PMC

Behandeling

Toediening van intraveneuze antibiotica speelt de eerste rol in de behandeling van acalculeuze cholecystitis in de ziekenhuisomgeving. De Surgical Infection Society en de Infectious Diseases Society of America hebben in 2010 richtlijnen gegeven die hun antibiotica-aanbevelingen baseren op de vraag of het om een gemeenschaps- of ziekenhuisinfectie gaat, maar wij zullen ons richten op de ziekenhuisinfectieregimes. Voor monotherapie zijn de carbapenems en piperacilline/tazobactam goede opties. Zie tabel 311 voor andere regimes, waaronder die waarbij rekening wordt gehouden met ESBL-organismen (Enhanced-spectrum beta-lactamase). De duur van de antibioticakuur hangt af van de broncontrole en kan vier tot vijf dagen nadat deze is bereikt, worden gestopt11,12. In de moeilijke situatie waarin broncontrole niet kan worden bereikt, moet het antibioticaregime worden gebaseerd op een afname van de ontstekingsmarkers, het verdwijnen van de koorts en een verbetering van de klinische toestand. In deze situatie ontbreken studies en officiële aanbevelingen en dus moeten clinici de duur van antibiotica van geval tot geval bekijken.

De traditionele behandeling voor bronbestrijding is een PC of een operatie geweest. Transpapillaire drainage door middel van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) is met wisselend succes toegepast en heeft te kampen met een hoog recidiefpercentage13. Wij zullen deze optie niet verder bespreken. De behandeling van eerste keuze zou een chirurgische cholecystectomie zijn. Veel van deze patiënten verkeren echter in kritieke toestand en zijn slechte kandidaten voor chirurgie. In dat geval wordt een PC-tube gebruikt die via interventieradiologie wordt geplaatst om de galblaasdrainage veilig te stellen. Dit kan zowel een tijdelijke maatregel (overbrugging tot operatie) als een behandelingsoptie zijn. Uit een zeer groot retrospectief onderzoek van 1725 gevallen blijkt dat een PC bij extreem zieke patiënten een lagere morbiditeit, minder opnames op de intensive care, een kortere verblijfsduur en lagere kosten heeft in vergelijking met open cholecystectomie14. Acute complicaties bij PC-buis blijven laag met een totaal percentage van ongeveer 2%15,16. Houd er rekening mee dat patiënten die percutane drainage krijgen doorgaans zieker zijn met een hoger algemeen sterftecijfer en dat het sterftecijfer mogelijk niet rechtstreeks verband houdt met de ingreep zelf. De gangbare praktijk is dus een initiële PC bij alle patiënten met een hoog risico op chirurgie.

De vraag rijst bij wie een poging tot chirurgische cholecystectomie moet worden ondernomen na stabilisatie met een PC. In een recente retrospectieve review van 271 patiënten met een PC voor acalculeuze cholecystitis, onderging 46,8% van de patiënten een intervalcholecystectomie, meestal tijdens de indexopname. Er was een 30-dagen mortaliteit van 8,5%. De patiënten die in het ziekenhuis overleden werden uitgesloten van de uitkomsten evaluatie, wat de conclusies vertekent. Bij de resterende 44,6% (121 patiënten) die alleen met een PC werden behandeld, werd de percutane drain bij 72,7% met succes verwijderd na een geslaagde poging tot afklemmen van de katheter, terwijl bij de rest de katheter bleef zitten. Het recidiefpercentage na verwijdering van de drain bedroeg slechts 2,3%15. Dit is een van de grootste studies die specifiek kijken naar de initiële PC-behandeling voor acalculeuze cholecystitis. Het versterkt dat PC veilig en effectief is, maar het benadrukt ook dat dit de enige behandeling kan zijn met een goede kans op uiteindelijke verwijdering van de buis. Bij patiënten die geen goede kandidaten zijn voor een operatie in welk stadium van de ziekte dan ook, kan percutane drainage voldoende zijn voor behandeling. Het retrospectieve karakter vermindert de kracht van deze studieconclusie.

Wat betreft het tijdstip van verwijdering van de drain bestaat er geen consensus. Een verstandige benadering is om eerst te wachten tot de klinische symptomen, zoals koorts of leukocytose, zijn verdwenen. Dan moet een week na het verdwijnen van de symptomen een cholecystogram worden gemaakt en als het cysteuze kanaal patent is en het contrast gemakkelijk in de twaalfvingerige darm kan worden geleegd, zijn deze patiënten kandidaat voor verwijdering van de PC-buis.

