US Pharm. 2012;37(7):HS-9-HS-12.

Pleuritis, ook wel pleuritis genoemd, is een ontsteking van het pariëtale borstvlies in de longen. Klinisch herkend als pijn die scherp, gelokaliseerd en verergerd is bij diepe inademing of hoesten, heeft pleuritis een uiteenlopende reeks van mogelijke oorzaken.1 In dit artikel worden de fysiologie en de algemene symptomen van pleuritis en pleuritische pijn op de borst besproken, evenals de oorzaken en behandelingsmogelijkheden.

Anatomie en fysiologie

Om pleuritis en de daarmee gepaard gaande pleuritische pijn te begrijpen, moet men de anatomie en de fysiologie van de longen en de zenuwuiteinden begrijpen.De longen, de borstkaswand en de ribbenkast zijn bekleed met twee ononderbroken lagen epitheel, het pariëtale borstvlies en het viscerale borstvlies (FIGUUR 1). Het pariëtale (buitenste) borstvlies is de epitheliale bekleding van de borstkaswand, de ribbenkast en het mediastinum; het viscerale (binnenste) borstvlies bedekt de totale oppervlakte van de longen.1,2 Het pariëtale borstvlies is door de nervus phrenicus van somatische pijnreceptoren voorzien; de pijnsignalen worden snel doorgegeven, waardoor de pijn scherp en gelokaliseerd is. Het viscerale borstvlies daarentegen heeft een autonome zenuwvoorziening die zich vanuit de inwendige organen ontwikkelt; eventuele pijnsensaties worden traag doorgegeven en worden gekenmerkt als dof, pijnlijk en licht gelokaliseerd.2

Tussen het pariëtale en het viscerale borstvlies bevindt zich de pleurale ruimte, die een sereuze vloeistof bevat. Pleurale vloeistof wordt geproduceerd door pleurale vaten via negatieve druk die ontstaat bij inademing. Het vocht verlaat het borstvlies via het pariëtale lymfestelsel en wordt continu geabsorbeerd door de viscerale pleura. Pleurale vloeistof zorgt voor smering tussen de borstwand en de longen, waardoor de longen soepel kunnen glijden tijdens inademing en uitademing.2 Als de gladde oppervlakken van het borstvlies ontstoken raken of als de pleurale ruimte groter of kleiner wordt, ontstaat een pleurale wrijving – een piepend of knarsend geluid dat ontstaat als de pleurale voeringen tegen elkaar wrijven. Dit klassieke kenmerk van pleuritis, dat door auscultatie van de longen wordt waargenomen, kan de arts helpen de oorzaak van de pijn op de borst vast te stellen.3

Bij een normale inademing van de longen ontstaat een negatieve druk in de pleurale ruimte doordat de borstholte uitzet. Wanneer overtollig vocht zich ophoopt in de borstvliesruimte, vermindert de negatieve druk, waardoor het vermogen van de longen om volledig uit te zetten tijdens de inademing, verandert. Onbehandeld leidt dit tot een inadequate uitwisseling van zuurstof en kooldioxide.2,4

Drie mechanismen zouden pleurale effusie (de ophoping van overtollig vocht in de borstvliesruimte) veroorzaken.2,4 Bij het eerste mechanisme overtreft de verhoogde productie van vocht door pariëtale cellen in de borstvliesruimte het vermogen van het lymfestelsel om het vocht af te voeren. Volgens een ander mechanisme hoopt zich pleuravocht op wanneer een verhoogde afvoer van vocht naar de pleurale ruimte optreedt als gevolg van terugvloeiing uit de longen of de lever. Dit kan worden waargenomen bij patiënten met congestief hartfalen, waarbij het hart niet in staat is de hartproductie op peil te houden, wat leidt tot congestie van de longen. Deze stuwing in de pulmonale circulatie kan ertoe leiden dat vocht uit de alveoli in de pleurale ruimte lekt. Bij het derde mechanisme kan een verminderde afvoer van vocht uit de borstvliesruimte ten gevolge van een obstructie verhinderen dat het vocht weer in de bloedbaan wordt opgenomen.2,4 Een dergelijke obstructie kan het gevolg zijn van het binnendringen van een tumor in het borstvlies.

