Doc, ik moest stoppen met het drinken van dat spul, ik kreeg er diarree van.

Help de arme darmvoorbereiders. Sinds de introductie van de colonoscopie hebben zij de Hercules-taak op zich genomen om middelen te ontwikkelen waarmee de dikke darm krachtig en volledig kan worden gereinigd op een manier die voor de patiënt aangenaam en aanvaardbaar is. In dezelfde tijd zijn de verwachtingen van endoscopisten toegenomen: het is niet langer voldoende dat het colon alleen “schoon” is, het moet ongerept zijn. Achter achtergebleven ontlasting kan een plat adenoom schuilgaan. De patiënten die een colonoscopie ondergaan zijn ook veranderd. Velen zijn helemaal geen patiënten, maar gezonde, asymptomatische personen die een colonoscopie ondergaan als een screeningtest voor colorectale kanker. De voorbereiding van de darm is niet alleen onaangenaam, maar komt vaak ook ongelegen, waardoor het ondergaan van een colonoscopie nog meer tijd kost van het werk of de normale bezigheden. Tenslotte wordt elk jaar een werkelijk enorm aantal colonoscopieën uitgevoerd (1). Zelfs zeldzame complicaties zijn een punt van zorg. Daarom zoekt de onderzoeker naar de perfecte voorbereiding: één die het colon onberispelijk reinigt, terwijl het aangenaam en gemakkelijk is voor de patiënt, en een oneindig klein risico op complicaties heeft.

In het huidige nummer van The Canadian Journal of Gastroenterology, voegen twee artikelen toe aan onze kennis op dit gebied. Gezien de groeiende bezorgdheid over gemiste neoplastische laesies in het rechter colon, komt het artikel van Kao et al. (2) (blz. 657-662) op het juiste moment. De auteurs rapporteren een gerandomiseerde gecontroleerde studie van vier darmreinigingsregimes: 4 L polyethyleenglycol (PEG) over een periode van 4 uur; 2 L PEG + bisacodyl; twee doses van 45 ml natriumfosfaat; en Pico-Salax (Ferring Pharmaceuticals Inc, Canada) plus 300 ml magnesiumcitraat. Voor degenen die ’s middags een colonoscopie ondergingen, werd een protocol met gesplitste doses gebruikt, waarbij een deel van de preparaten op de dag van de colonoscopie werd ingenomen. Hoewel de auteurs een statistisch significant verschil rapporteren tussen de darmpreparaten in de totale score en de score voor het rechter colon, lijkt dit grotendeels te worden veroorzaakt door het orale natriumfosfaatpreparaat, dat de slechtste scores had en niet langer op de markt is. De scores voor de andere drie preparaten waren redelijk vergelijkbaar, met een gemiddelde Ottawa Bowel Preparation Scale score voor het rechter colon van respectievelijk 1,35, 1,10 en 1,37 voor 4 L PEG, bisacodyl + 2 L PEG en Pico-Salax plus magnesiumcitraat (een score van 0 is uitstekend). De verschillen tussen de preparaten golden alleen voor colonoscopieën die ’s ochtends werden verricht, hoewel ook hier de verschillen tussen de drie in de handel verkrijgbare preparaten klein waren. De kwaliteit van de darmpreparaten was echter over het algemeen beter bij de middagprocedures in vergelijking met de ochtendprocedures, en de scores voor het rechter colon waren consistent slechter dan die voor het distale colon. Symptomen, waaronder misselijkheid, braken, buikkrampen en een opgeblazen gevoel, werden algemeen gerapporteerd voor alle darmpreparaten.

Het artikel van Vanner en Hookey (3) (pagina’s 663-666) beschrijft wat de patiënt ervaart na het ondergaan van een natriumpicosulfaat/magnesiumcitraat- en bisacodyl-regime. Patiënten vragen vaak wat zij kunnen verwachten bij het innemen van de darmpreparaat. Kunnen ze dit doen? Kunnen ze daarheen gaan? Behalve dat ik ze kan vertellen dat ze een aanzienlijke diarree zullen krijgen die enkele uren zal aanhouden, kan ik ze meestal niet meer details geven (gelukkig heb ik geen persoonlijke ervaring om uit te putten). De auteurs lieten 100 patiënten een dagboek bijhouden van hun darmvoorbereidingservaringen. Bisacodyl 10 mg werd ’s avonds ingenomen op de tweede en derde dag voor de colonoscopie. Patiënten bij wie de colonoscopie na 11 uur was gepland, namen één dosis Pico-Salax om 19 uur de avond voor de colonoscopie en de tweede dosis om 06 uur op de dag van de colonoscopie. Patiënten die vóór 11.00 uur waren gepland, kregen beide doses de avond ervoor om respectievelijk 17.00 uur en 22.00 uur. De auteurs melden dat de eerste stoelgang ongeveer 8 tot 9 uur na elke dosis bisacodyl plaatsvond, en dat het totale aantal stoelgangen gemiddeld ongeveer 3,5 per dag bedroeg. Na de eerste dosis Pico-Salax was de gemiddelde tijd tot de eerste stoelgang 1,5 uur, en de patiënten hadden gemiddeld 4,4 stoelgang in de volgende 4 uur. Patiënten die de tweede dosis Pico-Salax om 22.00 uur kregen, hadden gemiddeld 6,5 stoelgang in de volgende 10 uur. Vanner en Hookey vonden ook dat het totale aantal stoelgangbewegingen positief geassocieerd was met de kwaliteit van de stoelgangreiniging.

Dus, welke lessen kan ik uit deze studies trekken voor mijn praktijk? Het grootste deel van mijn tijd wordt doorgebracht in een communautair endoscopiecentrum dat elke maand ongeveer 1000 colorectale kankerscreening-gerelateerde colonoscopieën uitvoert. Zoals op elke drukke endoscopieafdeling is de kwaliteit van de darmvoorbereiding van cruciaal belang. Voorbereidingen die slecht worden verdragen of die resulteren in onvoldoende reiniging verspillen middelen omdat ze resulteren in no-shows en geannuleerde afspraken, procedures die opnieuw moeten worden ingepland en colonoscopieën die met kortere tussenpozen worden uitgevoerd dan aanbevolen in de richtlijnen voor klinische praktijk. De belangrijkste boodschap die ik uit de studie van Kao et al. (2) trek, is dat in de handel verkrijgbare darmpreparaten over het algemeen goed presteren, zonder duidelijke verschillen met betrekking tot de kwaliteit van de darmreiniging. Zelfs wat de verdraagbaarheid betreft, waren ze vrij gelijkaardig, met slechts een verschil van 0,56 eenheid tussen de best en slechtst verdragen preparaten, gemeten aan de hand van een 7-puntenschaal. Het blijkt dat alle gerandomiseerde patiënten in staat waren de darmvoorbereiding te voltooien en hun colonoscopie te ondergaan, waarbij slechts vier procedures onvolledig waren als gevolg van een slechte voorbereiding. Daarom zie ik geen duidelijke winnaar in deze resultaten die mij ertoe zou aanzetten het huidige darmvoorbereidingsregime (d.w.z. split-dose PEG) in het Forzani & McPhail Colon Cancer Screening Centre (Calgary, Alberta) te veranderen.

Voor patiënten die een Pico-Salax/bisacodyl-regime ondergaan, kan ik nu betere informatie geven over wat zij kunnen verwachten: verwacht geen snelle actie na de bisacodyl; ga niet ver van een badkamer weg gedurende een aantal uren na inname van de Pico-Salax; en, als u de Pico-Salax om 22:00 uur inneemt, verwacht dan niet veel slaap te krijgen.