PMC

Discussie

De submandibulaire driehoeksmassa’s zijn veel voorkomende presentatieklachten in de volwassen poliklinieken van de Otolaryngologie, Hoofd- en Halschirurgie Klinieken. Veel verschillende ziekten moeten worden overwogen wanneer een patiënt zich presenteert met een zwelling in het submandibulaire gebied. Lymfadenopathie van verschillende oorsprong, sialadenitis, en neoplastische vergrotingen zijn de belangrijkste punten voor de differentiële diagnose.

Submandibulaire driehoeks massa’s kunnen het gevolg zijn van infecties en granulomateuze ziekten. Infecties van de mondholte en het ademhalingssysteem van de bovenste luchtwegen zijn de meest voorkomende oorzaken voor submandibulaire nodale vergrotingen. Hoewel tuberculose, sarcoïdose en andere granulomateuze ziekten minder frequent zijn, kunnen zij ook submandibulaire nodale vergrotingen veroorzaken. In deze studie was het percentage van nodale vergrotingen 15,1% (n=10) in alle submandibulaire massa. Niet-granulomateuze lymfadenopathie werd gedetecteerd bij 4 proefpersonen en granulomateuze lymfadenopathie werd gedetecteerd bij 6 proefpersonen.

Submandibulaire speekselklier is een van de belangrijkste structuren in de submandibulaire driehoek. Ook submandibulaire speekselklier pathologieën zijn zeer veel voorkomende redenen van submandibulaire massa’s. Submandibulaire klier pathologieën kunnen worden onderverdeeld in twee groepen: neoplastische en niet-neoplastische aandoeningen. De meest voorkomende niet-neoplastische submandibulaire klieraandoeningen zijn sialadenitis en sialolithiasis (9). De meest voorkomende neoplastische aandoeningen onder de submandibulaire klierpathologieën zijn pleomorf adenoom, mucoepidermoid carcinoom en adenoid cystisch carcinoom (7,10). Het percentage submandibulaire pathologieën onder de submandibulaire massa’s bedroeg in deze studie 72,1 %. Het percentage submandibulaire sialadenitis en sialolithiasis was respectievelijk 27,2% en 18,2%. De submandibulaire kliertumoren vertegenwoordigden 25,7% van alle submandibulaire massa’s in deze studie. Tumoren van de submandibulaire klier zijn zeldzaam en dit feit wordt weerspiegeld in de relatieve afwezigheid van rapporten van grote series van patiënten in de literatuur (7). De prevalentie van maligniteit in een submandibulaire kliertumor is variabel in de literatuur. In de huidige studie, twee van submandibulaire klier tumoren waren kwaadaardig. Andere tumoren waren goedaardig en alle van de goedaardige tumoren waren pleomorfe adenomen. In sommige series de prevalentie van kwaadaardige tumor varieert van 40% tot 60%. Dit percentage is minder in de westerse bevolking (4,7). Er werd gemeld dat de prevalentie van kwaadaardige tumor van submandibulaire neoplasmen %20 was in een studie die werd uitgevoerd in de Turkse bevolking (14). Wij vonden dat de prevalentie van kwaadaardige tumoren ook laag was. Verdere studies zijn nodig die grote series van submandibulaire massa’s en submandibulaire kliertumoren omvatten.

Ultrasonografie is een veelgebruikt onderzoeksinstrument dat wordt gebruikt bij de evaluatie van submandibulaire massa’s. Een massa in het submandibulaire gebied kan kwaadaardig zijn, en de radiologische studies moeten de cervicale lymfeklieren omvatten. Lymfadenopathieën kunnen worden veroorzaakt door een ontsteking, maar kunnen ook het gevolg zijn van een lymfoom of een gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van hoofd en hals. Indien een maligniteit wordt vermoed, moet verdere radiologische evaluatie zoals Computerized Tomography (CT) en Magnetic Resonance Imaging (MRI) worden uitgevoerd. Ook het niveau van pathologische lymfeklieren kan met deze radiologische instrumenten worden geëvalueerd. In deze studie werd bij alle patiënten echografie verricht. CT en MR werden slechts verricht bij 7 patiënten (11 %) die een hoge verdenking op maligniteit hebben.

Niet-neoplastische laesies kunnen zowel klinisch als pathologisch lijken op neoplastische laesies. Daarom is het zeer belangrijk om deze niet-neoplastische laesies te onderscheiden van de neoplastische. De definitieve diagnose kan worden gesteld door histopathologische evaluatie van chirurgisch materiaal (8). FNAB bij de evaluatie van submandibulaire massa heeft een belangrijke rol in de preoperatieve diagnose en de behandeling van patiënten (3). Maar de voorspellende waarde van FNAB is laag (6). Chirurgische en/of medische behandelingsmethoden mogen niet alleen worden gebaseerd op de FNAB resultaten. FNAB leverde 78% correcte diagnoses die werden bevestigd met excisiebiopsie in de huidige studie, vergelijkbaar met de eerdere studies (4,5, 12).

In de huidige studie was het percentage kwaadaardige tumoren 9% en goedaardige tumoren waren 30,3%. Het percentage kwaadaardige tumoren is lager dan in de literatuur (2,4,7,10,13). De gemiddelde leeftijd van patiënten met kwaadaardige tumor was 44,9±18,9 jaar, terwijl de gemiddelde leeftijd 32,4±18,2 jaar was bij patiënten met goedaardige tumoren. Daarom moeten patiënten die zich presenteren met een submandibulaire massa en ouder zijn dan 40 jaar zorgvuldig worden onderzocht en worden onderzocht op het risico van maligniteit. Het submandibulaire gebied is ook een van de plaatsen voor metastatische tumoren die vooral afkomstig zijn uit het hoofd-halsgebied en ook van andere plaatsen. Daarom is een gedetailleerd en zorgvuldig hoofd-hals onderzoek noodzakelijk indien een submandibulaire massa bestaat (7). In deze studie was het percentage metastatische tumoren 4,5%.

Als er een massa bestaat in de submandibulaire driehoek, moet eerst een zorgvuldig vragenstellend, lichamelijk en endoscopisch onderzoek worden uitgevoerd. Voor radiologische evaluatie moet in de eerste stap de voorkeur worden gegeven aan echografie. Indien het vermoeden van een infectie hoog is, moet worden begonnen met een antibiotherapie en ontstekingsremmende therapie terwijl de submandibulaire massa wordt verwijderd. Als de medische therapie geen klinische en radiologische verbetering geeft, moet histopathologisch onderzoek worden gedaan voor het risico van maligniteit. Voor submandibulaire massa’s wordt FNAB uitgevoerd in de eerste stap van histopathologische evaluatie. Indien de herhaalde FNAB’s falen, wordt een excisiebiopsie uitgevoerd. De gezichtsvaten en drie belangrijke zenuwen – de hypoglossale en de linguale zenuwen aan de mediale zijde en de marginale mandibulaire tak van de nervus facialis aan de oppervlakkige zijde – zijn nauw verbonden met de submandibulaire klier. Letsel van deze structuren kan leiden tot morbiditeit (8). Dit moet in gedachten worden gehouden en patiënten moeten worden geïnformeerd, bij de beslissing van excisiebiopsie en chirurgische therapie.