Symptomen

Afhankelijk van de onderliggende oorzaak van pleuritis, kunnen patiënten zich met een grote verscheidenheid aan symptomen presenteren. Zoals hierboven beschreven, is een gemeenschappelijk kenmerk bij patiënten met pleuritis een pleurale wrijving, waarbij het pariëtale en het viscerale borstvlies tegen elkaar wrijven en wrijving veroorzaken. Deze wrijving, die het gevolg is van een pleurale ontsteking, kan acuut of chronisch zijn. De pijn is scherp en gelokaliseerd en wordt vaak versterkt door hoesten, niezen, diepe inademing of bewegingen van de borstkas.1,2 Bij lichamelijk onderzoek kunnen bijkomende bevindingen worden vastgesteld, zoals een verminderd ademgeluid, een piepende ademhaling, een productieve hoest met sputumproductie of een snelle, oppervlakkige ademhaling. Om de oorzaak van pleuritis nauwkeurig vast te stellen, moet de arts de anamnese van de symptomen van de patiënt combineren met een volledig lichamelijk onderzoek en de resultaten van diagnostische tests.1-3

Diagnose

Pleurisy kan wijzen op een breed spectrum van aandoeningen, variërend van mild tot levensbedreigend. De arts moet eerst diagnostische tests overwegen en uitvoeren om kritieke diagnoses zoals longembolie, myocardinfarct of pneumothorax uit te sluiten. Pneumothorax, longontsteking en pleurale effusie zijn gemakkelijk vast te stellen met röntgenfoto’s van de borstkas of CT-scan. Bevindingen en kenmerken die met een röntgenfoto van de borstkas kunnen worden geïdentificeerd zijn infiltraties (d.w.z. longontsteking), effusies (d.w.z. longembolie, maligniteit), en/of het ontbreken van identificeerbare longmarkeringen (d.w.z. pneumothorax).1

Een CT-scan kan veel bevindingen opleveren die vergelijkbaar zijn met die van een röntgenfoto van de borstkas, maar met een meer definitieve diagnose. Een ECG-onderzoek wordt aanbevolen als een patiënt tekenen en symptomen vertoont die wijzen op een myocardinfarct, longembolie of pericarditis. Laboratoriumanalyses zoals CBC, D-dimeer, arterieel bloedgas en kweken stellen de arts in staat verdere tests te bevelen voor vermoedelijke diagnoses. In veel gevallen kan de oorzaak van pleuritis worden gedifferentieerd aan de hand van het begin van de symptomen: acuut (minuten tot uren), subacuut (uren tot dagen), chronisch (dagen tot weken), of recidiverend. Het identificeren van het begin van de symptomen kan helpen bij het indifferentiëren van de diagnose.1

Oorzaken

Gemeenschappelijke oorzaken van pleuritis zijn trauma, postcardiaal letsel, infectie (d.w.z. viraal, bacterieel of parasitair), ademhalingsziekte, blootstelling aan bijtende stoffen (d.w.z. door medicijnen veroorzaakte blootstelling), auto-immuunziekte en maligniteit (TABEL 1). Hoewel virale infecties meestal een van de meest voorkomende oorzaken zijn, kan de oorzaak ook idiopathisch of aspecifiek zijn. Niet-specifieke pleuritis wordt aangetroffen bij 30% tot 40% van de patiënten bij wie een pleurale biopsie wordt verricht om de diagnose te stellen. Idiopathische pleuritis moet worden gebruikt als een diagnose van exclusie nadat andere oorzaken zijn uitgesloten door middel van uitgebreide diagnostische maatregelen.2,5

