Discussie
De diagnose was de systemische LCH bij een volwassen patiënt. LCH vertegenwoordigt een spectrum van ziekten die worden gekenmerkt door klonale proliferaties van Langerhanscellen.1 De huidige klinische classificatie van LCH is gebaseerd op de mate van betrokkenheid van de ziekte, variërend van één systeem tot progressieve multisysteem LCH.2 LCH wordt het meest gediagnosticeerd bij pediatrische patiënten van 1-3 jaar.3 Een grote case-serie meldde 66%-90% van de patiënten die zich voor de leeftijd van 18 jaar presenteerden.4, 5, 6 LCH heeft een geschatte jaarlijkse incidentie van 5 gevallen per 1 miljoen kinderen en 1-2 gevallen per 1 miljoen volwassenen. Bij kinderen komt LCH vaker voor bij jongens, met een geschatte verhouding van 2:1; bij volwassenen is er een licht vrouwelijk overwicht.5
Wanneer LCH systemisch betrokken is, heeft het de neiging om het skelet, de huid, de lymforeticula, de longen en de hypofyse aan te tasten. Betrokkenheid van voortplantingsorganen, het centrale zenuwstelsel, het maagdarmkanaal is ook beschreven.1 LCH met gastro-intestinale manifestaties is uiterst zeldzaam, met slechts 4 gerapporteerde gevallen in de huidige literatuur. Eén verslag beschrijft een 49-jarige Japanse vrouw met sessiele protuberansen op haar maagwand bij endoscopie en biopsie die karakteristieke kenmerken van LCH onthulden.7 Drie andere patiënten zijn beschreven als patiënten met gastro-intestinale betrokkenheid, en elk van hen werd succesvol behandeld met chirurgische resectie.5
De pathogenese van LCH moet nog worden opgehelderd; er is echter gewezen op immuundisregulatie.8 De detectie van klonale populaties van histiocyten in verschillende vormen van LCH suggereert een neoplastische etiologie als gevolg van mutaties van beenmergprecursorcellen.9 Een meerderheid (57%) van de LCH-specimens bleek de BRAF V600E-mutatie te bevatten, wat een neoplastische oorsprong verder ondersteunt en de mogelijkheid opwerpt om BRAF-remmers te gebruiken voor toekomstige LCH-therapie.10 De huidlaesie van onze patiënt was echter negatief voor de BRAF V600 mutaties V600E, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G, en V600M.
De pathologie van LCH kan net zo variabel zijn als de klinische presentatie. Klassiek bestaat LCH uit een proliferatie van Langerhanscellen in de papillaire dermis met reniforme (niervormige) kernen. Vaak kunnen Langerhanscellen infiltreren in de epidermis met interfaceveranderingen. Langerhanscellen in de lederhuid zijn gewoonlijk vermengd met mestcellen, neutrofielen, lymfocyten, plasmacellen en eosinofielen. LCH laesies waren positief voor CD1a, Langerin (CD207), en S100 op immunokleuring, en misten klassieke macrofaag/monocyt merkers, zoals CD68 of HAM6. Elektronenmicroscopie toonde Birbeck granules, raketvormige cytoplasmatische structuren gevonden in Langerhans cellen (Fig 3). Elektronenmicroscopie wordt tegenwoordig zelden uitgevoerd, gezien het gemak van testen via CD1a en Langerine immunokleuring.11
De differentiële diagnose voor ulcera inguinalis en interglutealis omvat ontstekingsziekten zoals pyoderma gangrenosum, cutane ziekte van Crohn, ziekte van Behcet, en vasculitis; infectieuze etiologieën zoals bacterieel (Streptococcus, Treponema, Haemophilus, Klebsiella), viraal (herpes simplex virus), schimmel, en parasitair; neoplastische aandoeningen waaronder basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom, metastasen, en extramammaire ziekte van Paget; reacties op geneesmiddelen zoals hydroxyureum, methotrexaat, interferon, en anticoagulantia; en exogene oorzaken zoals traumatische of factitiële etiologie.
Alle patiënten bij wie LCH wordt gediagnosticeerd, wordt een hematologische, pulmonale, hepatosplenische, renale en skeletale systeemevaluatie aanbevolen om de mate van ziektebetrokkenheid te bepalen. Evaluatie van het centrale zenuwstelsel en het beenmerg kan aangewezen zijn. De behandeling van LCH is afhankelijk van het aantal en de ernst van de betrokken orgaansystemen. Voor huidaandoeningen zijn topische corticosteroïden, topische antimicrobiële middelen, fototherapie en topische stikstofmosterd gemeld in kleine series van gevallen. Uitgebreidere cutane ziekte is behandeld met thalidomide met gerapporteerde werkzaamheid. Uitgebreidere ziekte waarbij meerdere orgaansystemen betrokken zijn, vereist systemische therapie. Behandelingen omvatten vinblastine, etoposide, multidrug chemotherapie, etanercept, cyclosporine, imatinib, bestraling, prednison, en cyclofosfamide alleen of in combinatie. Bij ernstige ziekte kan hematopoëtische stamcel-, lever-, of longtransplantatie nodig zijn.1
Wij melden een ongebruikelijk geval van LCH bij een mannelijke volwassene met gastro-intestinale betrokkenheid. In de follow-up werd de patiënt gestart met systemische therapie met hydroxyurea en geleidelijk verhoogd van 500 mg per dag tot 1500 mg per dag. Hij meldt dat de laesie op zijn harde gehemelte is verbeterd met minder gevoeligheid bij het eten. De cutane laesies zijn stabiel gebleven, met minimale verbetering door intralesionale steroïde injecties.
Geef een antwoord