PMC

Coeliakie is een van de meest voorkomende genetische aandoeningen, waaraan ongeveer 1% van de mensen wereldwijd lijdt.1 Bij mensen met een aanleg voor glutenconsumptie leidt dit tot chronische auto-immuunreacties die zich op verschillende manieren kunnen uiten en meerdere orgaansystemen kunnen aantasten. Aangezien deze gevarieerde patronen een diagnostische uitdaging kunnen vormen, is het belangrijk dat clinici van alle disciplines coeliakie in gedachten houden bij de evaluatie van patiënten. De domesticatie en teelt van tarwe vond voor het eerst plaats in het Midden-Oosten, in de “vruchtbare sikkel” die zich uitstrekt van het huidige Turkije tot Iran.2 In de literatuur wordt coeliakie in deze regio steeds vaker vermeld, met meldingen van een hoge prevalentie bij populaties met een gemiddeld risico in Turkije, Egypte, Iran, Tunesië, Israël, Jordanië, Libanon en Koeweit.3-In hun case report beschrijven Asamoah en collega’s de diagnose van coeliakie bij een vrouw uit het Midden-Oosten met neurologische stoornissen, huidafwijkingen en bloedarmoede door ijzertekort.16 De te voorkomen oorzaak van haar ataxie werd pas 5 jaar na het begin van de stoornissen, die haar mobiliteit ernstig beperkten, vastgesteld. Dit geval werpt verschillende belangrijke vragen op in verband met coeliakie. Ten eerste onderstreept het geval de geografische verspreiding van de aandoening: Hoewel coeliakie oorspronkelijk werd beschouwd als een ziekte van Noord-Europeanen, is aangetoond dat coeliakie wereldwijd voorkomt. Ten tweede benadrukt de casus de uiteenlopende aard van de presentatie van coeliakie. Een gemeenschappelijke etiopathologie ligt waarschijnlijk ten grondslag aan zulke uiteenlopende verschijnselen als dermatitis herpetiformis (DH) en glutenataxie. Tenslotte benadrukt de casus de noodzaak voor alle artsen om een hoge verdenkingsindex te hebben voor deze ziekte, een aandoening die – eenmaal overwogen – gemakkelijk te diagnosticeren en te behandelen is.

Er is een toenemend bewustzijn van coeliakie onder niet-Europese bevolkingsgroepen, waaronder die in het Midden-Oosten. De ziekte werd in de ontwikkelingslanden als zeldzaam beschouwd tot de jaren negentig, toen de invoering van serologische screeningtests leidde tot een toename van het aantal diagnoses in het Midden-Oosten, India en Noord-Afrika, waar het HLA-DR3-DQ2 haplotype veel voorkomt en de consumptie van tarwe alledaags is.17,18 De prevalentie van coeliakie in Noord-Afrika en het Midden-Oosten wordt nu geacht vergelijkbaar te zijn met die in westerse landen.3,19 Gemiddeld-risicogroepen hebben prevalentiecijfers variërend van 0,14% tot 1,3% zoals beoordeeld door serologie en 0,033% tot 1,17% zoals beoordeeld door biopsieën, terwijl de prevalentiecijfers in hoog-risicopopulaties variëren van 2,4% tot 44%. De hoogste prevalentie van coeliakie wereldwijd is gemeld in Noord-Afrika.20 Er zijn aanwijzingen dat de prevalentie van coeliakie in delen van Noord-India vergelijkbaar is met die in het Westen; coeliakie is ook gemeld onder Zuid-Aziatische immigranten in het Verenigd Koninkrijk.21 Een recent gemeenschapsonderzoek onder 10.488 volwassenen en kinderen uit Noord-India meldde dat de algehele seroprevalentie van coeliakie 1,44% bedroeg, terwijl de algehele prevalentie van coeliakie 1,04% bedroeg.22 Coeliakie is ook gemeld in Latijns-Amerika (Brazilië, Argentinië en Chili, waarbij de laatste ook inheemse Zuid-Amerikaanse indianen omvat).23 Coeliakie komt daarentegen zeer weinig voor bij Oost-Aziaten (die niet de vereiste HLA-haplotypen dragen) en de ziekte is zeldzaam in Afrika ten zuiden van de Sahara en bij Afro-Amerikanen.24

