PMC

DISCUSSION

Er zijn verschillende mogelijke complicaties en bijwerkingen die kunnen optreden bij septorhinoplastiek (1), waarvan postoperatieve bloedingen een van de meest voorkomende is. De bloeding is meestal mild en treedt op in de eerste week, vaak in de eerste twee tot drie dagen, maar is gemeld tot op dag 10. Als er geen onderliggende pathologie is, is het optreden van late bloedingen ongebruikelijk (5-7). In de literatuur is de incidentie van vroege bloedingen in verschillende studies gerapporteerd tussen 2% en 3,6% (8-13). Er werden geen gedetailleerde studies gevonden waarin late bloedingen werden onderzocht. In de literatuur zijn late bloedingen meestal het gevolg van een stollingsstoornis, met een incidentie van ongeveer 1%. De percentages waren vergelijkbaar in onze studie.

Gebruik van acetylsalicylzuur, de aanwezigheid van de ziekte van von Willebrand (VWD), hemofilie, factor XIII-deficiëntie, factor XI-deficiëntie en primaire fibrinolyse behoren tot de oorzaken van bloedingen die in verschillende studies zijn geïdentificeerd (6,8,9,12). De oorzaak is onduidelijk voor 80% tot 85% van de bloedingen. Faber et al. (8) meldden bloedingen bij negen van 268 (3,4%) patiënten, waarbij zij Von Willebrand factor (VWF) deficiëntie als oorzaak aanwezen bij twee patiënten, terwijl de oorzaak van de bloedingen bij de overige zeven onduidelijk was. Zij meldden dat desmopressine zeer effectief was in het verminderen van bloedingen tijdens de intra- en postoperatieve periode (8). Karabulut et al. (6) meldden recidiverende bloedingen als gevolg van factor XIII deficiëntie op postoperatieve dag 4. Goldwyn (9) meldde bloedingen als gevolg van factor XIII-deficiëntie en acetylsalicylzuur bij twee patiënten, en Seligsohn en Man (12) meldden ernstige bloedingen en shock als gevolg van primaire fibrinolyse.

Geen van onze patiënten vertoonde een pathologie bij preoperatieve stollingstests. Postoperatieve stollingstesten waren ook binnen de normale grenzen. De stollingstesten, die als routinescan werden gebruikt, worden samen met enkele andere bijzonderheden in tabel 1 weergegeven. Er moet echter worden opgemerkt dat er enkele stollingsstoornissen zijn waarbij de routinematige stollingstestresultaten normaal zijn, zoals PT en PTT. Verwante aandoeningen zijn factor XIII-deficiëntie, α2-antiplasmine-deficiëntie, plasminogeen activator inhibitor-1-deficiëntie, VWD, hereditaire hemorragische telangiectasie, Ehlers-Danlos-syndroom en Marfan-syndroom. Bij recidiverende bloedingen moet de mogelijke aanwezigheid van deze aandoeningen worden overwogen. Verschillende scenario’s van stollingstests en hun oorzaken zijn weergegeven in tabel 2 (16). De hierboven vermelde aandoeningen werden bij geen van onze patiënten vastgesteld. Evenzo werden kruidenproducten waarvan bekend is dat ze het risico op bloedingen verhogen, zoals knoflook, gingko, ginseng, bosbessen, chilipepers, paardenkastanje, lijnzaad, groene thee, saliethee, saffraanwortel, gember, zwart zaad en echinacea, door geen van de patiënten in de huidige studie gebruikt. Het gebruik van kruidentherapie moet worden betwijfeld wanneer er postoperatieve bloedingen zijn (17).

Fibrinolyse wordt verondersteld de mogelijke oorzaak te zijn geweest van de bloeding bij onze patiënten. Fibrinolyse begint na de eerste week stolsels in het septum op te lossen, wat de vaten in dit gebied kan aantasten en tot bloedingen kan leiden omdat afbraakproducten van fibrine, bestaande uit georganiseerde fibrinolyse van stolsels, de fibrinolyse van stolsels in aangrenzende gebieden kunnen activeren.

Bij onze patiënten werden alle bloedingen waargenomen na het gebruik van siliconen spalken. Siliconen spalken bieden steun; het ruimtevullende effect is echter beperkt. Ze zijn daarom niet in staat om ontlede septale slijmvliesmembranen met voldoende druk tegen elkaar te duwen, wat resulteert in een dode ruimte waar zich een stolsel vormt; lysis van dit stolsel leidt tot bloeding.

In de huidige studie gebruikten we polyvinylalcohol spons tampons (alleen gebruikt wanneer er een postoperatieve bloeding was) die opzwellen in de neusholte, waardoor de dode ruimte volledig wordt opgevuld. Deze tampons duwen de slijmvliesmembranen met voldoende druk tegen elkaar, waardoor de dode ruimte wordt geëlimineerd. Zonder dode ruimte vinden bloedophoping, stolling, lysis van stolsels en bloeding niet plaats. Na verwijdering van de tampons trad bij geen van de patiënten een recidiefbloeding op.

Voordat siliciumspalken werden gebruikt, werden geen bloedingen waargenomen bij patiënten bij wie polyvinylalcoholsponstampons werden gebruikt. Scheuren in de slijmvliesmembranen komen vaak voor bij patiënten die septoplastie hebben ondergaan, waardoor drainage mogelijk is en vorming van postoperatief septaal hematoom wordt voorkomen. Laat beginnende bloedingen werden niet waargenomen bij patiënten met intacte septale slijmvliesmembranen, unilateraal doorgeprikt voor drainage. Al deze bevindingen ondersteunen onze mening.

In de literatuur zijn veel verschillende behandelingsmethoden gerapporteerd, afhankelijk van de oorzaak van de bloeding, waaronder stolselreiniging, tamponplaatsing, hechting, ligatie van de anterior etmoit arterie, gebruik van desmopressine, vers ingevroren plasma, cryoprecipitaat en factor XIII-concentraat (4,6,8,9,12,13). Bovendien was bij sommige patiënten een bloedtransfusie nodig. Onze aanpak bestond uit het schoonmaken van de stolsels en het plaatsen van polyvinylalcoholsponstampons gedrenkt in adrenaline en tranexaminezuur. De patiënten kregen ook intraveneus een isotone zoutoplossing met 250 mg tranexaminezuur, een antifibrinolytisch middel dat wordt gebruikt om bloedingen als gevolg van fibrinolyse plaatselijk of systemisch te behandelen in verschillende situaties (14,15). Na toediening van deze behandelingen stopten de bloedingen bij alle patiënten en werden geen nieuwe bloedingen waargenomen. Het feit dat de bloeding reageerde op behandeling met tranexaminezuur ondersteunt de hypothese dat de bloeding optrad als gevolg van fibrinolyse. Geen van onze patiënten had een bloedtransfusie nodig.