gebruikt bij andere hoofdpijnen dan clusterhoofdpijn. Hoewel het precieze werkingsmechanisme van triptanen niet bekend is, wordt aangenomen dat ze werken via drie basismechanismen, waaronder vasoconstrictie in de intracraniële vaten (5-HT 1D), perifere neuronale remming (5-HT 1B) en presynaptische dorsale wortelstimulatie (5-HT 1D). Bovendien kunnen zij inwerken op dalende remmende pijnbanen en op de functie van 5-HT 1F receptoren. De ontdekking van triptanen luidde een nieuw tijdperk in voor de acute behandeling van migraine. Momenteel zijn ze nog steeds de belangrijkste geneesmiddelen bij de acute behandeling van migraine. De werkzaamheid van alle triptanen is bewezen in grote placebogecontroleerde studies en het is aangetoond dat zij de meest efficiënte geneesmiddelen zijn die tot nu toe zijn ontwikkeld (30, 31). Triptanen waren doeltreffend bij 60% van de patiënten die niet reageerden op NSAI-medicijnen (32). Zij kunnen worden gebruikt als eerstelijns geneesmiddelen bij patiënten die niet reageren op niet-migraine-specifieke geneesmiddelen of bij zeer ernstige aanvallen. 6 van de 7 leden van de triptanen, met uitzondering van almotriptan, zijn ook in ons land verkrijgbaar en zij worden gebruikt bij de acute behandeling van migraine. De subcutane vorm van sumatriptan, het eerst ontwikkelde lid van deze groep, is momenteel de gouden standaard bij de behandeling van migraine. De werking begint in korte tijd, ongeveer 10 minuten. Bij toediening in gelijke doses hebben oraal sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan, almotriptan en rizatriptan een vergelijkbare werkzaamheid, maar er zijn kleine verschillen tussen de triptanen. Terwijl de werking bij oraal rizatriptan en eletriptan in 30 minuten begint, is deze tijd 45-60 minuten voor oraal sumatriptan, almotriptan en zolmitriptan (30).

De werking van naratriptan en frovatriptan begint in ongeveer 4 uur (30, 33, 34). Hoewel frovatriptan en naratriptan minder werkzaam zijn, verdienen ze de voorkeur bij patiënten die veel last hebben van de bijwerkingen van triptan, die lange aanvalsduur hebben en een hoge recidiefkans, omdat deze moleculen tot minder bijwerkingen leiden en een lagere recidiefkans en een lange eliminatiehalfwaardetijd hebben. Oraal oplosbare tabletten van rizatriptan en zolmitriptan kunnen de voorkeur genieten vanwege de gemakkelijke inname, hoewel hun werkzaamheid niet verschilt van die van standaardtabletten. Zolmatriptan en sumatriptan zijn triptanen die nasale formuleringen hebben. In ons land is alleen sumatriptan neusspray op de markt. Nasale formuleringen werken buiten het maagdarmstelsel om, zoals injecteerbare formuleringen. Deze formuleringen kunnen de voorkeur krijgen, vooral bij patiënten die braken of ernstige misselijkheid hebben in gevallen waarin subcutaan sumatriptan niet kan worden gebruikt. Hoewel triptanen altijd doeltreffend kunnen zijn tijdens een migraineaanval, zijn er aanwijzingen dat ze doeltreffender zijn als ze in de beginperiode worden ingenomen (35, 36, 37). Aandringen op inname van triptanen in de vroege periode kan bij sommige patiënten echter leiden tot frequent medicijngebruik. De IHS-criteria beperkten het gebruik van triptanen tot maximaal 9 dagen per maand. Epidemiologische studies toonden aan dat het risico op chroniciteit significant werd bij gebruik van triptanen gedurende 12 dagen per maand (38). Anders is de ontwikkeling van medicatie-overgebruikshoofdpijn mogelijk met alle triptanen (29, 39, 40). Een typisch probleem bij de behandeling van een aanval van migraine is de terugkeer van de hoofdpijn, die gedefinieerd wordt als een verergering van de pijn binnen 24 uur nadat met medicatie een transformatie naar een pijnloze toestand of naar milde pijn heeft plaatsgevonden. Recidief treedt op bij ongeveer 15-40% van de patiënten die orale triptanen krijgen (41, 42). Als de eerste dosis van een triptan niet doeltreffend is, is de tweede dosis nutteloos en moet deze niet worden gebruikt. Triptanen worden meestal goed verdragen en veroorzaken zelden tot geen ernstige bijwerkingen. Het gebruik ervan is gecontra-indiceerd in aanwezigheid van obstructieve vaatziekten (coronaire hartziekte, ischemische beroerte) en ongecontroleerde hypertensie en tijdens zwangerschap en borstvoeding. Hoewel er geen specifieke ernstige bijwerking is gemeld, mogen triptanen uit veiligheidsoogpunt niet worden ingenomen tijdens een aura. Als ze tijdens de aura worden ingenomen, zijn ze inefficiënt. De beste tijd voor gebruik is de tijd van het begin van de hoofdpijn. De werkzaamheid neemt af, wanneer ze in de late periode worden gebruikt, vooral bij patiënten bij wie allodynie ontstaat (43, 44).