Er zijn verschillende kwesties die specifiek betrekking hebben op de diagnose en behandeling van coeliakie bij personen van niet-Europese afkomst. De klinische presentatie van coeliakie is vergelijkbaar in westerse en niet-westerse landen, hoewel uit een onderzoek waarin gevallen van coeliakie in de VS en Turkije werden vergeleken, bleek dat Turkse patiënten zich vaker presenteerden met malabsorptiesymptomen van diarree en anemie, terwijl patiënten in de VS vaker atypische symptomen van vermoeidheid, buikpijn en een opgeblazen gevoel hadden.25 Gastro-intestinale klachten zijn de meest voorkomende presenterende symptomen van coeliakie bij patiënten uit het Midden-Oosten en Noord-Afrika.3 De prevalentie van coeliakie onder patiënten met chronische diarree in deze regio is gerapporteerd op 6,5-21%, en coeliakie is gerapporteerd als een van de meest voorkomende oorzaken van chronische diarree. Hoewel chronische infectieuze diarree en bloedarmoede door ijzertekort veel voorkomen in ontwikkelingslanden, moet bij patiënten in deze gebieden die zich met deze symptomen presenteren, een hoge mate van verdenking op coeliakie worden gehandhaafd. Ook een klein gestalte en gebrek aan doorbloeding, die in het Westen sterk worden geassocieerd met coeliakie, moeten in ontwikkelingslanden worden onderzocht, ondanks het endemische karakter van deze aandoeningen. In het verleden was de diagnose van mildere pathologische gradaties van coeliakie problematisch in de setting van wijdverspreide idiopathische enteropathie; maar de opkomst van zeer gevoelige en specifieke serologische tests die kunnen worden gebruikt in combinatie met histopathologie heeft het diagnostische proces vereenvoudigd.18 Er is weinig bekend over de prevalentie van atypische of stille coeliakie buiten het Westen.3

Het Midden-Oosten was de eerste plaats waar tarwe op grote schaal werd geconsumeerd, en tarwe blijft een hoofdbestanddeel van het dieet in de hele regio. Deze realiteit, gecombineerd met de slechte beschikbaarheid van glutenvrije producten, kan het dieetbeheer van coeliakie tot een uitdaging maken.

Coeliakie wordt gekenmerkt door gluten-geïnduceerde auto-immuunschade aan meerdere organen, en de zeer gevarieerde manifestaties van de aandoening worden steeds meer begrepen als het resultaat van immuungemedieerde aanvallen op homologe antigenen in verschillende weefsels. Transglutamin-ase 2 in het darmslijmvlies is gekarakteriseerd als het primaire auto-antigeen van coeliakie; varianten van dit enzym worden echter overal in het lichaam aangetroffen. De door Asamoah en collega’s behandelde patiënt had DH en glutenataxie.16 Antilichamen tegen transglutaminase 3 (TG3) in de huid en transglutaminase 6 in het centrale zenuwweefsel ontwikkelen zich beide eerst in de darm, wat wijst op een gemeenschappelijke onderliggende immuunpathogenese.26

