PMC

Discussie

Het voorkomen van perioperatieve complicaties bij bijnierchirurgie varieert van 1,7% tot 30,7% in de medische literatuur. Complicatiecijfers uit onze observaties plaatsen onze kliniek in de middenklasse van chirurgische centra.

Wij vonden geen verband tussen het geslacht van de patiënt en het complicatiecijfer, noch in ons materiaal, noch in gerecenseerde artikelen.

Vele auteurs melden dat chirurgische en centrumcasusvolumes voorspellers zijn van postoperatieve complicaties, maar anderen melden geen dergelijke correlatie . In ons materiaal bleek het chirurgisch casusvolume een belangrijke risicofactor te zijn voor medische complicaties.

De invloed van deelname van chirurgische stagiairs op de perioperatieve uitkomsten is interessant. Adrenalectomieën uitgevoerd met coassistenten of fellows duren iets langer (ongeveer 16 min), ongeacht de operatieve benadering. Het is mogelijk dat academische ziekenhuizen een groter risico op complicaties hebben. Andere studies vinden geen correlatie tussen de deelname van coassistenten en de perioperatieve morbiditeit. Eén studie vond zelfs dat de deelname van stagiairs de kans op complicaties verminderde, maar slaagde er niet in te verklaren waarom. In onze observatie zijn de complicatiecijfers van coassistenten ten minste vergelijkbaar met die van senior operatoren.

Bilaterale bijnieramputatie is geassocieerd met een hoger complicatiecijfer (23% vs. 15%; zelfs 26% volgens Wong) . In onze studie kwamen medische en algemene complicaties vaker voor na bilaterale adrenalectomie. Er waren geen chirurgische problemen na bilaterale procedures, maar wij hadden er slechts 6 in ons materiaal.

In de meeste onderzochte publicaties werd de kant van de operatie geen risicofactor gevonden voor het risico op complicaties . Echter, als gevolg van asymmetrie van de buik, links en rechts adrenalectomie kan worden geassocieerd met verschillende soorten risico. Zowel vasculaire als parenchymale structuren moeten in aanmerking worden genomen.

De linker bijnierader is 2-4 cm lang, passeert achter de pancreas, verenigt zich met de linker inferieure phrenicale ader en draineert in de linker nierader. De rechter bijnierader is korter (1-5 mm) en mondt rechtstreeks uit in de vena cava inferior (IVC). Zowel de lengte van de rechter ader als de nabijheid van het IVC vormen een groot risico op iatrogeen letsel en bloedingen. Daarom moet de ader vroegtijdig worden afgebonden en gesplitst. Verlies van controle over de ader kan ernstige bloedingen veroorzaken en onmiddellijke IVC reparatie vereisen. Een dergelijk voorval overkwam onze patiënte nr. 11 – zie tabel II.

Tijdens transperitoneale linker bijnierectomie is intraoperatief letsel van de milt, de miltvaten en het colon mogelijk. De linker bijnier bevindt zich ook in de nabijheid van de pancreasstaart, zodat onzorgvuldige dissectie in dit gebied letsel aan de pancreas kan veroorzaken, leidend tot fistels en/of pseudocysten. De prevalentie van pancreasfistels is 2,3% volgens Alesina. Wij troffen één iatrogene perforatie van de dikke darm aan, één hemorragisch infarct van de milt, één perforatie van het middenrif en één hemoperitoneum veroorzaakt door gescheurd kapsel van de milt – zie patiënten nrs. 2, 4, 6 en 8 .

Weinig studies vergelijken de resultaten van bijnieramputatie tussen goedaardige en kwaadaardige of afscheidende en niet-afscheidende tumoren. Kiernan concludeerde dat het type pathologie noch het complicatiepercentage noch de noodzaak van transfusies beïnvloedt. Porpiglia vond geen verschillen in perioperatieve variabelen tussen afscheidende versus niet-afscheidende en kwaadaardige versus goedaardige tumoren .