Een retrospectieve analyse van Branch en McNeil die betrekking had op volwassenen van 40 jaar of jonger trachtte een aanpak te bepalen om patiënten met idiopathische of virale pleuritis te onderscheiden van die met longembolie. Idiopathische of virale pleuritis kwam het vaakst voor, in 53% van de gevallen. De aanwezigheid van pleurale effusies verhoogde aanzienlijk de waarschijnlijkheid dat de pleuritis secundair was aan een longembolie. Van de 97 onderzochte gevallen hadden er 22 pleurale effusies; daarvan was longembolie de primaire oorzaak in 12 gevallen (55%).Longembolie is ernstig en het is absoluut noodzakelijk deze aandoening te onderscheiden van andere oorzaken, aangezien de klinische kenmerken van longembolie en andere oorzaken vrij gelijkaardig kunnen zijn.6

Er zijn talrijke casusbeschrijvingen van door geneesmiddelen veroorzaakte longaandoeningen, maar er is weinig aandacht besteed aan door geneesmiddelen veroorzaakte pleurale aandoeningen, waaronder pleurale effusie, pleuritis, en/of pleurale verdikking. Naarmate er meer geneesmiddelen op de markt komen, is het van het grootste belang inzicht te krijgen in de mechanismen waardoor de gemelde middelen tot pleurale aandoeningen hebben geleid (TABEL 2).7,8 Morelock en Sahn hebben een overzicht gemaakt van de literatuur van 1966 tot 1998 om geneesmiddelen te identificeren die in verband worden gebracht met pleurale aandoeningen en om de bevindingen en de reactie op therapie te onderzoeken. Het effect van een geneesmiddel werd als medeoorzaak aangemerkt wanneer blootstelling aan het geneesmiddel pleurale aandoeningen veroorzaakte, wanneer de pleurale respons verminderde na het staken van de behandeling met het geneesmiddel en wanneer de door het geneesmiddel veroorzaakte pleurale aandoening terugkeerde na nieuwe blootstelling aan het geneesmiddel.8 Hoewel veel mechanismen voor de meeste pleurale aandoeningen door geneesmiddelen hypothetisch blijven, zijn er vijf mechanismen geïdentificeerd waarbij pleurale aandoeningen door geneesmiddelen kunnen optreden: overgevoeligheid of allergische reactie; direct toxisch effect; verhoogde productie van zuurstofvrije radicalen; onderdrukking van antioxidantverdediging; en chemisch geïnduceerde ontsteking.7,9

Behandelingsmodaliteiten

Het beheer en de behandeling van pleuritis omvatten een grondige beoordeling van de patiënt, bestrijding van pleuritische pijn op de borst, en behandeling van de onderliggende aandoening (TABEL 3).De behandeling wordt bepaald na een grondige evaluatie van de patiënt, waarbij vragen worden gesteld over de medische voorgeschiedenis, de sociale voorgeschiedenis, de familieanamnese en de huidige medicatie, alsmede vragen die specifiek betrekking hebben op de pleuritische pijn die de patiënt ervaart.Te bespreken factoren zijn onder meer (maar niet uitsluitend) het begin en de duur van de pijn, het soort pijn en verlichtende factoren (geneesmiddelen of positionering).1,2

Voor pleuritis en daarmee gepaard gaande pleuritische pijn op de borst worden vaak niet-steroïdale ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAID’s) voorgeschreven als initiële therapie om de ontsteking van de pleurale ruimte te behandelen. NSAID’s zijn ideaal omdat zij geen vermindering van de ademhalingsdrang veroorzaken of de hoestreflex beïnvloeden. Indien NSAID’s niet effectief zijn, gecontra-indiceerd zijn of niet worden verdragen, kunnen opioïde analgetica met voorzichtigheid worden gebruikt.1,2 Hoewel wordt aangenomen dat er een klasse-effect optreedt wanneer NSAID’s worden gebruikt, zijn humane studies naar het gebruik van NSAID’s voor de behandeling van pleuritische pijn op de borst beperkt gebleven tot indomethacine.1 De aanbevolen dosering van indomethacine voor pleuritische pijn op de borst is 50 tot 100 mg oraal, tot driemaal daags met voedsel of melk.1,10