Endoscopisch plaatsen van een lumen-apposerende volledig bedekte metalen stent (LAMS) door het maag-darmkanaal in de galblaas is naar voren gekomen als een nieuw en levensvatbaar alternatief voor drainage. Dit wordt uitgevoerd met een echo-endoscoop. Onder echogeleiding wordt het implantaat door de twaalfvingerige darm of het maagantrum geprikt om de galblaas binnen te gaan. De twee verankeringsflenzen van de stent worden in de galblaas en het maag-darmkanaal geplaatst om een veilige verbinding tussen beide te creëren (afbeelding 1). Deze methode van inwendige drainage maakt een percutane drain overbodig, maar heeft ook nadelen. Drains veroorzaken vaak ongemak voor de patiënt, kunnen losraken en moeten dagelijks worden onderhouden. Een multicenter retrospectief onderzoek vergeleek endoscopische echogeleide galblaasdrainage (EUS-GBD) met LAMS met een PC bij 90 patiënten met ofwel calculueuze cholecystitis (n = 61) ofwel acalculeuze cholecystitis (n = 29)17. De gegevens toonden een vergelijkbaar zeer hoog technisch en klinisch succes met vergelijkbare lage adverse events tussen 11 en 14%. Deze studie verschafte geen vermogen voor de specifieke complicaties, maar er waren twee episodes van bloedingen in de EUS-GBD groep en geen in de PC groep. Anderzijds was er één gallek in de EUS-GBD-groep en drie in de PC-groep. Wat significant was, is het lage aantal herinterventies per patiënt in de EUS-GBD-groep van 0,2 vergeleken met 2,5 interventies per patiënt in de PC-groep. Er was geen stentmigratie in de EUS-GBD-groep17. Op basis van een recent systematisch onderzoek van 189 gevallen is het totale migratiepercentage van stents bij gebruik in de galblaas laag (1,1%)18. De EUS-GBD groep had lagere pijnscores, kortere ziekenhuisopnames en minder herhaalde interventies17, waardoor deze interventie een aantrekkelijk alternatief is voor behandeling. De artikelen hadden dezelfde beperkingen als elke studie waarin nieuwe technieken worden geëvalueerd. Dit is een retrospectieve studie die alleen door deskundigen is uitgevoerd, en het totale aantal gevallen waarin de EUS-GBD-benadering is gebruikt, is laag (45) en als alleen de acalculeuze cholecystectomie in aanmerking wordt genomen, daalt dat aantal tot 18. Dit is echter een van de grootste beschikbare studies waarin EUS-GBD met PC wordt vergeleken. Een soortgelijke retrospectieve studie, uitgevoerd in één centrum zonder vergelijkingsgroep, toonde soortgelijke resultaten en bijwerkingen. Deze studie had 75 patiënten, van wie 18 acalculeuze cholecystitis hadden19. Net als bij de andere studie is er geen subset-analyse van de groep met acalculeuze cholecystitis en worden conclusies dus geëxtrapoleerd naar deze specifieke subset, waardoor de bewijskracht sterk wordt beperkt.

Het zou nuttig zijn om een prospectieve studie uit te voeren waarin de EUS-GB-benadering rechtstreeks wordt vergeleken met PC bij patiënten die specifiek worden beschouwd als slechte kandidaten voor chirurgie in de acute cholecystitis-setting en waarin specifiek een subset-analyse wordt uitgevoerd op acalculeuze cholecystitis. Het is belangrijk op te merken dat EUS-GBD moet worden voorbehouden aan patiënten van wie niet wordt verwacht dat zij ooit een operatie zullen ondergaan. Het afstemmen van de galblaas op de twaalfvingerige darm verhoogt de moeilijkheidsgraad en het risico van chirurgische verwijdering van de galblaas, omdat dit kan leiden tot twaalfvingerige of maagperforatie, aangezien er een luminaal defect van 15 mm is ontstaan door de LAMS. Daarom wordt chirurgie in deze situatie vermeden. Hoewel ze technisch verwijderbaar zijn, zijn deze metalen stents bedoeld om in deze situatie permanent op hun plaats te blijven. Ter vergelijking: een percutaan buisje kan als overbrugging dienen en voegt geen risico toe aan een chirurgische cholecystectomie, de meest definitieve behandeling.