Pheochromocytoom kan ongunstige operatieve uitkomsten hebben, ongeacht de operatieve benadering. Dergelijke tumoren kunnen groter zijn dan gemiddeld, meer gevasculariseerd en brozer. Er is altijd een risico van zowel hypotensieve en/of hypertensieve crisis, ondanks preoperatieve voorbereiding met adrenolytica. De gevaarlijkste nawerkingen van hypertensieve crisis zijn hart- en ademhalingsstilstand en herseninfarct. Vroegtijdige controle van de bijnierader en minimale manipulatie van de tumor zijn essentieel voor een ongestoorde procedure.

De ziekte van Cushing/syndroom bemoeilijkt de bijnierectomie en verhoogt het risico op metabole complicaties en respiratoire insufficiëntie. Door de ontstekingsremmende en immuunsuppressieve effecten van cortisol neemt het risico van postoperatieve infecties toe. Remming van collageensynthese en verhoogde bloedstolling maken deze patiënten vatbaar voor slechte wondgenezing, diepe veneuze trombose, en longembolie.

Adrenocorticaal carcinoom is vrij zeldzaam, maar heeft waarschijnlijk ook ongunstige therapeutische resultaten. Metastasen naar de bijnieren komen veel vaker voor en zijn voornamelijk van mammaire, pulmonaire, cutane of renale oorsprong . Volgens Hauch et al., kwaadaardige tumoren hebben aanzienlijk meer nadelige resultaten (23,1% vs 13,2%) .

Adrenalectomie kan gebruik maken van verschillende chirurgische benaderingen. Anterieure laparotomie, open retroperitoneale techniek posterior, anterior of laterale laparoscopie en laterale en posterior retroperitoneoscopische methoden kunnen worden onderscheiden.

Anterieure laparotomie biedt een goede belichting en een breed operatieveld. Het heeft daarom de voorkeur in gevallen van grote en/of kwaadaardige tumoren. Myśliwiec beveelt klassieke adrenalectomie aan bij tumoren groter dan 10 cm of infiltrerende omgeving. Cooper beschrijft een langere overleving van patiënten met ACC na een open procedure dan in de endoscopische groep.

Ondanks zijn nut, is de open benadering de meest invasieve en vereist de grootste incisie. Dit kan niet gewenst zijn bij patiënten met genezingsproblemen, zoals oudere of zwaarlijvige patiënten of patiënten die lijden aan het syndroom van Cushing. Open adrenalectomie of conversie is geassocieerd met significant grotere perioperatieve morbiditeit, ongeacht de bijnierpathologie .

Zeer weinig studies vergelijken posterieure retroperitoneale open adrenalectomie met andere benaderingen. Wong meldt frequent voorkomen van neuromusculaire klachten en chronische rugpijn na dergelijke procedures, waarschijnlijk als gevolg van zenuwbeschadiging .

Laparoscopische adrenalectomie wordt aanbevolen voor kleine goedaardige bijniermassa’s (< 6 cm in diameter en < 100 g in gewicht) en chirurgische behandeling van bijnierstofwisselingsstoornissen. Laparoscopische ingrepen zijn minder ingrijpend dan open ingrepen, zodat ook ouderen, zwaarlijvigen en mensen met aandoeningen van de bloedsomloop voor behandeling in aanmerking komen. Laparoscopische procedures worden geassocieerd met een lagere postoperatieve morbiditeit (8% vs. 13-20%).

Laparoscopie is gecontra-indiceerd voor tumoren groter dan 6 cm, bij verdenking op maligniteit en in geval van uitgebreide adhesies van eerdere operaties. Laparoscopische resectie van maligne massa’s verhoogt het risico van intraoperatieve tumorlekkage en onvolledige klaring. De plaats van laparoscopische excisie van bijnier maligniteiten is controversieel en discutabel .

Vergeleken met de retroperitoneoscopische techniek, biedt laparoscopie een groter operatief veld en werkruimte. Chirurgen zijn in het algemeen meer vertrouwd met de anatomie en de procedures betreffende de peritoneale holte dan met de retroperitoneale ruimte en dus is laparoscopische adrenalectomie voor hen gemakkelijker te leren. Laparoscopie wordt aanbevolen in geval van een gelijktijdige abdominale operatie, ectopisch gelokaliseerde bijnieren en na nefrectomie aan de ipsilaterale zijde. Alesina wees erop dat letsels aan de milt en intra-abdominale abcessen alleen voorkwamen na laparoscopische ingrepen, terwijl ontspanning en/of hypoesthesie van de buikwand alleen werd waargenomen na retroperitoneoscopische.