In 1984 evalueerde Klein het gebruik van indomethacine bij 17 patiënten met pleuritis. De patiënten evalueerden hun pijnstilling elke 24 uur en beoordeelden deze als uitstekend, goed, redelijk of slecht. Elf patiënten (65%) kregen een goede tot uitstekende verlichting van de pijn binnen 24 uur. Hoewel de patiënten konden kiezen voor andere pijnstillende behandelingen, koos geen van hen voor een alternatieve methode; vijf patiënten (29%) stopten echter met indomethacine nadat de pijn na 24 uur behandeling niet was verlicht.Er werd vastgesteld dat de pijn niet terugkeerde na stopzetting van de behandeling met indomethacine na 72 uur. Er werd geconcludeerd dat indomethacine een levensvatbare en aanbevolen optie is voor de behandeling van pleuritische pijn.10

Het gebruik van tricyclische antidepressiva of anticonvulsiva kan een beperkte rol spelen bij de behandeling van patiënten met neuropathische pijn en persisterende pleuritische pijnsyndromen.3 Psychologische factoren kunnen de opvattingen en de angst van patiënten voor pijn intensiveren. Er bestaat een sterke relatie tussen pijnintensiteit en interferentie met dagelijkse activiteiten, waardoor de algehele kwaliteit van leven afneemt.3,11 Maatregelen om deze psychologische factoren te minimaliseren kunnen even belangrijk zijn als medicatie bij het optimaliseren van de pijnbestrijding. Zodra de oorzaak van pleuritis is vastgesteld, moet met specifieke behandelingsmethoden worden begonnen.

De rest van dit hoofdstuk gaat in op de gespecialiseerde behandeling van de meest voorkomende oorzaken van pleuritis.

Pneumothorax: Pneumothorax, dat is de aanwezigheid van lucht in de pleurale ruimte, kan spontaan, na een trauma, na een operatie of iatrogeen optreden.3 Hoewel het specifieke mechanisme van pleuritische pijn op de borst ten gevolge van pneumothorax niet goed wordt begrepen, wordt gesuggereerd dat lucht in de pleurale ruimte eenosinofiele pleurale ontsteking kan veroorzaken. Hoewel er geen welomschreven behandeling met geneesmiddelen voor pneumothorax bestaat, lossen de meeste gevallen spontaan of met conventionele behandeling op. Patiënten die zich met een spanningspneumothorax presenteren, moeten onmiddellijk aandacht krijgen, omdat dit een levensbedreigende oorzaak van pleuritische pijn op de borst kan zijn. In gevallen van spontane pneumothorax zijn intrapleurale plaatselijke verdovingsmiddelen (bv. bupivacaïne) onderzocht, met beperkte resultaten.3,12

Pulmonale embolie: Pleuritische pijn op de borst wordt veroorzaakt door irritatie van het pariëtale borstvlies als gevolg van ontsteking van het onderliggende viscerale borstvlies dat door de embolus is aangetast. De pijn kan ontstaan na de eerste symptomen van longembolie.3 Er moet snel worden begonnen met identificatie en behandeling op basis van de huidige klinische richtlijnen.