DH is een intens pruritic papulovesiculaire eruptie die wordt uitgelokt door gluten en is een goed herkende manifestatie van coeliakie. DH is een zeldzame aandoening, met een geschatte prevalentie in de Verenigde Staten van 11,2 gevallen per 100.000 personen.27 DH wordt geassocieerd met stille coeliakie, waarbij enteropathie aantoonbaar is op biopsie in afwezigheid van gastro-intestinale symptomen. In 60% van de gevallen kan DH dan ook het enige symptoom zijn, en slechts 10-20% van de patiënten met DH heeft klassieke symptomen van malabsorptie.28 Bij een aanzienlijk deel van de patiënten met DH zijn de biopten van het slijmvlies normaal of vertonen slechts zeer geringe veranderingen; niettemin kan bij deze patiënten een verhoogde darmpermeabiliteit worden waargenomen.29 DH presenteert zich meestal als pruritische papulovesikels, vaak geëxcideerd, waarbij de ellebogen, knieën, billen en hoofdhuid betrokken zijn. Een biopsie die de aanwezigheid aantoont van granulaire immunoglobuline (Ig)A-afzettingen in de dermale papillaire punten is diagnostisch. Patiënten met coeliakie hebben verhoogde niveaus van serum anti-TG3 IgA antilichamen, en die patiënten met DH vertonen een trend naar nog hogere niveaus, wat suggereert dat dit auto-antilichaam een rol kan spelen in de pathogenese van de ziekte.30 Huidlaesies geassocieerd met DH reageren dramatisch op dapsone (diaminodifenylsulfon) therapie, zelfs bij voortdurende blootstelling aan gluten. Desalniettemin is een glutenvrij dieet (GFD) de voorkeursbehandeling voor DH, omdat het de behoefte aan medicatie kan verminderen of elimineren, co-existente enteropathie behandelt en het risico van complicaties van coeliakie vermindert.31 Gemiddeld duurt het 2 jaar om een GFD te volgen voordat de laesies volledig zijn verdwenen, die binnen 12 weken na herintroductie van gluten kunnen terugkomen.32 Spontane remissie van DH kan voorkomen; in een cohort van 86 patiënten ervoeren 10 patiënten (12%) volledige remissie zonder medicatie of GFD.33

Neurologische manifestaties behoren tot de meest voorkomende extra-intestinale kenmerken van coeliakie. Perifere neuropathie wordt het vaakst gezien, met een gerapporteerde prevalentie van 49% in een Italiaans onderzoek.34 Pijnlijke paresthesieën van de ledematen en het gezicht worden het vaakst gemeld. Andere neurologische bevindingen zijn hoofdpijn (46%), depressie/angst (31%), ataxie (5,4%), migraine (4,4%), en epilepsie (3,3-5%).35 Glutenataxie wordt gedefinieerd als een sporadische cerebellaire ataxie geassocieerd met antigliadine antistoffen in afwezigheid van een alternatieve etiologie voor ataxie.36 Zoals beschreven door Asamoah en collega’s, lijkt de pathogenese van glutenataxie immuungemedieerd te zijn; wijdverspreide IgA-depositie is waargenomen in de darmen en hersenen van patiënten met glutenataxie, maar niet in gezonde controles.16,37

De behandeling van glutenataxie is niet rigoureus behandeld in de literatuur. Verschillende kleine case series suggereren een variabele maar over het algemeen gunstige respons op een GFD.36 De enige vergelijkende studie die tot nu toe is uitgevoerd, bestond uit een cohort van 43 patiënten met glutenataxie die zelf kozen om zich te houden aan een GFD (26 patiënten) of een glutenbevattend dieet (14 patiënten).38 Na 1 jaar vertoonde de GFD-groep een verbetering in ataxie – weerspiegeld in verbeterde scores op verschillende standaard ataxietests – die significant was in vergelijking met de niet-GFD-groep. Het gebruik van immunosuppressiva en intraveneuze immunoglobuline is geadviseerd als behandeling voor glutenataxie als een strikte GFD na 1 jaar niet tot verbetering van de ataxie heeft geleid of als er sprake is van significante progressie.36

Coeliakie is een auto-immuunaandoening die wordt uitgelokt door een precipitant in de omgeving en die wereldwijd genetisch voorbeschikte individuen treft. Terwijl coeliakie in het Westen nog steeds te weinig wordt gediagnosticeerd, heeft een lage mate van verdenking bij artsen in ontwikkelingslanden ertoe geleid dat de ziekte elders veel te weinig wordt herkend.18 Coeliakie kan meerdere orgaansystemen aantasten en de zeer gevarieerde klinische presentatie betekent dat artsen van alle specialismen deze aandoening in gedachten moeten houden bij de beoordeling van patiënten. Coeliakie is een veel voorkomende aandoening die, als men er eenmaal over nadenkt, gemakkelijk te diagnosticeren is; helaas lijkt het erop dat een gebrek aan aandacht een hogere mate van diagnose in de weg staat.