Triptanen kunnen worden gecombineerd met anti-emetica en NSAI-medicijnen. Toevoeging van een NSAI aan triptanen verbetert de respons op de behandeling en vermindert de terugkeer van hoofdpijn. Dit werd bevestigd bij gebruik van gecombineerde tabletten van naproxennatrium en sumatriptan (45). Hoewel combinatietabletten in ons land niet verkrijgbaar zijn, kunnen soortgelijke resultaten worden verkregen door NSAI- en triptantabletten gelijktijdig te gebruiken bij patiënten met migraine bij wie een betere respons gewenst is, wanneer alleen niet voldoende doeltreffendheid kan worden bereikt. Het kan aangewezen zijn een anti-emetisch geneesmiddel aan deze behandeling toe te voegen.

De basisprincipes van de acute behandeling van migraine omvatten het gebruik van het geschikte geneesmiddel in de geschikte dosis in de vroege periode van hoofdpijn, het beperken van de acute behandeling tot 2 dagen per week of 9 dagen per maand, het toevoegen van een anti-emetisch en/of de voorkeur geven aan parenterale medicatie bij patiënten die aanvankelijk last hebben van misselijkheid en braken of ernstige pijn en het beoordelen van het bijwerkingenprofiel bij de keuze van geneesmiddelen. Sommige patiënten kunnen op het ene geneesmiddel reageren, terwijl ze op een ander geneesmiddel niet reageren. Alvorens van geneesmiddel te veranderen, moet de doeltreffendheid ervan bij ten minste twee aanvallen worden beoordeeld. De beste aanpak is het plannen van een behandeling die de patiënt binnen 2 uur weer volledig functioneel kan maken, afhankelijk van de ernst van elke aanval op een gestratificeerde manier. Het ideale geneesmiddel voor acute behandeling werkt snel, laat de patiënt in korte tijd weer normaal functioneren, is betrouwbaar, kan gemakkelijk worden toegediend en heeft weinig bijwerkingen.

Samenvattend is het aangewezen om NSAI-medicijnen of triptanen te gebruiken naar gelang de kenmerken van de aanval en de patiënt na toediening van metoclopramide of domperidon voor de acute behandeling van migraineaanvallen. Subcutaan sumatriptan is de eerste optie bij zeer ernstige aanvallen, bij patiënten met braken en/of in gevallen waarin men de pijn in korte tijd wil laten verdwijnen.

De respons op acute behandelingsmedicijnen die op het juiste tijdstip en in de juiste dosering worden gegeven, is meestal goed bij patiënten met migraine. Indien geen succes kan worden geboekt bij de acute behandeling, dienen de volgende onderwerpen opnieuw te worden bekeken nadat de diagnose migraine is gesteld:

1. De dosis van het gebruikte geneesmiddel dient opnieuw te worden bekeken. Als de dosis laag is, moet deze worden verhoogd. Bij migraineaanvallen kan het nodig zijn hogere doses pijnstillers te gebruiken. Sommige patiënten reageren beter op migraine-specifieke geneesmiddelen bij hogere doses.

2. Als de dosis van het gebruikte geneesmiddel voldoende is, moet van geneesmiddel worden gewisseld. Een patiënt die niet reageert op een NSAI, kan wel reageren op een andere NSAI. Evenzo kan een patiënt die niet reageert op een triptan, reageren op een ander triptan.

3. De formulering van het geneesmiddel kan worden gewijzigd. Als de patiënt orale tabletten gebruikt, kunnen nasale of subcutane formuleringen worden geprobeerd. Vooral bij patiënten met misselijkheid kan een anti-emeticum aan de behandeling worden toegevoegd.

4. Een gecombineerde behandeling moet worden geprobeerd als de reactie op een enkel geneesmiddel niet goed is (zoals het toevoegen van NSAI aan trpitan).

5. Er moet worden nagegaan of het behandelingsmedicijn wordt ingenomen in de vroege periode van de aanval wanneer de hoofdpijn mild is.

6. Er moet worden nagegaan of er sprake is van overmatig gebruik van cafeïne of andere middelen voor de behandeling van acute migraine.

7. Initiëring van profylactische behandeling moet worden overwogen. Patiënten die eerder niet hebben gereageerd op een acuut geneesmiddel, kunnen wel reageren op hetzelfde geneesmiddel nadat een profylactische behandeling is gestart.

8. Er moet worden nagegaan of er sprake is van gebruik van andere geneesmiddelen die hoofdpijn veroorzaken (waaronder nitroglycerine)

Er wordt nog steeds onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van acute migraine. In de toekomst zullen geneesmiddelen voor de behandeling van acute migraine gericht zijn op het vinden van moleculen die specifieker zijn voor migraine, die minder bijwerkingen hebben (vooral minder vasculaire bijwerkingen), die gemakkelijk kunnen worden toegediend en die gemakkelijk verkrijgbaar zijn. Studies in verband met CGRP-antagonisten, waarvan de resultaten met grote hoop werden afgewacht, zijn beëindigd wegens hepatotoxiciteit. Studies in verband met nieuwe serotoninereceptoragonisten (vooral die welke op de 1F-receptor werken), AMPA/Kainaatreceptorantagonisten, orexines, stikstofmonoxide, prostanoïden, COX-1/COX-2-remmers en nieuwe formuleringen van diclofenac-kalium, sumatriptan en dihydroergotamine worden voortgezet (46).