Maligniteit: Pleurale maligniteiten kunnen hun oorsprong vinden in het borstvlies en de borstwand of kunnen zich presenteren als metastasen van kanker buiten het borstvlies (bijv. mesothelioom).3 Pijnbestrijding bij patiënten met pleurale maligniteiten is gericht op het verbeteren van de pijn, het verlichten van dyspneu en het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt. Wanneer de pijn van de patiënt niet met farmacologische middelen (NSAID’s, opioïde analgetica) kan worden bestreden, kan radiotherapie een alternatief zijn voor palliatieve verlichting van de pijn in de borstwand. Hoewel radiotherapie niet volledig volhoudt, is aangetoond dat het de pijn op de borst verlicht bij ongeveer 60% van de patiënten met mesothelioom.13

Pneumonie of pleura-infectie: Patiënten die zich presenteren met een longontsteking, hetzij in de gemeenschap of in het ziekenhuis, hebben vaak pleuritische pijn op de borst die gelokaliseerd is in het gebied van de infectie. Brandenburg en collega’s voerden een prospectieve cohortstudie uit waarbij de kenmerken van pneumokokkenpneumonie en de symptomen 30 dagen na de infectie werden geëvalueerd. Dertien procent van de patiënten had pleuritische pijn op de borst die gedurende 30 dagen aanhield.14 Pijn die met deze infecties wordt geassocieerd zou zich ontwikkelen als gevolg van pleurale ontsteking secundair aan betrokkenheid van het longparenchym met infectie.3 Behandeling zou zich moeten richten op het specifieke veroorzakende organisme, met passende antimicrobiële therapie.

Conclusie

Pleuritis is een aandoening waarbij pleuritische pijn op de borst zich kan ontwikkelen als asymptoom secundair aan een primaire oorzaak. NSAID’s (met name indomethacine) blijven, samen met opioïde analgetica, de basis van de behandeling van pleuritis; identificatie en behandeling van de primaire oorzaak zijn eveneens belangrijk. Pleuritis kan worden veroorzaakt door een aantal aandoeningen, waaronder longembolie, longontsteking en myocardinfarct; de aandoening kan ook door geneesmiddelen worden veroorzaakt. Het is absoluut noodzakelijk dat eerst levensbedreigende aandoeningen worden overwogen wanneer een patiënt zich presenteert met pleuritische pijn op de borst.

1. Kass SM, Williams PM, Reamy BV. Pleurisy. Am Fam Physician. 2007;75:1357-1364.
2. Robinson T. Identification, assessment and management of pleurisy. Nurs Stand. 2011;25:43-48.
3. Brims FJ, Davies HE, Lee YCG. Pijn op de borst: diagnose en behandeling. Med Clin North Am. 2010;94:217-232.
4. Light RW. Pleurale effusie. N Engl J Med. 2002;346:1971-1977.
5. Wrightson JM, Davies HE. Outcome of patients with nonspecific pleuritis at thoracoscopy. Curr Opin Pulm Med. 2011;17:242-246.
6. Branch WT Jr, McNeil BJ. Analysis of the differential diagnosis and assessment of pleuritic chest pain in young adults. Am J Med. 1983;75:671-679.
7. Huggins JT, Sahn SA. Drug-induced pleural disease. Clin Chest Med. 2004;25:141-153.
8. Morelock SY, Sahn SA. Drugs and the pleura. Chest. 1999;116:212-221.
9. Antony VB. Drug-induced pleural disease. Clin Chest Med. 1998;19:331-340.
10. Klein RC. Effecten van indomethacine op pleurale pijn. South Med J. 1984;77:1253-1254.
11. Wells N. Pain intensity and pain interference in hospitalized patients with cancer. Oncol Nurs Forum. 2000;27:985-991.
12. Engdahl O, Boe J, Sandstedt S. Intrapleural bupivacaine foranalgesia during chest drainage treatment for pneumothorax. Een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek. Acta Anaesthesiol Scand. 1993;37:149-153.
13. Waite K, Gilligan D. The role of radiotherapy in the treatment of malignant pleural mesothelioma. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2007;19:182-187.
14. Brandenburg JA, Marrie TJ, Coley CM, et al. Clinicalpresentation, processes and outcomes of care for patients withpneumococcal pneumonia. J Gen Intern Med. 2000;15:638-646.
15. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Executive summary:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: AmericanCollege of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012;141(suppl 2):7S-47S.
16. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on themanagement of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.