Minimaal invasieve retroperitoneale bijnierectomie wordt de laatste tijd de gouden standaard voor de chirurgische behandeling van kleine (≤ 6 cm) en goedaardige bijniertumoren, alsook van geïsoleerde kleine solitaire metastasen. Het biedt de meest directe toegang tot de bijnier; er is dus geen risico op letsel aan intraperitoneale organen. Geen darmmanipulatie betekent geen postoperatieve paralytische ileus. De retroperitoneale benadering vereist geen dissectie van verklevingen, waardoor deze geschikt is voor patiënten met eerdere laparotomie. Bilaterale bijnierectomie, zelfs gelijktijdig, is mogelijk zonder herpositionering van de patiënt. De insufflatie van de retroperitoneale ruimte heeft een geringer effect op de hemodynamische en respiratoire parameters dan laparoscopie. Hoge insufflatiedruk (tot 28 mm Hg) geeft betere hemostase door compressie van kleine vaten.

Retroperitoneoscopische adrenalectomie biedt beperkte operatieruimte, moeilijkere dissectie en een omgekeerd anatomisch perspectief. Daarom is het niet geschikt voor grotere tumoren (> 7-8 cm), patiënten met een korte afstand tussen de ribben en de crista iliaca en/of een hoge BMI, zoals patiënten die lijden aan het syndroom van Cushing. De operatie is ook gecontra-indiceerd indien een gelijktijdige intra-abdominale ingreep noodzakelijk is. In geval van grote bloedingen is onmiddellijke conversie onmogelijk door de positie van de patiënt. Hoge insufflatiedruk veroorzaakt ejectie van catecholamines, verhoogt de end-tidale CO2 druk, het risico op hemodynamische instabiliteit, diepe veneuze trombose en gasembolie. Subcostale (Th12) zenuwbeschadiging kan optreden bij 9% van de patiënten.

In conclusie, bijnieren zijn omgeven door belangrijke anatomische structuren (zoals de dikke darm, pancreas, milt en diafragma) die kunnen worden verwond tijdens onzorgvuldige dissectie. Dat kan op zijn beurt ernstige postoperatieve complicaties veroorzaken, waardoor heropname van de patiënt en heroperatie nodig zijn.

Complicaties na laparoscopische bijnalectomie kunnen het gevolg zijn van het gebruik van monopolaire coagulatie, alsook van de positie van de patiënt op de operatietafel. Videoscopische extraperitoneale procedures vereisen een hogere insufflatiedruk om de werkruimte te creëren dan laparoscopie; deze extra druk kan subcutaan emfyseem veroorzaken.

Complicatiepercentages zijn afhankelijk van het type chirurgische benadering, de reikwijdte van de operatie en het casusvolume van de chirurg. Laparotomie is een belangrijke risicofactor voor medische en algemene problemen. In onze observaties deden alle niet-chirurgische complicaties zich voor na open procedures.

De tweede significante risicofactor is de reikwijdte van de chirurgische ingreep. Operaties die uitgebreider zijn dan alleen bijnierectomie worden geassocieerd met een veel hoger risico op postoperatieve medische complicaties.

Individuele ervaring van de uitvoerende chirurg bleek een risicofactor te zijn voor niet-chirurgische complicaties. Procedures uitgevoerd door chirurgen met een groter volume werden geassocieerd met een kleiner risico op complicaties.

Het geslacht van de patiënt, het type pathologie dat door de verwijzende arts werd gediagnosticeerd, de bilaterale procedure en de operatiezijde zijn geen statistisch significante risicofactoren voor complicaties.

Verschillende soorten complicaties worden geassocieerd met rechter en linker bijnierectomie. Risico op bloedingen overheerst rechts, terwijl letsel van omliggende structuren vooral links optreedt.